Mitteilungen: Leitlinien der Bundes­ärzte­kammer zur Substitutionstherapie Opiatabhängiger (15. November 1996)

Präambel

Drogenabhängigkeit ist eine behandlungsbedürftige chronische Krankheit. Oberstes Ziel der Behandlung ist die Suchtfreiheit.
Mögliche Stufen der Behandlung sind:
- Sicherung des Überlebens
- gesundheitliche und soziale Stabilisierung
- berufliche Rehabilitation und soziale Reintegration
- Opiatfreiheit.
Das Erreichen dieser Ziele hängt wesentlich von der individuellen Situation des Opiatabhängigen ab. Die Behandlung verläuft individuell, in zeitlich unterschiedlich langen Phasen. Neben anderen Therapieformen kann bei einem Teil der Kranken eine Substitutionsbehandlung die Therapie der Wahl sein, auch wenn sie nicht unmittelbar und zeitnah zur Opiatfreiheit führt. Die qualifizierte Substitutionsbehandlung ist darüber hinaus eine präventive Maßnahme hinsichtlich der Verbreitung von Infektionskrankheiten, insbesondere durch HIV und Hepatitis-Erreger. Dies gilt sowohl für den Drogenabhängigen selbst wie auch mittelbar für die Gesamtbevölkerung.
Die Regelungen dieses Leitfadens sollen als Richtschnur dienen. Jede Entscheidung muß im Einzelfall einer kritischen Überprüfung unterzogen werden. Eine umfassende Beratung zu allen Aspekten der qualifizierten Substitutionstherapie sollte durch eine Beratungskommission der Ärztekammer gewährleistet sein. Die Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittelverschreibungs-verordnung (BtMVV) sind in jedem Falle zu beachten.

1. Anamnese und Diagnostik
Voraussetzung für eine Behandlung ist die ausführliche diagnostische Abklärung. Dazu gehören die somatische Anamnese, eine gründliche Basisdiagnostik einschließlich laborchemischer und technischer Untersuchungen sowie die gezielte Suche nach häufigen Begleiterkrankungen der Drogenabhängigkeit, die Erhebung der psychischen Anamnese und des psychischen Befundes und die soziale Anamnese.
Vor Beginn der Behandlung muß die Diagnose einer Drogenabhängigkeit vom Morphintyp gesichert sein. Der aktuelle Drogenkonsum der letzten vier Wochen soll hierbei explizit nach Menge, Frequenz und Applikationsform abgefragt werden.

Drogenanamnese:
Erstkontakt, Dauer, Frequenz und Applikationsform aller bekannten Suchtstoffe (auch zum Beispiel Nikotin, Alkohol, Schnüffelstoffe, Cannabis, Halluzinogene, Amphetamine, Designerdrogen), Benzodiazepine, Barbiturate, Kokain und Opiate.
Ergänzt wird die Drogenanamnese durch Angaben zu bisher durchgeführten Entzugsversuchen, stationären Entzugs- und/oder Entwöhnungsbehandlungen und ambulanten Abstinenz- oder Substitutionsbehandlungen und Rückfällen sowie den Gründen für den jetzigen Substitutionswunsch.

Somatische Anamnese und körperliche Untersuchung:
Vor Behandlungsbeginn sollte ein körperlicher Untersuchungsbefund erhoben werden. Dazu zählen der Allgemein- und Ernährungszustand, Gewicht, Puls und Blutdruck. Gefragt und untersucht werden sollten:
- Häufigkeit und Lokalisation von Spritzenabszessen
- Hepatitiden
- Haut- und Geschlechtskrankheiten
- Traumata oder andere Schädigungen des Gehirns (z. B. Infektionen, cerebrale Krampfanfälle)
- Endocarditiden und Thrombosen
- Lungenerkrankungen wie insbesondere Pneumonien und Tuberkulose
- Osteomyelitiden
- Zahnstatus
- HIV-Infektionen.
Bei weiblichen Patienten muß eine gynäkologische Anamnese erhoben werden, insbesondere im Hinblick auf:
- Geburten/Fehlgeburten/Schwangerschaftsabbrüche
- Amenorrhö
- gynäkologische Erkrankungen.
Hinweis: Die bei Heroingebrauch relativ häufige Amenorrhö ist unter Methadonsubstitution in den meisten Fällen reversibel. Die Frage der Schwangerschaftsverhütung muß also von Anfang an angesprochen werden.

Vor Beginn der Behandlung sollte in jedem Falle eine orientierende internistische und neurologische Untersuchung des gesamten Körpers erfolgen, um häufig bestehende behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen der Drogenabhängigkeit sofort therapieren zu können.
Die Laboratoriumsdiagnostik sollte neben den allgemeinen Blutuntersuchungen folgende Untersuchungen umfassen:
- Hepatitisserologie (namentliche Meldepflicht)
- Luesserologie (anonyme Meldepflicht)
- HIV-Antikörpertest (nur mit Einverständnis des Patienten).
Bei Vorliegen einer HIV-Infektion zusätzlich:
- Lymphozytenstatus, P24 Antigen, Elektrophorese, Immunglobuline, Toxoplasmose, Cytomegalie und HerpesAntikörper, Gerinnungsstatus.
Weitere Untersuchungen:
- Urinstatus
- Tinetest, evtl. Thoraxröntgen
- EKG
- Schwangerschafttest.

