Pathogenese und Therapie der nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen: Von der Fettleber zur Zirrhose

Zusammenfassung
Die nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen (NAFLD) umfassen die Steatose, Steatohepatitis, Steatofibrose und Zirrhose und in manchen Fällen das hepatozelluläre Karzinom. NAFLD sind die häufigsten Lebererkrankungen in westlichen Ländern und die häufigste Ursache für Aminotransferasenerhöhungen unklarer Genese. Pathogenetisch bedeutsam ist die Menge an viszeroabdominalem Fett und die Insulinresistenz beim metabolischen Syndrom. Die Behandlung der NAFLD erfolgt mittels Gewichtsreduktion und optimaler Einstellung des Blutzuckers. Die Verbesserung der Insulinsensitivität durch Metformin oder Thiazolidindione ist ein viel versprechender, pathogenetisch begründeter Therapieansatz. Die bisherige Datenbasis ist allerdings zu schmal, um eine Empfehlung für ein bestimmtes Arzneimittel auszusprechen. Derzeit sollten Glitazone daher nur in klinischen Studien eingesetzt werden.

Schlüsselwörter: NAFLD, NASH, Lebererkrankung, Steatohepatitis, Insulinresistenz, metabolisches Syndrom

Summary
The pathogenesis and treatment of nonalcoholic fatty liver diseases – from fatty liver to cirrhosis
Nonalcoholic fatty liver diseases (NAFLD) encompasses a spectrum of hepatic changes ranging from steatosis, through steatohepatitis and steatofibrosis, to cirrhosis and in some cases hepatocellular carcinoma. NAFLD is the most common liver disease in industrialized countries and the most common cause of elevated aminotransferases of unknown cause. NAFLD is regarded as the hepatic component of the metabolic syndrome and its pathogenesis is closely related to visceral obesity and insulin resistance. The management of NAFLD includes weight loss and the treatment of diabetes mellitus. Enhancing insulin sensitivity with metformin or thiazolidinediones is a promising approach, however, the clinical data are still preliminary and at present these drugs should be reserved for therapeutic trials.

Key words: NAFLD, liver disease, steatohepatitis, insulin resistance, metabolic syndrome

Das Spektrum nichtalkoholischer Fettlebererkrankungen (NAFLD, „non alcoholic fatty liver disease“) reicht von der blanden Steatose über die Steatohepatitis (NASH), Steatofibrose bis zur Leberzirrhose. Zunehmend wird auch das hepatozelluläre Karzinom im Zusammenhang mit einer NAFLD beobachtet („Steatokarzinom“) (1).
Nichtalkoholische Leberverfettungen (NAFL) und die NASH sind die häufigsten Ursachen für Erhöhungen der Aminotransferasen unklarer Genese und der kryptogenen Leberzirrhose. Daher ist die Kenntnis dieser Leberschäden wichtig und die Einordnung nichtalkoholischer Leberverfettungen und ihrer Folgeerkrankungen als eigene nosologische Entität gerechtfertigt – auch um einem Patienten nicht allein aufgrund des histopathologischen Befundes fälschlicherweise Alkoholmissbrauch zu unterstellen (2).
Die Läsionen bei NASH ähneln oder gleichen weitgehend denen bei alkoholischer Hepatitis, ohne dass ein Alkoholkonsum von > 20 g/d vorliegt (Abbildung 1). Diese klare Definition der NASH wurde in den letzten Jahren „aufgeweicht“ und der Begriff NASH wird heute, insbesondere in der englischsprachigen Literatur, auf nahezu jede nichtalkoholische Leberverfettung mit entzündlicher Reaktion angewandt. Da nach neueren Erkenntnissen auch harmlos wirkende „entzündliche Begleitreaktionen“ im Hinblick auf die Langzeitprognose bedeutsam sein können, ist es wichtig in der Diagnostik der Leberverfettungen auch geringe entzündliche Veränderungen und Zellschädigungen wie beispielsweise ballonierte Hepatozyten oder apoptotische Zellen zu beachten (Abbildung 2).
Es erscheint sinnvoll von Fettleber- oder Steatohepatitis zu sprechen und diese Diagnose mit dem Zusatz alkoholisch oder nichtalkoholisch zu versehen. Die nichtalkoholischen Formen sollten, soweit möglich, ätiologisch unterteilt werden, zum Beispiel NASH bei metabolischem Syndrom oder medikamentöse Steatohepatitis (Kasten).
