TOP VII: Tätigkeitsbericht – Ein breit gefächertes Themenspektrum

Klaus König: Individuelle Gesundheitsleistungen sind keine Glaubenssache, sondern notwendig für eine verbesserte Versorgung.

Der Ärztetag beschließt erstmals einen Kodex zum Umgang mit Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) und fordert Pflichtimpfung gegen Masern.

Unter „Tätigkeitsbericht“ kommen traditionell auf Deutschen Ärztetagen all diejenigen Themen zur Abstimmung – nicht immer zur Diskussion –, die dem Vorstand der Bundesärztekammer (BÄK) oder den Delegierten neben den zuvor beratenen Schwerpunkthemen wichtig erscheinen. Mit der Versorgungsforschung und den Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) hatte der BÄK-Vorstand zuvor zwei Themen für eine ausführlichere Beratung bestimmt.
IGeL – Individuelle Gesundheitsleistungen
Die Ansichten zum Thema IGeL gingen weit auseinander. „Ich bin in großer Sorge über die Entwicklung unseres Berufsstandes – wir sind Ärzte, keine Kaufleute“, kritisierte Prof. Dr. med. Vittoria Braun, Berlin, die zunehmende Tendenz zu Individuellen Gesundheitsleistungen in den Arztpraxen. „IGeL-Leistungen sind keine Glaubenssache, sondern notwendig für die bessere Versorgung der Patientinnen“, hielt der Gynäkologe Dr. med. Klaus König, Eschborn, dagegen. Angelika Haus, Nordrhein, verwies auf das Dilemma, dass die haftungsrechtlichen Ansprüche gegen Ärzte über den GKV-Leistungskatalog hinausgingen. Patienten hätten einen Anspruch darauf, dass man sie zumindest über darin nicht enthaltene Behandlungsmöglichkeiten nach dem neuesten Stand der Wissenschaft aufklärt. Julian Veelken, Berlin, stellte den Delegierten die Frage, was mit denjenigen Patienten sei, die eine bestimmte Leistung nötig hätten, diese aber nicht bezahlen könnten. „Unsere ganze Kraft sollte dahin gehen, alles medizinisch Notwendige in den GKV-Leistungskatalog hineinzubekommen.“

Vittoria Braun ist überzeugt davon, dass „IGeLn“ auf die Dauer die Ausübung ärztlicher Tätigkeit ungünstig beeinflusst.

