ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2006Stetige Zunahme der Prähospitalzeit beim akuten Herzinfarkt: Eine Analyse der Entwicklung im bundesweiten Infarktregister (MITRAplus)

MEDIZIN

Stetige Zunahme der Prähospitalzeit beim akuten Herzinfarkt: Eine Analyse der Entwicklung im bundesweiten Infarktregister (MITRAplus)

Lengthening delay to admission in acute myocardial infarction in Germany – an analysis of data from the national infarction registry (MITRAplus)

Dtsch Arztebl 2006; 103(20): A-1378 / B-1172 / C-1128

Mark, Bernd; Meinertz, Thomas; Fleck, Eckart; Gottwik, Martin G.; Becker, Hans-Jürgen; Jünger, Claus; Gitt, Anselm K.; Senges, Jochen

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LNSLNS Zusammenfassung
Der Herzinfarkt ist ein wesentlicher Morbiditäts- und Mortalitätsfaktor. Entscheidend für den Behandlungserfolg und die Prognose von Patienten mit akutem ST-Streckenhebungsinfarkt ist das Zeitintervall vom Beschwerdebeginn bis zum Eintreffen im Krankenhaus, die so genannte Prähospitalzeit (PHZ). Das beste Ergebnis lässt sich bei einer Behandlung innerhalb von einer Stunde („goldene Stunde“) erzielen. Wenngleich dieser Zusammenhang wissenschaftlich gut belegt ist, zeigen Daten des großen bundesweiten MITRAplus-Registers trotz umfangreicher Anstrengungen keine Abnahme, sondern eine Zunahme dieses wichtigen Zeitintervalls innerhalb der letzten Jahre. Vor allem ältere Patienten und Frauen sowie Patienten mit dem heute als KHK-Risiko-Äquivalent verstandenen Diabetes haben eine längere PHZ. Zusätzlich wird die PHZ von äußeren Faktoren wie einem Infarkt während der Nacht-/Wochenendstunden erheblich beeinflusst. Auf der Basis dieser Ergebnisse ist eine Verbesserung der präklinischen Infarktversorgung einschließlich Breitenaufklärung der Bevölkerung dringend erforderlich.

Schlüsselwörter: Herzinfarkt, Prähospitalzeit, Epidemiologie, Prognose, Mortalität

Summary
Lengthening delay to admission in acute myocardial infarction in Germany – an analysis of data from the national infarction registry (MITRAplus)
Myocardial infarction is still a major cause of morbidity and mortality in Germany. Delay between onset of symptoms and admission to hospital is an important predictor of therapeutic success and long-term outcome. Best results can be achieved during the first hour after symptom onset (the so-called golden hour). Despite this well-recognised association,
data from the nation-wide MITRAplus-registry show an increase of the prehospital delay over the past ten years. Particularly older patients, women and patients at high risk such as diabetics, suffer on average a prolonged prehospital delay. "Out of hours" infarction is also associated with greater delay. This analysis suggests that better education and information campaigns are needed to raise awareness among patients and primary care physicians.

Key words: myocardial infarction, prehospital delay, delay to admission, epidemiology, prognosis, mortality