Die genannten Definitionen der Leberverfettung, der Fettleber und der Steatohepatitis basieren auf histopathologischen Befunden (Tabelle 1). Die Leberbiopsie ist der Goldstandard, um den klinischen Verdacht einer NAFLD zu bestätigen, und der sensitivste Test in der Graduierung der entzündlichen und in der Stadieneinteilung der fibrotischen Läsionen. Da der histopathologische Befund derzeit noch keine Grundlage für eine differenzierte Therapie liefert, ist gegenwärtig von einer generellen Durchführung der Leberbiopsie bei Verdacht auf NAFLD abzuraten.
Epidemiologie
Die NAFLD ist die häufigste Lebererkrankung in den westlichen Industrienationen. In Deutschland beträgt die Prävalenz bei 45- bis 55-jährigen Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2 circa 20 Prozent und bei 55- bis 75-Jährigen etwa 27 Prozent. 75 Prozent dieser adipösen Patienten haben eine Steatose der Leber. Etwa 50 bis 80 Prozent der Altersdiabetiker sind übergewichtig und bei etwa jedem zweiten Typ-2-Diabetiker ist die Leber verfettet; bei Typ-1-Diabetikern tritt die Steatose bei nur circa 5 Prozent der Patienten auf.
Die Inzidenz der NAFL liegt bei etwa 2 Prozent Neuerkrankungen/Jahr (3). Die Prävalenz der NAFL in der Bevölkerung wird auf 20 Prozent geschätzt, die der NASH auf 2 bis 3 Prozent. Etwa 5 bis 10 Prozent aller übergewichtigen Menschen und 20 Prozent derjenigen mit Adipositas permagna sollen eine NASH aufweisen. Etwa zwei Drittel aller Personen mit Aminotransferasenerhöhung unklarer Genese zeigen Zeichen der NAFLD. Während früher adipöse Frauen als besonders gefährdet galten, belegen neuere Untersuchungen, dass auch normalgewichtige Männer und übergewichtige Kinder NASH-Läsionen aufweisen können (4, 5).
Ätiologie
Die NAFLD ist die hepatische Komponente des metabolischen Syndroms. In westlichen Ländern ist das metabolische Syndrom, das in nahezu 90 Prozent der Fälle angetroffen wird, mit Abstand die häufigste Ursache der NAFLD (6). Das Risiko einer NAFLD und die Prävalenz fortgeschrittener NAFLD-Stadien (Fibrose, Zirrhose) nehmen mit der Anzahl der Komponenten des metabolischen Syndroms zu. Prävalenz und Schweregrad der NAFLD korrelieren insbesondere mit dem Ausmaß der viszeralen Adipositas. Die Menge des intraperitonealen Fettes lässt sich einfach und zuverlässig mittels Taillenumfang abschätzen. Zwischen dem Grad der Leberverfettung und dem Verhältnis aus Taillen- zu Hüftumfang („waist-to-hip ratio“) besteht ein signifikanter Zusammenhang.
Die Beziehungen zwischen Diabetes mellitus und der Leber sind komplex. Eine Leberzirrhose wird bei Diabetikern viermal so häufig angetroffen wie bei Nichdiabetikern. 25 bis 75 Prozent der Patienten mit NASH leiden an einem Diabetes mellitus Typ 2 oder an Vorstufen der Zuckerkrankheit; die Fettleberhepatitis kann der Entwicklung eines Diabetes mellitus vorangehen. Die meisten Typ 2 Diabetiker sind auch übergewichtig. Im Einzelfall ist es nicht möglich, die pathogenetische Wertigkeit jedes einzelnen Risikofaktors für sich abzuschätzen, die Kombination von Diabetes mellitus und Adipositas scheint aber mit einem größeren NASH-Risiko behaftet zu sein als jede Erkrankung für sich allein.