Der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, erläuterte in einem Kurzreferat den Diskussionsstand innerhalb der BÄK zu Individuellen Gesundheitsleistungen – ein Begriff, der Hoppe in seiner Verkürzung nicht optimal erscheint. Besser wäre es gewesen, von Anfang an von individualvertraglichen Leistungen im Gegensatz zu kollektivvertraglichen Leistungen innerhalb des GKV-Systems zu sprechen, sagte er. Individuell sei lediglich der Vertrag, der mit dem Patienten abgeschlossen wird; auch GKV-Versicherte hätten Anspruch auf eine individuelle Behandlung durch ihren Arzt und würden diese auch erhalten. Hoppe verwies auf die lebhaften Diskussionen der vergangenen Jahre zum Thema IGeL. Landesärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen hätten mit unterschiedlichen Informationsangeboten auf dieses Thema reagiert. Es habe Klagen darüber gegeben, dass den Patienten GKV-Leistungen auf indivualvertraglicher Basis in Rechnung gestellt worden seien. Gelegentlich sei ein zu aggressives IGeL-Marketing in einzelnen Arztpraxen zu verzeichnen gewesen. Dies und eine zunehmend negative Berichterstattung in den Medien habe die Bundesärztekammer bewogen, sich seit 2004 in einer Arbeitsgruppe unter seinem Vorsitz mit dem Thema intensiver auseinander zu setzen. Auf dem Deutschen Ärztetag 2005 war den Delegierten dazu ein Arbeitspapier als Diskussionsgrundlage mit auf den Weg gegeben worden. Inzwischen sei ein auf der Grundlage
von Stellungnahmen aus verschiedenen Ärztekammern überarbeitetes IGeL-Papier an die wissenschaftlichen Fachgesellschaften gesandt worden – mit der Bitte um Stellungnahme und um Nennung von bis zu drei typischen Individuellen Gesundheitsleistungen aus ihrem Bereich. Hier stünde noch eine Reihe von Antworten aus, sodass sich der BÄK-Vorstand entschlossen habe, dem 109. Deutschen Ärztetag im Vorgriff auf eine ausführlichere Stellungnahme bereits einen Kodex zum Umgang mit Individuellen Gesundheitsleistungen zur Abstimmung vorzulegen.
In einem zunehmend von der Ökonomie geprägten Gesundheitssystem, heißt es in dem mit kleineren Veränderungen angenommenen Vorstandsantrag, müsse es Ärzten erlaubt sein, auf die Nachfrage von Patienten nach einer bestmöglichen Gesundheitsversorgung zu reagieren „und insoweit auch ökonomisch zu handeln, um ihre freiberufliche Tätigkeit und Existenz zu sichern“. Unterschieden wird in dem Ärztetagsbeschluss zu Individuellen Gesundheitsleistungen zwischen
c erforderlichen Leistungen, die von der GKV nicht gezahlt werden,
c ärztlich empfehlenswerten Leistungen außerhalb des GKV-Systems und
c von Patienten initiativ gewünschten, ärztlich vertretbaren Leistungen.
Deutlich wird in dem Kodex hervorgehoben, dass der GKV-Leistungskatalog sich nicht unbedingt in Übereinstimmung befindet mit dem, was nach dem neuesten Stand des medizinischen Wissens empfehlenswert ist. Bedingt sei dies zum einen durch eine Zeitverzögerung beim sehr komplexen Verfahren zur Aufnahme neuer Methoden in den GKV-Leistungs-
katalog, zum anderen durch die insbesondere bei seltenen Erkrankungen „schwierig zu erfüllenden Anforderungen an eine evidenzbasierte Aufnahmeentscheidung“.

Martin Bolay kritisierte den Vorschlag, eine Art „IGeL-Positivliste“ zu erarbeiten, um so einen Erklärungsnotstand gegenüber den Patienten zu vermeiden.

Zum richtigen Umgang der Ärzte mit Individuellen Gesundheitsleistungen verweist der Ärztetag auf die Bestimmungen der (Muster-)Berufsordnung, wonach eine gewissenhafte Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden geboten und die Anwendung diagnostischer oder therapeutischer Methoden unter missbräuchlicher Ausnutzung des Vertrauens, der Unwissenheit, der Leichtgläubigkeit oder der Hilflosigkeit von Patienten verboten sei. Die Information der Patienten müsse sachlich sein; unzulässig seien „marktschreierische und anpreisende Werbung und eine Koppelung sachlicher Informationen über Individuelle Gesundheitsleistungen mit produktbezogener Werbung“. Zu einer seriösen Beratung des Patienten gehöre auch, dass diese über die zu erwartenden Kosten einer Behandlung aufgeklärt werden. Ein schriftlicher
Behandlungsvertrag sei nach Bundesmantelvertrag zwingend vorgeschrieben, wenn Individuelle Gesundheitsleistungen gegenüber gesetzlich Krankenversicherten erbracht werden, sollte aber auch
in allen anderen Fällen abgeschlossen werden.
Wie weit die Ansichten zum Thema „IGeL“ innerhalb der Ärzteschaft auseinandergehen, machte noch ein abschließender Schlagabtausch deutlich. Auf den Vorschlag von Delegierten der Bayerischen Landesärztekammer, die Bundesärztekammer möge eine Art Positivliste zu Individuellen Gesundheitsleistungen erarbeiten, da man vermehrt in Erklärungsnotstand gegenüber den Patienten über deren Notwendigkeit gerate, konterte Dr. med. Martin Bolay, Münster: „Wenn Sie bei IGeL-Leistungen in Erklärungsnot geraten, dann lassen Sie sie doch sein.“
Versorgungsforschung

Peter Scriba, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer, erläuterte den Sachstand bei der Förderung der Versorgungsforschung.