Nahezu die Hälfte (46,4 Prozent) der 853 946 Todesfälle in Deutschland waren 2003 auf die Folgen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen, knapp 65 000 der Betroffenen waren einem akuten Herzinfarkt erlegen (1). Trotz medizinischen Fortschritts mit Etablierung neuer Therapiemöglichkeiten wie der sofortigen Wiederöffnung des beim Infarkt verschlossenen Kranzgefäßes mittels Ballondilatation im Herzkatheterlabor, blieb diese Situation in den letzten Jahren praktisch unverändert.
Nur die umgehende Reperfusion des Infarktgefäßes kann die Prognose des Patienten verbessern und Leben retten. Die Zeit zwischen Beginn der Symptomatik und dem Eintreffen in der Klinik, die so genannte Prähospitalzeit (PHZ), ist entscheidend für den Behandlungserfolg und die Mortalität (2, 3). Das beste Ergebnis lässt sich in der „ersten goldenen Stunde“ erzielen, also einer PHZ unter 60 min. Die Verkürzung der PHZ ist somit neben der leitliniengerechten Intrahospital- und Langzeittherapie (4) einer der drei Eckpfeiler einer optimalen Herzinfarkttherapie. Die Entwicklung der PHZ in Deutschland wird seit inzwischen mehr als einem Jahrzehnt systematisch im Rahmen großer, multizentrischer Register vom Institut für Herzinfarktforschung Ludwigshafen erfasst und analysiert. An dieser Untersuchung beteiligen sich mittlerweile 390 Kliniken in allen 16 Bundesländern (Tabelle 1).
Im Folgenden werden die Einflussgrößen für eine lange PHZ vorgestellt, und es wird ein Konzept entwickelt, diese nachhaltig zu verändern.
Methodik
Das Ludwigshafener MITRAplus-Register
Mit dem multizentrischen „Maximale Individuelle Therapie beim Akuten
Myokardinfarkt-plus-Register“ (MITRAplus) stehen die Prähospitaldaten von
30 359 konsekutiven Patienten mit ST-Streckenhebungsinfarkt zur Verfügung, die in 390 deutschen Kliniken in den Jahren 1994 bis 2002 behandelt wurden. Das MITRAplus-Register setzt sich aus drei prospektiven Subregistern zusammen (Tabelle 1):
- maximale individuelle Therapie beim akuten Myokardinfarkt-Register (MITRA) (5)
- Myokard-Infarkt-Register (MIR) (6)
- akutes Koronarsyndrom-Register (ACOS) (7).
Darüber hinaus sind die Daten aus der multizentrischen Studie „60 Minuten Herzinfarkt Projekt“ (60 min HIP) mit 14 980 Patienten (8) vorhanden.
Die Methodik der Register ist in Publikationen beschrieben (58). Die Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis für die Registrierung und die anonymisierte Datenauswertung. Die Erhebungsbögen wurden von den teilnehmenden Kliniken zur zentralen Eingabe und Analyse an das Institut für Herzinfarktforschung, Ludwigshafen, geschickt.
Zur statistischen Auswertung wurden diskrete Variablen mittels Cochrane-Armitage-Trend-Test und kontinuierliche Variablen mittels Jonckheere-Terpstra-Test untersucht. Alle Tests wurden zweiseitig durchgeführt. Zur Berücksichtigung einer möglichen Selektion erfolgte eine logistische Regressionsanalyse mit Adjustierung für die folgenden Einzelfaktoren:
- Alter
- Geschlecht
- kardiogener Schock/kardiopulmonale Reanimation
- Infarkt nachts/am Wochenende
- Diabetes
- Raucher
- Zustand nach Myokardinfarkt
- Zustand nach Apoplex
- Zustand nach perkutaner Koronarintervention
- Zustand nach aorto-koronarer Bypass-OP
- periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Bevölkerungsdichte < 200/km².
Obgleich es sich bei der PHZ um eine stetige Variable handelt, wurde kein lineares Modell verwendet, weil die medizinisch-prognostische Bedeutung der PHZ nicht linear ist. Als Bezug wurde der Median der PHZ im MITRAplus-Register von 180 min gewählt, denn selbst für die Ballondilatation ist zu diesem Zeitpunkt von einer signifikanten Prognoseverschlechterung für den Infarktpatienten auszugehen (9).
Alle statistischen Auswertungen erfolgten mit der Statistiksoftware SAS, Version 8.1.
Ergebnisse
