ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2006Pathologie: Von der Diagnostik zum Lotsen in der Therapie

MEDIZINREPORT

Pathologie: Von der Diagnostik zum Lotsen in der Therapie

Dtsch Arztebl 2006; 103(20): A-1351 / B-1149 / C-1105

Nickolaus, Barbara

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Die technischen Hilfsmittel der Pathologen erlauben immer tiefere Einblicke in den Organismus: Das Transmissions- Elektronenmikroskop (hier am Universitätsklinikum Rostock) ermöglicht eine bis zu 630 000fache Vergrößerung der Präparate. Foto: dpa
Die technischen Hilfsmittel der Pathologen erlauben immer tiefere Einblicke in den Organismus: Das Transmissions- Elektronenmikroskop (hier am Universitätsklinikum Rostock) ermöglicht eine bis zu 630 000fache Vergrößerung der Präparate. Foto: dpa
Mithilfe von zell- und molekularbiologischen Verfahren tritt das Fach in das Stadium der „prädiktiven Pathologie“.

Die Pathologie gehört zu den medizinischen Berufszweigen, die in der Einschätzung der Allgemeinheit eher im Verborgenen blühen. Dies könnte sich in den kommenden Jahren schnell ändern, denn das Fachgebiet befindet sich in einer rasanten Umbruchphase und beginnt, neue
– sehr wesentliche – Arbeitsfelder zu erschließen. Diese Weichenstellungen wurden bei der 90. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP) in der Virchow-„Hörsaalruine“ in Berlin erörtert.
Man traf sich hier aus Anlass mehrerer Jubiläen, die die Pathologie im Jahr 2006 an historischem Ort begeht. Vor 175 Jahren wurde in Berlin die erste Prosektur errichtet und vor 150 Jahren das erste Pathologische Institut durch Rudolf Virchow gegründet; vor 100 Jahren kam es zur Eröffnung des jetzigen Charité-Instituts, das nach Sanierung und technischer Modernisierung seit einem Jahr in neuem Glanz erstrahlt.
Während Pathologie früher gleichbedeutend mit Obduktion war, macht die Leichenschau bei natürlich verstorbenen Menschen (im Gegensatz zur Obduktion durch Rechtsmediziner bei vermutlich unnatürlich verstorbenen Personen) nur ein Prozent der Arbeit aus; das sind jährlich rund 28 000 Obduktionen. Dagegen werden pro Jahr bis zu 40 Millionen Gewebeproben und Zellabstriche sowie Operationspräparate untersucht; dazu gehören allein fünf Millionen Abstriche zur Krebsvorsorge.
Zu diesen „klassischen“ Aufgabenfeldern kämen neue zusätzliche Anforderungen, erklärte Prof. Dr. med. Ferdinand Hofstädter (Universität Regensburg). Der Präsident der DGP betonte anlässlich der Tagung in Berlin, der Pathologe sei nicht mehr „nur“ Erfüllungsgehilfe von Klinik und Pharmazie, sondern er müsse durch seine spezifischen Erfahrungen gemeinsam mit den behandelnden Ärzten Therapieziele aufdecken, um für den Patienten zu gewährleisten, dass ihm eine bestmögliche und nebenwirkungsarme therapeutische Intervention zuteil werde. Dies bedeute in der täglichen Arbeit, dass der Pathologe weitaus mehr als die Frage beantwortet, ob das Untersuchungspräparat eine Krebserkrankung verbirgt oder nicht.
Je komplexer die Krebsdiagnostik und -therapie wird, umso spezifischer werden auch die Fragen nach Sinn, Zweck und Ziel des Einsatzes individueller Therapien bei einzelnen Patienten. Nur wenn sich auf der Krebszelle bestimmte Rezeptoren befinden, ist zum Beispiel eine Antikörpertherapie sinnvoll und auch finanziell begründbar. Der Pathologe fragt zugleich immer, ob sich Targetmoleküle für neuartige Krebstherapien nachweisen lassen.
Hofstädter nannte als Beispiel das Mammakarzinom, bei dem sich in circa 25 Prozent der Fälle HER2-Rezeptoren auf der Zelloberfläche befinden. Nur Patientinnen mit HER2-Rezeptoren profitieren von einer Antikörpertherapie mit Herceptin.
Auch der auf der Pathologentagung verliehene Virchow-Preis würdigt die Erforschung von Targetmolekülen: Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Gattenlöhner (Würzburg) wurde für das molekularbiologische Nachweisverfahren eines fetalen Acetylcholinrezeptors beim Rhabdomyosarkom ausgezeichnet, durch das nunmehr gezielt bei einer bestimmten Patientengruppe eine Antikörpertherapie eingesetzt werden kann.
