ArchivDeutsches Ärzteblatt7/1997Neueste Erkenntnisse und Entwicklungen auf dem Gebiet der Therapie und Diagnostik des: Prostatakarzinoms

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Neueste Erkenntnisse und Entwicklungen auf dem Gebiet der Therapie und Diagnostik des: Prostatakarzinoms

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LNSLNS In einer Übersichtsarbeit über das Prostatakarzinom (PC), in die die Ergebnisse einer Metaanalyse aller 1992 bis 1996 publizierten kontrollierten Studien sowie die Ergebnisse von Kongressen, Symposien und Workshops einflossen, berichten die Autoren über neueste Entwicklungen auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms.

Tumormarker PSA: Screening. Beim Tumormarker PSA (Prostata-spezifisches Antigen) kann durch
volumenbezogene PSA-Quotienten (Serum-PSA in Relation zum transrektal-sonographisch ermittelten Prostatavolumen) eine höhere Sensitivität für das PC erreicht werden als durch die alleinige Festlegung
eines Grenzwertes von zum Beispiel 4 ng/ml. Auch zeitbezogene PSA-Profile geben bei kontinuierlich steigenden Werten einen klareren Hinweis für Malignität als stabil erhöhte Werte. Hier konnte ein Schwellenwert von > 0,8 ng/ml PSA-Anstieg pro Jahr als sehr sensitiv für das PC erarbeitet werden.
Des weiteren scheinen altersbezogene PSA-Normwerte bei bekanntermaßen im Alter ansteigenden PSAWerten die Spezifität der Bestimmung zu erhöhen. Unabhängig von der absoluten PSA-Serumkonzentration scheint auch die Relation von freiem zu proteingebundenem PSA bedeutsam zu sein, da beim PC das PSA zunehmend proteingebunden auftritt. Die Bestimmung des freien PSA-Anteils erhöht die Spezifität im diagnostischen "Graubereich" PSA 4 bis 10 ng/ml zur Unterscheidung zwischen einem PCA und einer benignen Prostatahypertrophie (BPH). Diese Therapieform ist in der Regel zur Zeit kontrollierten Studien vorbehalten.


PSA: Einfluß auf Tumor-Staging. Zahlreiche Studien konnten unter Einbeziehung des PSA-Wertes zum klinischen Staging und zur Biopsie-Histologie einen besseren Voraussagewert bezüglich der kurativen Operabilität erarbeiten. Hierdurch lassen sich teilweise überflüssige Operationen vermeiden, manche Patienten können aber auch hierdurch als kurativ resektabel eingestuft werden. Einige Studien aus Schweden verglichen das Konzept "watchful waiting" mit einem mehr aggressiven Vorgehen und konnten bei einer Vielzahl von Patienten Vorteile für dieses Vorgehen nachweisen. Höheres Alter (> 65 Jahre), Begleiterkrankungen, lokal begrenztes Tumorwachstum und langsame PSA-Anstiege weisen in diese Richtung.


PSA: Bedeutung beim follow-up. Steigende PSA-Werte im ersten Jahr nach einer radikalen Prostatektomie weisen nach allgemeinem Konsens häufiger auf ein systemisches Rezidiv hin, wogegen ein PSA-Anstieg mehr als ein Jahr postoperativ eher auf ein Lokalrezidiv hindeutet. Als konkurrierende Therapieverfahren werden in dieser Situation die externe lokale Bestrahlung oder die systemische Hormontherapie gesehen. Da der postoperative PSA-Anstieg dem klinisch nachweisbaren Rezidiv oft um Monate bis Jahre vorangeht und die Mehrzahl der Patienten asymptomatisch bleibt, sollte die Indikation zur Therapie zunächst zurückhaltend gestellt werden.


Hormontherapie: Seit Jahren im Handel verfügbare Androgen-Rezeptor-blockende Medikamente (Flutamid, Finasterid) haben gegenüber den bislang erhältlichen Hormonpräparaten den Vorteil, nur den AndrogenRezeptor zu blockieren und die Konversion von Testosteron zu Dihydrotestosteron zu inhibieren. Der SerumTestosteronspiegel bleibt dagegen unverändert (hohe Nebenwirkungsraten bei Flutamid!). Auch der intermittierende, an PSA-Werten orientierte medikamentöse Androgenentzug scheint bei gleicher Wirksamkeit geringere Nebenwirkungen aufzuweisen als ein konventioneller Dauerhormonentzug. Diese Therapieform ist zur Zeit in der Regel kontrollierten Studien vorbehalten. Das Antiandrogen Flutamid wird bei metastasierendem PC in Kombination mit LH-RH-Analoga oder der Orchiektomie eingesetzt. Bei Therapieresistenz läßt sich eine temporäre Remission oftmals durch Antiandrogen-Entzug erreichen. Dieser Effekt wird auf Veränderungen am Androgen-Rezeptor durch Mutationen zurückgeführt, wodurch das Antiandrogen zunehmend agonistische statt antagonistische Wirkungen entfaltet. Das erst kürzlich zur Therapie zugelassene neue Antiandrogen Bicalutamid wird derzeit in klinischen Studien geprüft.