Auf dem 108. Deutschen Ärztetag hatten die Delegierten im vergangenen Jahr der Finanzierung einer Förderinitiative der Bundesärztekammer zur Versorgungsforschung zugestimmt. Es war der Wille der Ärzteschaft bekundet worden, sich an einer Förderung der Versorgungsforschung zu beteiligen, „die darauf abzielt, unter sich verändernden Rahmenbedingungen konkrete Lösungen für eine gute Patientenversorgung und somit auch für eine adäquate ärztliche Berufsausübung aufzuzeigen“. Bewilligt worden war ein maximales jährliches Fördervolumen in Höhe von 750 000 Euro über einen Zeitraum von sechs Jahren. Gefördert werden sollten Forschungsprojekte zu den drei Themenfeldern:
- Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag,
- Einfluss der Ökonomisierung der stationären und ambulanten Leistung auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit,
- Einfluss der maßgeblichen arztseitigen Faktoren (zum Beispiel Berufszufriedenheit, nichtmonetäre neben monetären Leistungsanreizen) auf die Versorgung (so genannter Physician factor).
Dem 109. Deutschen Ärztetag erstattete Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter Scriba als Vorsitzender der bei der BÄK eingerichteten Ständigen Koordinationsgruppe Versorgungsforschung (SKV) Bericht über die Projektauswahl. Auf die öffentliche Ausschreibung im September waren 171 Projektskizzen zum Thema Versorgungsforschung eingegangen, die von jeweils vier Gutachtern schriftlich beurteilt wurden. Auf der
Basis dieser Gutachten und nach ausführlicher Diskussion in der SKV wurden 33 ausführliche Anträge angefordert. Nach einem intensiven Auswahlverfahren wurden davon bis Ende März 19 Projekte zur Förderung ausgewählt. Diese verteilten sich, führte Scriba aus, auf alle drei vorgegebenen Themenfelder. Sowohl der ambulante als auch der stationäre Bereich würden in den Projekten berücksichtigt.
Scriba betonte, wie wichtig dieser Impuls zur Förderung der Versorgungsforschung aus spezifisch ärztlicher Perspektive sei. Man sei so in der Lage, kurzfristig auf Fehldarstellungen zur Versorgungssituation zu reagieren oder Fehlentwicklungen in der Patientenversorgung aufzuzeigen. Allerdings sind die Förderungsmöglichkeiten der BÄK beschränkt; langfristig sei eine verstärkte Finanzierung der Versorgungsforschung durch andere Drittmittelgeber (Krankenkassen, Bundesministerien, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Stiftungen) unumgänglich.
Impfstatus und Prävention

Große Konzentration bei den Delegierten, um bei der Vielzahl der Anträge zum Tätigkeitsbericht noch den Überblick zu bewahren.