Zur Weiterentwicklung des Fachgebietes gehört auch, dass der Pathologe heute prädiktive Faktoren einer Behandlung aufdecken und miteinander harmonisieren muss, um zu einer sinnvollen und Erfolg versprechenden Therapieentscheidung sowie einer Kontrolle des Therapieverlaufs beizutragen. Das heißt, er tritt aus dem „Hintergrund“ seines konventionell üblichen Wirkens heraus und wird vielfach zum „Lotsen“ von Arzt und Patient.
Bildung von Netzwerken und Organzentren
Dazu gehört auch, wie das Beispiel des Virchow-Preisträgers Gattenlöhner zeigt, dass der Pathologe eigene Therapiestrategien entwickelt. So gelang es in Würzburg, einen Antikörper zu finden, der in Zukunft in der Immuntherapie des Rhabdomyosarkoms eingesetzt werden dürfte. „Gerade die zunehmend komplexer werdenden molekularbiologischen Erkenntnisse, die tiefe Einblicke in die Regulationsmechanismen der Zelle bieten, führen zu Konsequenzen in der Pathologie, denen sich diese Berufsgruppe nicht entziehen darf“, sagte Hofstädter.
Allerdings wird nicht jeder Pathologe demnächst alle Spezialitäten und die Gesamtheit aller technischen Ausstattungsmerkmale vorhalten können. Der Trend geht daher zur Bildung von Netzwerken und Zentren (zum Beispiel Brustkrebs-, Darmkrebs-, Prostata-Zentrum). Dies bedeutet eine weitgreifende Strukturveränderung: Tumorbanken und Tumorregister, erweiterte Fortbildung und Qualitätssicherung sowie die gesetzliche Sicherung der langjährigen Asservierung von Geweben sind nötig.
Der Pathologe gelangt durch die therapieprädiktive Aufgabe auch in eine ökonomische Schlüsselfunktion. Die Kostenexplosion durch heutige Verfahren der Tumortherapie, die von ehedem 100 Dollar pro Fall auf bis zu 30 000 Dollar steigen kann, bedarf des Lotsens, zumal fast 400 neue targetspezifische Therapeutika auf den Markt drängen. Von ihnen werden allerdings nur 20 Prozent der Patienten, die entsprechende Rezeptoren exprimieren, therapeutisch profitieren können.
Der Ruf „raus aus dem Kellerdasein“ wird unweigerlich zu neuen berufsrechtlichen Rahmenbedingungen führen, erklärte Prof. Dr. med. Werner Schlake (Gelsenkirchen), Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V. (BDP), bei der erstmals gemeinsamen Sitzung von DGP und BDP. Pathologen machen mit 0,7 Prozent
(11 000 Fachärzte, davon 350 in Gemeinschaftspraxen) eine sehr kleine Gruppe innerhalb der gesamten Ärzteschaft aus. Sie haben jedoch indirekt über Gewebeuntersuchungen den größten Patientenkontakt.
Während man über den Ersatz der herkömmlichen Chemotherapie oder ihre Kombination mit molekularbiologischen neuen Therapien diskutiert und es zu immensen Erkenntnissen über Rezeptoren, Rezeptorblocker und Antikörpertherapien für therapierelevante Patienten-Subgruppen und die Bildung von Spezialzentren kommt, vergisst man leicht ein Problem, das für die gesamte Ärzteschaft gilt.
Nachwuchsmangel
Die Alterspyramide lässt den Nachwuchs knapp werden. Derzeit gibt es nur an jedem 15. Krankenhaus eine Abteilung für Pathologie – und dies überwiegend an Universitätsklinika. Waren 1995 nur 12,4 Prozent der Pathologen älter als 60 Jahre, sind es 2004 schon fast 21,6 Prozent. Unter allen 220 000 Fachärzten in Deutschland werden in den nächsten zehn Jahren (laut Bundes­ärzte­kammer) 74 000 Ärzte ihr Amt niederlegen, und weniger als 10 000 junge Ärzte rücken nach. Es sei also an der Zeit, betonte Hofstädter, dem Nachwuchs das Fach Pathologie attraktiver zu machen. Die neue Weiter­bildungs­ordnung und das Logbuch Weiterbildung Pathologie, mit einem gezielten Coaching junger Facharztanwärter, seien ein guter Weg, ebenso wie die modernen Trends zu erweiterten therapierelevanten Entscheidungen durch den Pathologen.
Dr. phil. Barbara Nickolaus