Neoadjuvante Hormontherapie: Eine Verbesserung der Ergebnisse der Resektion oder der lokalen Strahlentherapie wird auch bei neoadjuvanter Hormontherapie gesehen. Bei mehreren Studien, die LH-RHAnaloge und Antiandrogene einsetzten, konnte eine höhere Rate an tumorfreien Absetzungsrändern erreicht werden; die Tumorgröße, der PSA-Wert, das histopathologische Staging konnten positiv beeinflußt werden. Ob durch die Zeit zur erneuten Tumorprogression schließlich die tumorfreie Überlebenszeit verlängert wird, ist noch offen. Welche klinischen Stadien am meisten von der neoadjuvanten Hormontherapie profitieren und wie lange diese erfolgen soll, muß weiter geprüft werden.


Präoperatives Staging: Eine Verbesserung des präoperativen Stagings läßt sich durch den Einsatz der endorektalen Magnet-Resonanz-Tomographie erzielen; zusammen mit dem PSA-Wert und dem histopathologischen Staging können dann recht exakte Voraussagewerte für das Auftreten von Rezidiven ermittelt werden.


Mikrometastasen: Zirkulierende Mikrometastasen können mit Hilfe der hochsensitiven Polymerase-KettenRedaktion (PCR) nachgewiesen werden. Als Antigen dienen das Prostata-spezifische Antigen sowie das Prostata-spezifische Membran-Antigen. Die klinische Relevanz dieser Nachweismöglichkeiten muß noch in Studien geprüft werden, Therapieempfehlungen lassen sich bisher noch nicht ableiten.


Brachytherapie: Die externe Strahlentherapie kann durch den Einsatz computergestützter, dreidimensionaler Bestrahlungspläne höhere Tumorherddosen bei vergleichbaren oder sogar geringeren Nebenwirkungen erzielen. Nach externer Radiatio ist das Serum-PSA kein zuverlässiger Parameter zur Kontrolle, da auch bei Residual- oder Rezidivtumor häufig niedrige PSA-Werte gefunden werden. Die Nachsorge muß in diesen Fällen die Biopsie einschließen, andernfalls müssen niedrigere Schwellenwerte für das PSA (zum Beispiel 0,5 ng/ml) bei Patienten nach Radiatio herangezogen werden. Eine Neubewertung erfährt die Brachytherapie mit der Implantation radioaktiver Seeds. Durch Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie und Endosonographie lassen sich exaktere Darstellungen der Prostata erreichen und die Plazierung der ,Seeds' verbessern. Für diese Verfahren kommen hauptsächlich die nichtpalpablen T1-Tumoren bei sexuell aktiven Männern in Betracht, die mittels PSA-Screening entdeckt wurden.


Kryochirurgie: Eine weitere Möglichkeit der Tumortherapie ist die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff. Hierbei wird unter transrektalsonograpischer Kontrolle eine Erfrierung des Tumorgewebes durch perineal eingebrachte Sonden erreicht, die Harnröhre wird durch warme Spülflüssigkeit vor Erfrierungen geschützt. Der Vorteil der Methode liegt in der geringen Nebenwirkungsrate und der Möglichkeit der wiederholten Anwendbarkeit. Insgesamt sind die Ergebnisse denen der Strahlentherapie vergleichbar.


Erektile Dysfunktion: Mittels Vakuum-Pumpen, Injektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen oder Implantation von Schwellkörperprothesen lassen sich erektile Dysfunktionen nach Prostatektomie beziehungsweise Radiatio bessern. Mittel der ersten Wahl ist wegen der geringen Invasivität die VakuumMethode; ob sich die Applikation von Pharmaka (Prostaglandinen) durch neuere Darreichungsformen, zum Beispiel als Creme oder Suppositorium via Harnröhre, gegenüber der Injektionsmethode vereinfachen läßt, wird erprobt.


Zukünftige Forschung: Eine Hauptzielrichtung der Forschung wird im genetischen Bereich liegen, wo man bereits heute beim PC Deletionen und Mutationen an den Chromosomen 8p, 10q, und 16p nachweisen konnte. Ein mögliches Prostata-Karzinom-Suppressor-Gen ist auf Chromosom 11q identifiziert worden, vom Nachweis erhofft man sich Aussagen über die Invasivität und die Metastasierungsneigung der Tumorzellen. Eine Relevanz dieser Forschungsergebnisse hinsichtlich einer Gentherapie wird jedoch aufgrund der multiplen chromosomalen Defekte nicht erwartet. acc


Garnick, MB, Fair, WR: Prostate cancer: emerging concepts. (Part I and II). Ann. Intern. Med. 1996; 125: 118125 und 205-212
Dr. Garnick, Beth Israel Hospital, 330 Brookline Avenue, Boston, MA 02215, USA

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