Nirgendwo sei der Nutzen einer medizinischen Maßnahme so deutlich nachweisbar wie beim Impfen, argumentierte Prof. Dr. med. Harald Mau, Berlin. Er unterstützte einen Antrag, der von der Bundesregierung die Einführung der Masernimpfung als einer Pflichtimpfung für Kinder forderte. Begründet wird dieser Antrag von Prof. Dr. med. habil. Wolfgang Leupold, Dresden, damit, dass Deutschland zu den Ländern mit der höchsten Masernmorbidität in der Europäischen Union zähle. Deutschland sei inzwischen weit von der selbst gesetzten Verpflichtung entfernt, bis zum Jahr 2007 die Masern auszurotten. Allein in Nordrhein-Westfalen seien in diesem Jahr mit Stand vom 10. Mai 1 106 Masernfälle gemeldet worden, wobei von einer nicht unbedeutenden Dunkelziffer auszugehen sei. Starke Impflücken bei den schulpflichtigen Kindern und Jugendlichen seien inzwischen zu verzeichnen. Rudolf Henke aus dem BÄK-Vorstand hielt dagegen, dass man bisher bei Impfungen stets vom Grundsatz des informierten Einverständnisses der Patienten ausgegangen sei. Die Delegierten sahen diesen Einwand als nicht stichhaltig an. Mit großer Mehrheit plädierte der Deutsche Ärztetag für die Masern-Pflichtimpfung und gegen die Aufnahme von Kindern ohne vollständigen Impfstatus in Gemeinschaftseinrichtungen, wie Schulen und Kindergärten. Und der Ärztetag nahm sich unmittelbar darauf selbst in die Pflicht: Die Ärztekammern wurden aufgefordert zu prüfen, ob gegen Ärzte, die sich explizit und wiederholt gegen empfohlene Schutzimpfungen aussprechen, berufsrechtliche Schritte eingeleitet werden können. Einzig die Forderung nach einer Impfmeldepflicht – Mau: „Mein Vertrauen in die Mündigkeit der Eltern ist begrenzt“ – ging den Delegierten zu weit. Mit knapper Mehrheit wurde ein entsprechender Antrag abgelehnt.
Nicht allein der Impfung, sondern der Prävention in allen gesellschaftlichen Bereichen solle die Politik eine größere Bedeutung beimessen und zu diesem Zweck ein Präventionsgesetz mit fachlicher Unterstützung der Ärzteschaft auf den Weg bringen – so die Überzeugung des Ärztetages. Gesundheitliche Prävention sei eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die in Kooperation mit anderen Heilberufen, Pädagogen und Sozialarbeitern „jedoch unter Leitung und Koordinierung durch die Ärzteschaft“ in Angriff genommen werden müsse, heißt es in der Begründung zu einem weiteren Beschluss des Ärztetages zu diesem Thema. Hierin wird die Bundesärztekammer aufgefordert, sich für ein Präventionsgesetz einzusetzen, in dem „der Ärzteschaft
eine zentrale Rolle zukommt und die Arztpraxis sowie das Krankenhaus in ihrer Schlüsselfunktion eine adäquate Berücksichtigung finden“.
Krankenversicherung
Die angespannte wirtschaftliche Lage vieler Ärzte spiegelte sich in einer Reihe von Beschlussfassungen zum Tätigkeitsbericht wider. So stimmten die Delegierten einem von Dr. med. Thomas Lipp, Leipzig, vorgelegten Antrag zu, der weitere Aufnahmen von Leistungen in den GKV-Katalog ablehnte. Eine Neuaufnahme könne nur dann erfolgen, wenn das dafür erforderliche Finanzvolumen zusätzlich zur bisherigen Gesamtvergütung zur Verfügung gestellt werde. Von diesem Votum konnte auch der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. med. Theodor Windhorst, die Delegierten mit seiner Gegenrede nicht abbringen. Er zeigte Verständnis für den Antrag, bezeichnete es aber andererseits als unpassend, wenn ausgerechnet die Ärzte selbst zu Initiatoren einer Rationierungsmedizin werden.
Das Thema hätte – wie viele andere auch – eine ausführlichere Diskussion verdient, aber angesichts der insgesamt 89 zum TOP VII vorliegenden Anträge hatte sich der Ärztetag nach Behandlung der zwei Schwerpunktthemen IGeL und Versorgungsforschung eine strikte Zeitbeschränkung von je zwei Minuten Pro und Kontra zu jedem Antrag verordnet. Mehr als eine öffentlichkeitswirksame Willensbekundung – wie etwa zur Notwendigkeit einer Positivliste für Arzneimittel, gegen die Bonus-Malus-Regelung, für den Erhalt der privaten Krankenversicherung, für den Ausgleich der durch die Hartz-IV-Gesetze induzierten finanziellen Verluste in der ambulanten Versorgung oder für eine Verbesserung der Disease-Management-Programme – war in diesem Rahmen nicht möglich. Manchmal sei eine solche Diskussion auch gar nicht erwünscht, warf Dr. med. Volker Pickerodt, Berlin, der Versammlungsleitung vor. Der von ihm mitformulierte Antrag zur Weiterentwicklung des Krankenversicherungssystems in Deutschland sei vom Thema her deckungsgleich mit dem, was unter TOP I diskutiert worden sei. „Es sei schlechter demokratischer Stil“, wenn unbequeme Anträge ohne Diskussionsmöglichkeit unter dem TOP Tätigkeitsbericht platziert würden.

