ArchivDeutsches Ärzteblatt7/1997Schlafbezogene Atmungsstörungen Etabliertes und Neues in Diagnostik und Therapie

MEDIZIN: Diskussion

Schlafbezogene Atmungsstörungen Etabliertes und Neues in Diagnostik und Therapie

Schäfer, Harald; Wirth, Alfred

Zu dem Beitrag von Dr. med. Harald Schäfer, Dr. med. Ekkhard Hasper, Dr. med. Santiago Ewig und Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz in Heft 38/1996
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In dieser Übersichtsarbeit wird die Pathophysiologie und Klinik von schlafbezogenen Atmungsstörungen differenziert und fachkundig abgehandelt. Kritisch muß bei der Therapie von schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) angemerkt werden, daß die wichtigste ursächliche Therapie, die Gewichtsreduktion, noch nicht erwähnt wurde. Die Adipositas wurde lediglich bei den Begleitkrankheiten gleichrangig mit der Hypertonie oder Herzrhythmusstörungen vermerkt, wenngleich sie einen völlig anderen Stellenwert hat. Hypertonie und Herzrhythmusstörungen sind Folge einer SBAS, die Adipositas ist jedoch häufig die Ursache für eine Atmungsstörung. Im klinischen Setting eines Schlaflabors sind etwa 60 Prozent aller Patienten adipös (BMI > 30 kg/m2). Bei Adipösen ist die Prävalenz zum Beispiel der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) etwa vierfach erhöht (3). Bei niedrigen Apnoe-/Hypopnoe-Indizes sind Übergewichtige und Adipöse nicht häufiger als in der Normalbevölkerung vertreten, bei höheren Apnoe-Indizes hingegen deutlich, insbesondere massiv Adipöse (BMI > 35 kg/m2).
In einem Kollektiv mit 2 459 Patienten mit einer SBAS fand Heitman (2) bei Apnoe-Klassen zwischen 20 und 25 einen Anteil von Adipösen mit einem BMI von > 35 kg/m2 von 45 Prozent aller Patienten, bei ApnoeKlassen über 35 sogar einen Anteil von 65 Prozent. In der Bevölkerung sind Adipöse mit solch einem BMI nur zu drei Prozent vertreten.
Nicht nur das Ausmaß des Körperfettes ist offensichtlich für die Schlafapnoe häufig verantwortlich, sondern auch die Fettverteilung. Der Anteil von adipösen Männern und einer SBAS mit vermehrtem abdominalen Fett beträgt etwa 80 Prozent (1).
Wie steht es um die Therapieeffekte bei Gewichtsreduktion? Der Therapieerfolg hängt vom Ausmaß der Körperfettreduktion ab. Pasquali (4) reduzierte bei 213 Adipösen mit einem durchschnittlichen BMI von 37,5 kg/m2 das Gewicht um 18,5 kg. Dadurch fiel der Apnoe-/Hypopnoe-Index von 66,5 auf 33,0 , die O2-Sättigung stieg von 82 auf 88 Prozent. Inzwischen liegen eine Reihe von Studien zur Gewichtsreduktion vor, die folgendes feststellen: Durch deutliche Gewichtsabnahme wird ein Drittel der Patienten symptomfrei, ein Drittel gebessert, und ein Drittel bleibt unverändert.
Die Zusammenhänge zwischen Adipositas und SBAS sowie die Therapieerfolge durch Gewichtsreduktion machen deutlich, daß die Adipositas ein häufiger ursächlicher Faktor einer SBAS, insbesondere der OSA, ist. Vorrangiges Ziel bei adipösen Patienten mit einer SBAS sollte daher sein, das Gewicht langfristig und ausgiebig zu reduzieren. Die Datenlage hierzu ist hinreichend, wenngleich fast alle Publikationen hierzu erst in den 90er Jahren und zum Großteil nicht in pneumonologischen Zeitschriften erschienen sind. Eine deutliche und langanhaltende Gewichtsreduktion kann bei solchen Patienten in vielen Fällen sicherlich nur durch eine operative Magenrestriktion erreicht werden. Die Indikation für diese Therapie wurde erst kürzlich in dieser Zeitschrift von einer Expertengruppe der Deutschen Adipositas Gesellschaft veröffentlicht (5).