Die Patientencharakteristika im Vergleich der verschiedenen Rekrutierungsperioden zeigt Tabelle 2. Aufgrund der großen Patientenzahl im Register ergeben sich bereits bei geringen Unterschieden statistische Signifikanzen, die nicht in jedem Fall auch unmittelbar medizinisch relevant sind. Bedeutsame Unterschiede in den Kollektiven findet man insbesondere
- beim Anteil von Patienten aus bevölkerungsschwächeren Regionen (< 200 Einwohner/km²)
- bei der Häufigkeit der KHK-Risiko-Äquivalente Diabetes und Schlaganfall
- beim kardiovaskulären Risikoprofil.
Über den Untersuchungszeitraum des MITRAplus-Registers zeigt sich ein Anstieg der medianen PHZ von 166 min (1./3. Quartil 90 min/360 min) in 1994–96 auf 192 min (1./3. Quartil: 90 min/411 min) in 2001–02 (Grafik 1, für die Zeiträume 1997–98 und 1999–2000 jeweils 1./3. Quartil: 90min/390 min).
Die Veränderung der PHZ in Abhängigkeit einzelner Patientencharakteristika gibt Grafik 2 wieder. Die schwerst-kranken Patienten mit kardiogenem Schock oder Reanimationspflicht kommen im klinischen Alltag schneller als andere in die Klinik (PHZ 120 min zum Median 180 min). Dieser Effekt wurde in der multivariaten Analyse berücksichtigt (Grafik 3). Hier erweisen sich als unabhängige Prädiktoren für eine verlängerte PHZ
- ein Patientenalter > 75 Jahre
- weibliches Geschlecht
- ein Infarkt in den Nacht- und Wochenendstunden
- ein Diabetes.
Diskussion
Entwicklung der Prähospitalzeit 1994–2002
Die Daten des bundesweiten MITRA-
plus-Registers belegen trotz zahlreicher Anstrengungen der Fachgesellschaften wie etwa der Deutschen Herzstiftung und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie statt einer Verkürzung eine kontinuierliche Verlängerung der PHZ in den letzten zehn Jahren (Grafik 1). Im zeitlichen Verlauf ist die mediane PHZ von 166 min in 1994–96 auf 192 min in 2001–02 angestiegen. Der Früherkennung des akuten Herzinfarkts wird also bisher nicht die notwendige Priorität eingeräumt.
In Grafik 2 sind die wesentlichen Faktoren aus MITRAplus dargestellt, die mit einer überdurchschnittlich langen PHZ assoziiert sind. Dabei darf nicht unerwähnt bleiben, dass bereits die mediane PHZ aller MITRAplus-Patienten von 180 min zu lang ist und dringend Gegenmaßnahmen benötigt. Den größten Erfolg versprechen hier Maßnahmen, die bei den Faktoren ansetzen, die besonders zur Verlängerung der PHZ beitragen.
Äußere Einflussfaktoren
Sowohl das höhere Patientenalter als auch das weibliche Geschlecht sind als primär unveränderliche Parameter unabhängig mit einer längeren PHZ verbunden (Grafik 3). So kommen Patienten über dem 75. Lebensjahr mehr als 45 min (Median) später in die Klinik als jüngere Patienten. Frauen verlieren 30 min (Median) bis zur Klinikaufnahme. Auf diese Bevölkerungsgruppen sollte daher ein stärkerer Augenmerk als bisher gelegt werden. Die Differenzialdiagnose „Herzinfarkt“ muss bei der Selbsteinschätzung durch den Patienten sowie den erstversorgenden Rettungsdienst oder Arzt frühzeitig einbezogen werden.
Als weiterer wichtiger Faktor für eine Verlängerung der PHZ ließ sich in MITRAplus der Infarkt in den infrastrukturell schwachen Nacht- und Wochenendstunden identifizieren. Die fehlende Erreichbarkeit des vertrauten Hausarztes kann insbesondere ältere Menschen abhalten, rasch medizinische Notfallversorgung in Anspruch zu nehmen. Eine Verhaltensinstruierung der Patienten durch den Hausarzt und eine transparentere Öffentlichkeitspräsentation der bestehenden zweigliedrigen Notfallversorgung aus Rettungsdienst/ Notarzt auf der einen und Bereitschaftsdienst der niedergelassenen Ärzte auf der anderen Seite ist erforderlich, um im Notfall Zeitverluste durch Unsicherheit zu vermeiden.
Krankheitsbedingte Einflussfaktoren