Im Kasten sind die Ursachen der NASH zusammengefasst. Neben metabolischen Veränderungen sind Medikamente als Auslöser steatohepatitischer Reaktionen zu erwägen. Allerdings ist der kausale Zusammenhang zwischen Steatohepatitis und zahlreichen hierfür angeschuldigten Medikamenten nicht gesichert. Gut dokumentiert hingegen sind die hepatischen Nebenwirkungen des jodhaltigen Antiarrhythmikums Amiodaron. Aufgrund der sehr langen Halbwertszeit sind Amiodaronspiegel im Serum noch Monate nach Beendigung der Therapie messbar, und seine Akkumulation in der Leber kann dazu führen, dass die steatohepatitischen Läsionen auch nach Absetzen der Therapie noch fortschreiten.
In den 1970-Jahren durchgeführte chirurgische Eingriffe zur Behandlung der Adipositas permagna, wie jejunoilealer Bypass, ausgedehnte Dünndarmresektionen mit Kurzdarmsyndrom oder Gastroplastik, haben in bis zu 25 Prozent der Fälle zu Fettleberhepatitiden, zum Teil mit akutem Leberversagen und tödlichem Ausgang, geführt.
In Einzelfällen wurde über das Vorkommen einer Fettleberhepatitis bei Morbus Weber-Christian, A-b-Lipoproteinämie, Lipodystrophie, Gliedmaßendystrophie und Dünndarmdivertikulose berichtet.
Hinter der histologischen Diagnose einer Steatohepatitis im Kindes- und Jugendalter kann sich gelegentlich ein Morbus Wilson verbergen.
Pathogenese
Eine Verfettung von Leberparenchymzellen tritt auf, wenn Synthese und/oder Zufuhr von Neutralfetten deren hepatischen Abbau oder Abtransport übersteigen. Die genaue Pathogenese der NASH ist nach wie vor ungeklärt. Sicher ist, dass zahlreiche Faktoren, wie unter anderem Insulinresistenz, Leberzellverfettung, Endotoxine, proinflammatorische Zytokine, oxidativer Stress, Alterationen der Mitochondrien sowie genetische Faktoren gemeinsam zur Ausbildung der verschiedenen Krankheitsbilder der NAFLD beitragen. Warum es in einem Fall nur zur einfachen Steatose, im anderen aber auch zu nekroinflammatorischen und fibrotischen Veränderungen kommt, ist nicht bekannt.
Die „two-hit“-Hypothese, wonach die Steatose mit Anhäufung freier Fettsäuren und Triglyzeriden in der Leber dem Organ einen ersten „Schlag“ versetzt, der es für weitere „Schläge“ empfänglicher macht, gilt weiterhin als interessante Modellvorstellung (7) (Grafik).
Die Insulinresistenz spielt eine zentrale Rolle in der Entstehung der Fettleber. Zunehmend weisen experimentelle Daten sowie die starke epidemiologische Assoziation zwischen NASH und metabolischem Syndrom auf eine zentrale pathogenetische Bedeutung der Insulinresistenz in der Entwicklung der Steatose und der NASH (8, 9, 10).
Beim Gesunden hemmt Insulin im Fettgewebe die hormonsensitive Lipoprotein-Lipase und dadurch den Abbau von Triglyzeriden und die Freisetzung freier Fettsäuren (FFA). Bei Insulinresistenz ist, trotz hoher Insulinspiegel, die Lipolyse im Fettgewebe gesteigert und demzufolge die Konzentration zirkulierender FFA erhöht. Die muskuläre Aufnahme von Glucose ist bei Insulinresistenz vermindert. Die Insulinresistenz der Adipozyten und der Muskelzellen erhöht demnach die Menge anflutender und vom Hepatozyten aufzunehmender FFA und Glucose. In der Leber entsteht ein neues Gleichgewicht zwischen dem expandierten Pool der FFA und den hepatischen Triglyzeriden.
Bei Patienten mit NAFLD/NASH ist die Insulinresistenz in der Leber, im Fettgewebe und in der Skelettmuskulatur unterschiedlich ausgeprägt. In der Leber ist die Insulinresistenz partiell, das heißt, nicht alle insulinsensitiven Vorgänge sind gleichermaßen betroffen. Die hepatische Lipogenese bleibt auch bei Insulinresistenzzuständen relativ insulinsensitiv und ist gesteigert, wohingegen die Oxidation der FFA und die Glukoneogenese im Rahmen der hepatischen Insulinresistenz überaktiviert sein können (11). Darüber hinaus vermindert die chronische Hyperinsulinämie die Synthese von Apolipoprotein B 100 und damit den VLDL-assoziierten Lipidtransport aus den Hepatozyten (12) (VLDL, „very low density lipoproteins“). Im Ergebnis führt die Hyperinsulinämie zur Zunahme der hepatischen Triglyzeridsynthese bei gleichzeitiger Hemmung der Triglyzeridsekretion als VLDL (Steatose).