Psychische Anamnese:
- Bestehende Suizidalität
- Halluzinationen
- andere schwere psychische Beeinträchtigungen
- psychiatrische Erkrankungen, auch in der Familie
- hirnorganische Vorschädigungen und schwere Entwicklungsstörungen
- familiäre Belastungen.
Bei der Befunderhebung sollen die Bewußtseinslage, das Kontaktverhalten, die Grundstimmung und der Affekt sowie das formale und inhaltliche Denken und Phobien sowie Zwänge dokumentiert werden.

Soziale Anamnese:
Die ärztliche Behandlung sollte in Kenntnis der sozialen Situation des Patienten erfolgen und folgende Bereiche umfassen:
- Sucht oder sonstige schwere Erkrankungen in der Familie
- wichtige biographische Ereignisse (zum Beispiel Heim- oder Haftaufenthalte)
- aktuelle Lebenssituation/Bezugsrahmen (zum Beispiel Wohnsituation, drogenfreie Kontakte, Erwerbstätigkeit, Partnerschaft, Kinder)
- juristische Situation (offene Verfahren, Bewährungsauflagen, Therapieauflagen)
- finanzielle Situation.
Die umfassende Klärung und Verbesserung der sozialen Situation der Patienten ist primär Aufgabe der psychosozialen Betreuung (s. Punkt 3).

2. Behandelnde(r) Ärztin/Arzt
Die Indikationsstellung erfolgt durch den behandelnden Arzt. Ist dieser in der Therapie Opiatabhängiger noch unerfahren, sollte er die Indikation in Zusammenarbeit mit einem im Umgang mit Opiatabhängigen erfahrenen Fachkollegen stellen. Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung ist der Erwerb einer von der Ärztekammer definierten Qualifikation.
In der Regel sollten nicht mehr als zehn Patienten von einem Arzt gleichzeitig substituiert werden. In Praxen oder speziellen Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Opiatabhängigen spezialisiert haben und in denen eine organisatorische und fachliche Einheit mit einem psycho-sozialen Team besteht, ist eine Behandlung von mehr Patienten möglich.
Die Durchführung der erforderlichen Maßnahmen ist vom behandelnden Arzt zu dokumentieren und - mit Zustimmung des Patienten - der zuständigen Behörde anzuzeigen.

3. Psycho-soziale Betreuung
Die kontinuierliche psycho-soziale Betreuung ist entscheidend für den Erfolg der Substitutionstherapie. Ihr Umfang richtet sich dabei nach den individuellen Bedürfnissen und dem Krankheitsverlauf des Patienten. Sie kann je nach Qualifikation und Möglichkeit von verschiedenen Institutionen durchgeführt werden. Der indikationsstellende Arzt sollte möglichst schon vor Therapiebeginn Kontakt zu den betreuenden Institutionen aufnehmen.

4. Einleitung der Substitutionstherapie
Die Einstellung auf die erforderliche Dosis des Substitutes muß mit besonderer Sorgfalt geleistet werden. In schwierigen Fällen, insbesondere bei polyvalentem Mißbrauch, sollte die Dosisfindung stationär erfolgen. Dies gilt besonders beim regelmäßigen Nebenkonsum von Benzodiazepinen und Barbituraten, da beim Absetzen dieser Substanzen Krampfanfälle auftreten können.
Vor Beginn der ambulanten Therapie muß die Wochenendvergabe geklärt und organisiert sein.
5. Zusammenarbeit mit der Apotheke
Um einen reibungslosen Ablauf der Substitutionsbehandlung zu garantieren, sollten rechtzeitig mit dem Apotheker die Lieferungs- und Vergabemodalitäten besprochen werden.

6. Wahl des Substitutionsmittels
Mittel der ersten Wahl sind Methadon bzw. Levomethadon.
Aus Gründen der Dosierungsgenauigkeit und der vereinfachten Handhabung für den Arzt wird die Verordnung von trinkfertigen Lösungen als Rezepturarzneimittel empfohlen. Die maximal auf einem Rezept verschreibungsfähige Menge und Anzahl der Tage, wie in der BtMVV festgelegt, ist zu beachten.
In seltenen Fällen kann auch eine qualifizierte Substitutionsbehandlung mit Dihydrocodein angezeigt sein. Dies gilt praktisch für die wohl seltene Levomethadonunverträglichkeit und gegebenenfalls zur sehr kurzfristigen Überbrückungsbehandlung. Dafür ist eine strenge Indikationsstellung ebenso erforderlich wie eine psycho-soziale Betreuung.