Literatur
1. Grundstein K, Wilcox I, Yang T-S, Gould Y, Hedner J: Snoring and sleep apnoea in men: association with central obesity and hypertension. Int J Obes 1993; 17: 533-540 2. Heitmann J, Schneider H, Grote L, Peter JH: Schlafapnoe und Adipositas. Adipositas 1993; 5: 12-18 3. Kopelman PG: Altered respiratory function in obesity: sleep disorded breathing and the Pickwickian Syndrome. In: Obesity, ed. b. P. Björntorp, B.N. Brodoff, Lippincott, Philadelphia, 1992; 568-575 4. Pasquali R, Colella P, Cirignotta F, Mondini S, Gerardi R, Buratti P, Rinaldi Ceroni A, Tartari F, Schiavina M, Melchionda N, Lugaresi E, Barbara L: Treatment of obese patients with obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS). Effect of weight loss and interference of otorhinolaryngoiatric pathology. Int J Obes 1990; 14: 207217 5. Wechsler JG, Schusdziarra V, Hauner H, Gries FA: Therapie der Adipositas. Dt Ärztebl 1996; 93: A-22142218 [Heft 36]
Prof. Dr. med. Alfred Wirth
Ärztlicher Direktor Teutoburger-Wald-Klinik
Teutoburger-Wald-Straße 33
49214 Bad Rothenfelde


Schlußwort
Schwerpunkt unserer Übersichtsarbeit war die aktuelle Darstellung der diagnostischen Möglichkeiten bei schlafbezogenen Atmungsstörungen sowie der speziellen therapeutischen Verfahren mit einer kritischen Wertung.
Die Ätiologie der obstruktiven Schlafapnoe ist multifaktoriell, wenngleich die Adipositas einen wesentlichen Stellenwert einnimmt und eine starke Assoziation zwischen Adipositas und obstruktiver Schlafapnoe besteht (1). Eine besondere Bedeutung hat dabei die Fetteinlagerung im Bereich des Halses und des Pharynx (2). Unzweifelhaft ist die positive Beeinflussung der obstruktiven Schlafapnoe durch eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten (3). Allerdings besteht keine lineare Beziehung zwischen Gewichtsreduktion und Besserung der Atmungsstörung (3, 4). Zu den von Herrn Prof. Wirth angegebenen Therapieerfolgen durch Gewichtsreduktion ist kritisch anzumerken, daß eine Reduktion des Apnoe- und Hypopnoeindexes um 50 Prozent als unzureichend anzusehen ist. Insbesondere bei Risikopatienten und solchen mit einer schwergradigen Schlafapnoe ist die schnelle und effektive Beseitigung der Atmungsstörung durch die nasale Ventilationstherapie vordringliches Ziel. Die Gewichtsreduktion ist Bestandteil des mittel- und langfristigen Therapiekonzepts und als begleitende Maßnahme im therapeutischen Management von uns dargestellt worden. Hinsichtlich der Strategie zur Gewichtsreduktion sind die operativen Verfahren aufgrund der häufigen kardiovaskulären Begleiterkrankungen mit Zurückhaltung zu betrachten und allenfalls in ausgewählten Einzelfällen durchzuführen. Möglicherweise ergeben sich durch die molekularen Erkenntnisse der Adipositasforschung in Zukunft jedoch neue therapeutische Ansätze (5).


Literatur:
1. Douglas NJ, Polo O: Pathogenesis of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 1994; 344: 653655
2. Horner RL, Mohiaddin RH, Lowell DG et al.: Sites and sizes of fat deposits around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnoea and weight matched controls. Eur Respir J 1989; 2: 613-622
3. Strobel RJ, Rosen RC: Obesity and weight loss in obstructive sleep apnoea: a critical review. Sleep 1996; 19: 104-115
4. Browman CP, Sampson MG, Yolles SF et al.: Obstructive sleep apnoea and body weight. Chest 1984; 85: 435-436
5. Zhang Y, Proenca R, Maffei M et al.: Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372: 425-432


Für die Verfasser:
Dr. med. Harald Schäfer
Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn

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