Darüber hinaus verstärken FFA in der Leber die Lipidperoxidation, sie generieren hochreaktive Sauerstoffspezies (ROS), stimulieren die Expression von Tumornekrosefaktor a (TNF a), schädigen die Mitochondrien und initiieren und unterhalten auf diesem Wege apoptotische und nekroinflammatorische Vorgänge (13).
Strukturelle und funktionelle Änderungen der Mitochondrien bei Patienten mit NASH beeinträchtigen die ATP-Synthese, und die gestörte Energiehomöostase trägt zur Leberschädigung bei (10, 14, 15).
Der vermehrte Anfall von Endotoxinen aus dem Darm führt zur Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, vor allem TNF a, Interleukin 6 und Interleukin 12 aus Kupffer-Zellen und aus die Leber infiltrierenden Entzündungszellen. Diese Mediatoren und der erhöhte Anfall potenziell toxischer FFA generieren ROS, die die Hepatozyten einem oxidativen Stress aussetzen, der vor allem über die Peroxidation von Membranlipiden und Schädigung der DNA zum Zellschaden führt.
Die am stärksten an der Lipidperoxidation beteiligten Zytochrome sind CYP2E1 und CYP4A. Bei Patienten mit NASH wurde eine Induktion von CYP2E1 nachgewiesen, dessen verstärkte Aktivität vermehrt ROS generiert (16). Zwischenprodukte der ROS- induzierten Leberschädigung und entzündliche Mediatoren stimulieren die hepatischen Sternzellen (Ito-Zellen) und unterhalten die Fibrogenese.
In jüngster Zeit wird die mögliche Bedeutung von Adipozytenhormonen (Leptin, Adiponectin) bei der Entstehung der Leberfibrose, auch bei NASH, zunehmend beachtet.
Leptin, ein Produkt des ob-Gens, dient in erster Linie der Regulation des Körpergewichts. Als afferentes Signal reduziert es den Appetit. Leptin wird vor allem in Adipozyten, aber auch in der Plazenta, im Magenfundus, in der Skelettmuskulatur und der Leber gebildet. Es ist an der insulininduzierten Signalübertragung und an der Regulation des Glucosestoffwechsels in der Muskulatur, der Leber und im Fettgewebe beteiligt (17). Bei adipösen Patienten begünstigen hohe Leptinkonzentrationen im Serum die Insulinresistenz. Die Bedeutung von Leptin bei der NAFLD ist jedoch derzeit unklar, und die Studienergebnisse zu Leptin bei NASH sind widersprüchlich. Untersuchungen, bei denen die Leptinkonzentrationen im Serum bei NASH-Patienten erhöht waren und mit der Schwere der Lebererkrankung korrelierten, stehen Studienresultate mit normalen Leptinspiegeln gegenüber (18).
Adiponectin ist ein antidiabetisch und antiatherogen wirkendes Polypeptid, dessen Konzentrationen mit der systemischen Insulinsensitivität korrelieren. Adiponectin stimuliert die Oxidation der Fettsäuren in der Muskulatur, fördert die Insulinwirkung am Hepatozyten und verbessert die postabsorptive insulinvermittelte Hemmung der hepatischen Glucosefreisetzung. Neben seinen metabolischen Effekten hat Adiponectin auch antiinflammatorische Wirkungen. Bei NAFLD wurden verminderte Adiponectinspiegel beschrieben und bei NASH-Patienten war die hepatische Adiponectinexpression im Vergleich zu Patienten mit einfacher Steatose vermindert (19).
Genetische Polymorphismen beeinflussen den Fettstoffwechsel und die Entwicklung der Steatose. Genetisch bedingte Änderungen des Apolipoprotein E und des mikrosomalen Triglyzerid-Transfer-Proteins gehen mit einem verminderten Lipidabtransport aus der Leber einher.
