ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2006Richtgrößen - Im Zweifel Originalblätter: Für Überprüfung genügen in der Regel elektronische Daten.

VARIA: Rechtsreport

Richtgrößen - Im Zweifel Originalblätter: Für Überprüfung genügen in der Regel elektronische Daten.

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LNSLNS Die gesetzlichen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gehen davon aus, dass der Nachweis einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise eines Arztes anhand der elektronisch erfassten und übermittelten Daten geführt werden kann. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die Verordnungskosten von den sie erfassenden Apotheken-Rechenzentren und den Krankenkassen generell nicht richtig ermittelt beziehungsweise übermittelt worden wären, sind nicht ersichtlich. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in einem Urteil festgehalten. Dabei ging es im Kern um den gegen einen Facharzt für Orthopädie festgesetzten Regress in Höhe von mehr als 150 000 Euro (Az.: B 6 KA 63/04 R).
Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) und die Krankenkassen als Gesamtvertragspartner hatten auf der Grundlage des § 84 Absatz 3 Satz 1 SGB V eine Richtgrößenvereinbarung für 1998 getroffen. Sie wurde am 20. April 1998 vereinbart und im Juli desselben Jahres bekannt gemacht.
Schutz von Versichertendaten wird gewährleistet
Der vom Prüfungsausschuss festgesetzte, auf diese Rechtsgrundlage gestützte Regress sei nicht schon deshalb rechtswidrig, weil die Krankenkassen den Prüfgremien nicht sämtliche, die Verordnungen des Arztes im Jahr 1998 betreffenden Originalverordnungsblätter beziehungsweise Images vorlegten, befand das Bundessozialgericht. Aus der gesetzlichen Regelung ergebe sich vielmehr, dass Durchschnittswert- und Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage übermittelter elektronischer Daten und nicht auf der Grundlage vollständiger Originalbelege vorzunehmen sind.
Die Übermittlung von versichertenbezogenen Originalverordnungen sei nach § 298 SGB V nur zulässig, soweit die Prüfgremien die Wirtschaftlichkeit oder Qualität der ärztlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise im Einzelfall beurteilen müssen. Eine individuelle Beurteilung kann weiterhin dann notwendig werden, so das BSG, wenn die Beweiskraft der auf elektronischem Wege zugeordneten Verordnungsgrößen durch konkrete und plausible Angaben eines Vertragsarztes erschüttert wurden. In diesem Fall sind die Prüfgremien verpflichtet und berechtigt, die Einzelverordnungsblätter zu analysieren. Eine pauschale Behauptung löst diese Verpflichtung zur weiteren Beweiserhebung nicht aus.
Wenn allerdings bei der Überprüfung der Verordnungsdaten Fehler in erheblichem Ausmaß vorliegen, das heißt, wenn mindestens fünf Prozent der Verordnungskosten einem Arzt offenbar unberechtigterweise zugeordnet wurden, können die elektronisch erfassten Verordnungen nach Meinung des BSG nicht mehr herangezogen werden. In solchen Fällen haben die Prüfgremien die Verordnungskosten anhand aller erreichbaren Original-Verordnungsblätter beziehungsweise Images zu ermitteln. Dann ist gegebenenfalls ein Abschlag von dem sich noch ergebenden Regressbetrag vorzunehmen.
Im Übrigen, so das Gericht, müssten Richtgrößen vor Jahresbeginn vereinbart werden. Eine Rückwirkung solcher Vereinbarungen komme nur dann in Betracht, wenn dadurch für die Vertragsärzte keine Verschlechterung eintritt. Be
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