Unter den einer Therapie zugänglichen Faktoren mit Einfluss auf die PHZ findet man an vorderer Stelle Diabetes (Grafik 3). Er wird nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen von seiner Bedeutung für den Patienten mit dem Vorliegen einer manifesten KHK gleichgesetzt und als KHK-Risiko-Äquivalent bezeichnet (10). Umso mehr erstaunt, dass in der Analyse von MITRAplus gerade diese Patientengruppe durch eine Infarkt-Behandlungslatenz von 45 min (Median) verglichen mit dem Durchschnitt aller Patienten auffällt.
Neben einer optimalen medikamentösen Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren muss auch hier eine Bewusstseinsänderung bei Patienten und Ärzten angestrebt werden, um dem hohen Risiko dieser Patientengruppe gerecht zu werden. Beim Diabetiker mit akutem Brustschmerz sollte die Verdachtsdiagnose „Herzinfarkt“ an erster Stelle stehen.
Intensive Bevölkerungsaufklärung kann Prähospitalzeit verkürzen
Der Patient selbst nimmt eine Schlüsselstellung in der Beeinflussung der PHZ ein. Daten aus der MI-Heart-Studie (11) sowie dem Ludwigshafener „60 Minuten Herzinfarkt Projekt“ (8) belegen den großen Stellenwert der Beschwerdewahrnehmung und Selbstdiagnose. Sie bestimmen maßgeblich die Länge der PHZ. Wie die MITRAplus-Daten zeigen, gilt dies auch für Patienten, denen aufgrund ihres Risikoprofils die Infarktbedrohung bewusst sein sollte.
Auf der Basis dieser Befunde scheint eine entscheidende Verkürzung der PHZ deshalb in erster Linie durch Öffentlichkeitskampagnen und Bevölkerungsaufklärung möglich. Im „60 Minuten Herzinfarkt Projekt“ konnte gezeigt werden, dass durch strukturierte und intensive Medienkampagnen eine Verkürzung der PHZ im klinischen Alltag realisiert werden kann (12). Mit Unterstützung zahlreicher Medien wie Zeitung, Radio, Fernsehen, öffentliche Veranstaltungen, konnte die PHZ innerhalb eines Jahres etwa halbiert werden.
Medienaktionen, die eine breite Öffentlichkeit erreichen, sind daher über den regionalen Bereich des „60 Minuten Herzinfarkt Projekts“ hinaus für ganz Deutschland erforderlich. Dieses Vorgehen ist wichtig, um auf die Gefahr „Herzinfarkt“ und dessen Symptome aufmerksam zu machen, die Selbstwahrnehmung der Bevölkerung für die Warnzeichen (Angina pectoris) zu schärfen und sie zu einem rascheren Handeln zu bewegen („Brustschmerz mehr als 5 Minuten – Notarzt rufen!“). Ganz besonders trifft dies für die Gruppen zu, denen ihr hohes Herzinfarktrisiko bisher nicht ausreichend bewusst gemacht wurde – vor allem Diabetiker, ältere Patienten, Frauen. Raucher, die als Risikogruppe stark im Fokus der Medien stehen, weisen demgegenüber in MITRAplus eine kürzere PHZ als die Durchschnittspatienten (166 versus 180 min) auf.
In der Klinik konnte die Akuttherapie des ST-Streckenhebungsinfarkts mit Einführung der primären Ballondilatation und regionaler Krankenhausvernetzung zur Infarktversorgung deutlich verbessert werden (1316). Diesem Fortschritt steht die zunehmende Verlängerung der PHZ gegenüber. Die Erfahrungen in der Etablierung der Schlaganfall-Akutversorgung in den letzten Jahren belegt, dass eine stärkere und anhaltende Öffentlichkeitsarbeit unter Einbeziehung der niedergelassenen Ärzte, Fachgesellschaften und Verbände erforderlich ist, um diese Fehlentwicklung zu stoppen (17). Die beobachtete erneute Verlängerung der PHZ zeigt zudem, dass zyklische Wiederholungen von Medienkampagnen nötig sind, um das Thema aktuell zu halten. Auch das Internet mit den Möglichkeiten interaktiver Instrumente wie etwa individuelle Risikoermittlung, Chat-rooms, Gesundheitsquiz und Lernprogramme, kann künftig ein wichtiges Element der Aufklärungsarbeit sein.

Manuskript eingereicht: 9. 5. 2005, revidierte Fassung angenommen: 25. 11. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(20): A 1378–83.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Bernd Mark
Herzzentrum Ludwigshafen, Kardiologie
Klinikum der Stadt Ludwigshafen
Bremserstraße 79
67073 Ludwigshafen
E-Mail: MarkB@klilu.de
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