Vereinfachend lässt sich zusammenfassen, dass die Insulinresistenz der zentrale Faktor in der Entstehung der Steatose ist. Auf der Grundlage der chronischen Inflammation des metabolischen Syndroms mit Bildung reaktiver Sauerstoffradikale, Lipidperoxide und proinflammatorischer Zytokine, einer gestörten mitochondrialen ATP-Homöostase und apoptotischen Vorgängen schreitet die einfache Verfettung zur Steatohepatitis und Fibrose voran.
Natürlicher Verlauf
Patienten mit einer blanden Leberverfettung, das heißt, ohne weitere Zeichen der Leberzellschädigung, fehlender Steatohepatitis und Fibrose haben eine exzellente Langzeitprognose (20). Bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle schreitet die Erkrankung nicht voran und die Lebensqualität ist nicht beeinträchtigt. Bei Adipösen geht die Rückbildung einer Leberverfettung parallel zur Gewichtsabnahme.
Prognostische Bedeutung bei einer Leberverfettung besitzt der histopathologische Befund der Erstbiopsie. Lassen sich im Biopsat bei Diagnosestellung neben verfetteten Leberzellen ballonierte Hepatozyten, Mallory-Körper und/ oder eine Fibrose nachweisen, ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von einem progredienten Verlauf zur Zirrhose zu rechnen (21).
Findet man in der Erstbiopsie neben nekroinflammatorischen Läsionen eine Fibrose, nimmt der Schweregrad der Fibrose über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 5,8 Jahren bei jedem dritten Patienten zu (22). Bei 14 bis 28 Prozent der Patienten mit einer NASH schreitet die Erkrankung über circa 10 bis 20 Jahre zur Zirrhose fort (21, 23).
Prädiktoren für eine Progredienz der NAFLD sind eine Umkehr des Verhältnisses von ALT/AST, Adipositas, Alter > 45 bis 50 Jahre (vermutlich als Ausdruck der Dauer der Steatose), Diabetes mellitus Typ 2, Hypertriglyzeridämie, arterieller Hypertonus und der Grad der Insulinresistenz. Das heißt, je stärker das metabolische Syndrom ausgeprägt ist, desto höher ist das Risiko einer progredienten Lebererkrankung. Das gemeinsame Auftreten von Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 ist der stärkste Prädiktor einer Leberfibrose. Zwischen dem Grad einer Siderose der Leber und der Progression der NASH zur Zirrhose besteht keine Korrelation. Patienten mit kryptogener Zirrhose weisen signifikant häufiger die typischen Risikofaktoren einer NAFLD/NASH auf als Patienten mit Zirrhosen anderer Ursachen. 70 Prozent der kryptogenen Zirrhosen sind auf Basis einer NAFLD entstanden. Die NAFLD ist damit die häufigste Ursache einer bisher als kryptogen eingestuften Leberzirrhose.
In den letzten Jahren mehren sich die Berichte über die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) aus einer NASH. Der genaue Anteil der NAFLD-Patienten, die ein HCC entwickeln, ist allerdings nicht bekannt. Bis zu 29 Prozent der HCC-Fälle sollen infolge einer kryptogenen Zirrhose, häufig mit den Merkmalen des metabolischen Syndroms, entstehen. Große epidemiologische Untersuchungen weisen der Adipositas und dem Diabetes mellitus Typ 2 eine wichtige Bedeutung in der Entstehung eines HCC zu (24). Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 sind Risikofaktoren für die Entwicklung eines HCC.
Therapie
Die Behandlung der NAFLD wirft einige Probleme auf. Bei vielen Patienten sind die Leberveränderungen gering, nicht progredient und verursachen keinerlei Beschwerden. Diese Patienten bedürfen keiner medikamentösen Therapie. Klinische oder laborchemische Marker, die im Einzelfall eine zuverlässige Voraussage der Progression der Erkrankung gestatten, existieren derzeit nicht.
Grundlage der Behandlung bei den meisten Betroffenen ist die Beeinflussung des metabolischen Syndroms.
Eine behutsame Gewichtsreduktion durch Kalorienrestriktion und körperliche Bewegung sowie die optimale Einstellung des Blutzuckers sollten selbstverständlich sein. Unter diesem Vorgehen sind Besserungen steatohepatitischer Veränderungen beschrieben. Bereits ein moderater Gewichtsverlust von circa 10 Prozent des Körpergewichts führt zu einer überproportional hohen Abnahme des viszeral-abdominalen Fettgewebes um bis zu 30 Prozent, zu Verbesserungen der Insulinsensitivität und zu einem Abfall leicht erhöhter Aminotransferasenwerte bei asymptomatischen adipösen Patienten. Drastische Gewichtsreduktionen durch so genannte Hungerkuren oder Nulldiäten können nekroinflammatorische Schübe und in seltenen Fällen auch ein akutes Leberversagen auslösen.