7. Verabreichung unter kontrollierten Bedingungen
Bezüglich der Abgabe gelten die Bestimmungen der BtMVV. Die Applikation darf nur oral, mittels nicht injizierbarer Trinklösung, in Tagesdosen erfolgen. Sie soll durch den Arzt, dessen Vertreter oder - wo rechtlich zulässig - durch den Apotheker oder durch von dem Arzt beauftragtes, entsprechend qualifiziertes medizinisches Fachpersonal persönlich durchgeführt werden. Im Falle seiner kurzfristigen Verhinderung (Feiertagsversorgung, Wochenendvergabe) kann die Verabfolgung des Substitutes durch andere Institutionen erfolgen (zum Beispiel Sozialstation, Klinikambulanz). Für langfristige Verhinderungen (Urlaub, Krankheit) sollte ein ärztlicher Vertreter mit der Verabfolgung beauftragt werden. Der Arzt oder die Vertretung müssen sich von der ordnungsgemäßen Einnahme überzeugen, d. h., die Trinklösung muß vom Patienten in jedem Falle vor den Augen der verantwortlichen Person eingenommen werden. Bei Abgabe des Substitutes im Sinne einer "Take-home-Vergabe" wird auf die entsprechenden Bestimmungen der BtMVV verwiesen.

8. Behandlungsausweis
Der behandelnde Arzt stellt dem Patienten einen Behandlungsausweis aus, in dem die aktuelle Tagesdosis in Milligramm (mg) aufgeführt ist.

9. Umfassendes Therapiekonzept
Die Verabreichung des Medikamentes ist nur ein Teil der Behandlung. Es müssen regelmäßig Gespräche mit dem Patienten und medizinische Untersuchungen zur Kontrolle des Gesundheitszustandes stattfinden. Eine ärztliche Untersuchung in dreimonatigen Abständen wird empfohlen. Die psycho-soziale Betreuung und ärztliche Behandlung sollten koordiniert werden.
Die Therapieziele sollten gemeinsam formuliert werden.

10. Therapiekontrolle/Beikonsum
Für das Drogenscreening gelten die Vorschriften der BtMVV. Es müssen unangemeldete, stichprobenartige qualitative Urinkontrollen auf Beigebrauch anderer Suchtmittel durchgeführt werden. Hierbei richten sich Untersuchungsumfang und -frequenz nach den individuellen Gegebenheiten. Empfohlen wird bei entsprechendem Verdacht insbesondere die Untersuchung auf Beigebrauch anderer Opiate, Barbiturate, Benzodiazepine, Codeinpräparate, Kokain und Amphetamine.
Die Vergabe der Trinklösung hat zu unterbleiben, wenn ein aktueller Beikonsum festgestellt wird, der den Patienten bei zusätzlicher Verabreichung des Substituts gesundheitlich gefährden würde. Insbesondere ist darauf zu achten, daß eine Einnahme des Substituts in Kombination mit Alkohol und/oder Sedativa zu Atemdepressionen mit tödlichem Ausgang führen kann.
Der behandelnde Arzt ist zu einer sorgfältigen Dokumentation des Behandlungsverlaufes verpflichtet.
Es gibt vielfältige Gründe für den Beikonsum, die abgeklärt werden müssen. Bei nachgewiesenem Beikonsum sollte zunächst die Ursache eruiert und nach Möglichkeiten der Beseitigung gesucht werden. Hierbei ist die Zusammenarbeit mit der psycho-sozialen Betreuungsstelle angeraten. Häufig kann durch Dosisanpassung eine Beendigung des Beikonsums erreicht werden.

11. Abbruch der Substitutionsbehandlung
Führen eine Ursachenforschung und die Anpassung der Dosis nicht zum gewünschten Ergebnis, gelten als Abbruchkriterien:
- fortgesetzter, problematischer, die Therapieziele gefährdender Beikonsum,
- Verweigerung der Kontrollen
- unzureichende Kooperationsbereitschaft des Patienten.
Wenn ein Patient in der Praxis nicht mehr tragbar ist (häufige Intoxikationen, Gewaltandrohung oder anwendung, Diebstähle) und in der bisherigen Praxis nicht weiter behandelt werden kann, sollte die psychosoziale Betreuungsstelle unterrichtet werden und eine andere Behandlungseinrichtung für den Patienten gefunden werden, wofür insbesondere die Drogenambulanzen in Frage kommen.
12. Beendigung der Behandlung
Eine Beendigung der Behandlung kann dann angestrebt werden, wenn sich die Lebenssituation des Patienten stabilisiert hat. Das Methadon sollte langsam ausschleichend abgesetzt werden, Dosisreduzierungen von weniger als 10 Prozent in der Woche werden im allgemeinen gut vertragen.
Falls ein endgültiges Absetzen des Methadons in der ambulanten Behandlung nicht gelingt, sollte dem Patienten die Gelegenheit zu einem stationären Entzug gegeben werden.