Um den Delegierten bei der Beratung im Plenum die Arbeit zu erleichtern, wurden die zahlreichen Anträge zum TOP VII einzelnen Themenfeldern zugeordnet.

Menschenrechte
Deutlich Stellung bezog der Deutsche Ärztetag zur unzureichenden medizinischen Versorgung von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus. Gefordert wurden praktikable Lösungen, die für diese Menschen eine medizinische Grundversorgung ermöglichen, ohne direkt eine Abschiebung befürchten zu müssen. So solle die Meldepflicht nach dem Aufenthaltsgesetz für öffentliche Stellen, wie etwa Krankenhäuser oder Sozialämter, im Fall ärztlicher Behandlung aufgehoben werden. Die medizinische Hilfe durch Ärzte dürfe nicht unter den Straftatbestand der Beihilfe zur illegalen Einreise und zum illegalen Aufenthalt fallen. Gleichzeitig müsse eine Finanzierung auch von teuren Behandlungskosten gewährleistet sein. Gerade weil von Krankheit betroffene „Illegale“ aus Angst vor Abschiebung oft erst zu spät ärztliche Hilfe suchen, komme es zu lebensgefährlichen Komplikationen. Auch sei die Allgemeinheit bedroht, wenn ansteckende Krankheiten zu spät oder gar nicht erkannt würden.
Nicht zulässig sei die Vergabe von Brechmitteln an verdächtigte Drogendealer zum Zwecke der Beweismittelsicherung ohne Zustimmung des Betroffennen, betonte der Deutsche Ärztetag. Das gewaltsame Einbringen von Brechmitteln mit einer Magensonde stelle ein nicht unerhebliches gesundheitliches Risiko dar. Ärzte dürften nicht zur Beteiligung an einer solchen Maßnahme gezwungen werden. Desgleichen sprachen sich die Delegierten gegen inhumane Praktiken bei der Abschiebung von Menschen ohne Aufenthaltsberechtigung aus. Thomas Gerst


Inhalte der geförderten Projekte zur Versorgungsforschung

1. Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag
- Prävention von MRSA
- chronisches Vorhofflimmern
- interdisziplinäre Tumortherapie bei kolorektalem Karzinom
- Nationale Versorgungsleitlinie Asthma
- ambulant erworbene Pneumonie (Kompetenznetz CAPNETZ)
- Determinanten der Leitlinienumsetzung/Arztcompliance
- schlecht eingestellte Diabetiker – Implikationen für Diabetesleitlinien
- chronische Herzinsuffizienz in Medizinischen Versorgungszentren
- Depression

2. Einfluss der Ökonomisierung auf die Patientenversorgung
- Anforderungen zur Aufrechterhaltung der Gesundheitsversorgung im Flächenland
- Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
- Neonatalerhebung
- Wahrnehmung und Bewertung von Leistungsbegrenzungen und Leistungsangeboten
- Einschluss- und Prozessqualität im DMP Diabetes Typ 2

3. „Pysician factor“
- Analyse der Anreize für die Niederlassung
- Wechselwirkung der Qualität von Arbeitsleben und Patientenversorgung
- Längsschnittuntersuchung zur Karriere- und Lebensplanung von Medizinstudierenden
- Ärztliche Prävention
- Ausstiegstendenzen aus der kurativen Berufstätigkeit