Eine zuverlässig wirksame Pharmakotherapie der NAFLD/NASH steht gegenwärtig nicht zur Verfügung. Trotz der Häufigkeit der NAFLD liegen keine randomisierten Therapiestudien mit großen Patientenzahlen über einen genügend langen Zeitraum mit genau definierten klinischen und histopathologischen Endpunkten vor.
Es gibt derzeit keine überzeugende Evidenz für den Einsatz eines betimmten Pharmakons bei NAFLD/NASH. Lipidsenker haben nach vorliegenden Erfahrungen keinen klinischen Nutzen in der Therapie der NAFLD.Vitamin E vermindert als Antioxidans den oxidativen Stress. Bei Kindern mit NASH führte es zum Abfall erhöhter Aminotransferasenwerte. Auch bei Erwachsenen wurde unter der Therapie mit Vitamin E ein Rückgang der Steatose und ein Abfall erhöhter Aminotransferasenwerte beobachtet. Der Evidenzgrad für seine Wirksamkeit ist allerdings sehr gering und der Einsatz von Vitamin E ist nicht zwingend.
In einer biopsiekontrollierten, prospektiven Pilotstudie mit 24 Patienten führte die einjährige orale Therapie mit Ursodeoxycholsäure zu einem signifikanten Abfall der Leberwerte sowie zum Rückgang der Leberverfettung. Diese Ergebnisse konnten von der gleichen Arbeitsgruppe der Mayo-Klinik in einer anschließenden prospektiven, doppelblinden, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie mit 168 Patienten über zwei Jahre nicht bestätigt werden. Ursodeoxycholsäure war nicht wirksamer als ein Placebo (25).
Rein experimentellen Charakter haben:
- Betain (Membranstabilisierung durch Bildung des Methyldonators S-Adenosyl-Methionin)
- N-Acetyl-Cystein (Erhöhung der hepatischen Glutathionspiegel)
- Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (Hemmung der Aktivität der Ito-Zellen)
- Pentoxifyllin (Hemmung der TNF-a-Produktion) und
- Aderlässe bei erhöhten hepatischen Eisenspiegeln.
Ein pathogenetisch begründeter, sinnvoller Therapieansatz ist die Behandlung des metabolischen Syndroms durch Verbesserung der Insulinsensitivität (Tabelle 2). Thiazolidindione wirken als Liganden für PPAR-g („peroxisomal proliferator activated receptor-g“), eine Klasse nukleärer Transkriptionsfaktoren, die sich konzentriert im Fettgewebe finden. Diese Medikamente vermindern die Fettsäuresynthese in den Adipozyten und der Skelettmuskultur und verbessern durch Heraufregulation bestimmter Proteinkinasen die Insulinsensitivität. Darüber hinaus sind sie in der Lage die hepatischen Stern- (Ito-)Zellen zu hemmen und über diesen Mechanismus die Fibrogenese zu vermindern. Bisher ist die Datenbasis aber noch zu schmal, um den klinischen Einsatz von Thiazolidindionen bei NAFLD/NASH außerhalb von Studien zu rechtfertigen.
Auch Biguanide verbessern die Insulinsensitivität und führten sowohl in Tierversuchen als auch in neueren klinischen Studien zu einer Abnahme der Leberverfettung und zu einer Normalisierung erhöhter ALT-Werte. Die vorliegenden Daten reichen allerdings auch hier noch nicht aus, um eine generelle Behandlungsempfehlung auszusprechen.

Manuskript eingereicht: 3. 6. 2005; revidierte Fassung angenommen: 11. 8. 2005

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(19): A 1301–7.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Henryk Dancygier
Medizinische Klinik II
Klinikum Offenbach
Akademisches Lehrkrankenhaus
der J. W. Goethe-Universität
Frankfurt am Main
Starkenburgring 66
63069 Offenbach
E-Mail: [e-mail]


Weiterführende Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1905

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