Einsatzbereiche der Molekularpathologie
Die Molekularpathologie ist der Nachweis von spezifischen genetischen Merkmalen beziehungsweise deren Veränderungen an Zellen, Geweben und Körperflüssigkeiten durch morphologische Methoden (zum Beispiel In-situ-Hybridisierung), aber auch durch Techniken wie Polymerasekettenreaktion (PCR), Elektrophorese oder Gensequenzierung. Die Qualität der molekularen Untersuchungstechniken wird in regelmäßigen Ringversuchen bundesweit geprüft. Ihr Einsatzbereich betrifft unter anderem die
onkologische Pathologie: Dazu gehört der Nachweis von charakteristischen genetischen Veränderungen der Tumoren zur Abgrenzung tumoröser von entzündlichen Gewebeveränderungen bei Lymphomen und Leukämien und von therapeutisch relevanten Genrearrangierungen in Malignomen des Weichteilgewebes. Ein Beispiel: Bei einem Kind wird über die Genanalyse ein Ewing-Sarkom diagnostiziert. In der Folge wird mit molekularpathologischen Methoden im Knochenmark nach einzelnen
Tumorzellen mit den identischen Genveränderungen gesucht, um festzulegen, ob das Kind eine Knochenmarktransplantation benötigt oder nicht.
Pathologie der Infektionen: Nachweis und exakte Bestimmung von Tuberkuloseerregern im Gewebe: Damit lassen sich „klassische“ Tuberkuloseerreger von „atypischen“ unterscheiden, was mit herkömmlichen Methoden nicht möglich war. Das gilt insbesondere für die Fälle, in denen auch labormedizinisch der Nachweis einer Tuberkulose nicht geführt werden konnte. Es ergeben sich daraus dem Patienten angepasste, völlig unterschiedliche antibiotische Therapien.
Die Sicherung und Typisierung einer Infektion durch humane Papillomviren in Gewebeproben oder Zellabstrichen der Zervix ergibt Hinweise für ein erhöhtes Krebsrisiko oder ein schon bestehendes Karzinom.
Pathologie der Erbkrankheiten: Nachweis von Erbanlagen im Gewebe, die zum Auftreten von vermehrter Eisenspeicherung in der Leber und zur Zirrhose führen. Der Nachweis von angeborenen DNA-Reparaturstörungen, die zum Auftreten von familiär gehäuftem Dickdarmkrebs führen, ermöglicht durch gezielte Dickdarmspiegelung der Familienmitglieder die Frühdiagnose von Kolonkarzinomen.

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