ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2006Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 8): Slowenien – Unterfinanziertes Paradies

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Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 8): Slowenien – Unterfinanziertes Paradies

Dtsch Arztebl 2006; 103(23): A-1580 / B-1351 / C-1303

Merten, Martina

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Bildmontage: DÄ
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Versicherte in Slowenien genießen zu viele Vorzüge, kritisieren Politiker und Ärzte. Dennoch scheint der Transformationsprozess weitgehend gelungen.

Die Telefone in der einzigen Privatklinik Sloweniens standen lange Zeit still. Trotz des einladenden Eingangsbereichs, neuester technischer Geräte und der mit Klimaanlage, eigener Toilette und Internetanschluss ausgestatteten 2-Bett-Zimmer blieb die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen aus. „Kritische Beobachter nannten unsere Klinik scherzhaft die Titanic“, erinnert sich Dr. med. Janez Bajec, Direktor der Rozna-dolina-Klinik, an die ersten Jahre nach der Gründung. Untergegangen ist die Poliklinik für Chirurgie jedoch bislang nicht.
Bajec wollte Ende der Neunzigerjahre ein Krankenhaus aufbauen, in dem hoch motivierte, gut ausgebildete Ärzte Patienten behandeln, die willens und in der Lage sind, mehr Geld für mehr Service auszugeben. Es fanden sich zwar private Investoren, die an das Konzept des Facharztes für Chirurgie glaubten. Doch kaum ein Patient spielte mit. Bajec hatte übersehen, dass ein Land wie Slowenien, in dem alle notwendigen Leistungen über die staatliche Kran­ken­ver­siche­rung abgedeckt werden und das über keine Privatversicherung verfügt, keiner Privatklinik bedarf.
Das Beispiel Bajec zeigt, woran das slowenische Gesundheitswesen krankt: Nahezu alle medizinischen Leistungen – mit Ausnahme von ästhetischen Operationen und einigen wenigen Medikamenten – werden über die Basis- und die Zusatzversicherung abgedeckt (siehe Kasten auf der nächsten Seite). Die Zusatzversicherung ist zwar – anders als die Basisversicherung – freiwillig abschließbar. Da sich deren monatliche Kosten umgerechnet jedoch lediglich auf 20 Euro belaufen, haben inzwischen nahezu 95 Prozent der Bevölkerung eine solche Versicherung abgeschlossen – nach Ansicht von Dr. med. Dorjan Marusic „zu viele“. Nach Meinung des Vizegesundheitsministers müssten beide Versicherungen zusammengefasst, deren Leistungskataloge gekürzt und Raum für „wirkliche private Leistungen“ gelassen werden. Dann könnten sich auch Privatversicherungen auf dem Markt behaupten, ist er überzeugt. Derzeit, erzählt Marusic im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt, liefen Verhandlungen mit Kammern unterschiedlicher Berufsgruppen über eine Änderung des Leistungskatalogs. „Denkbar ist beispielsweise, Erkrankungen, die durch riskante Sportarten oder durch ungesunden Lebensstil verursacht werden, aus dem jetzigen Katalog zu streichen.“
Keiner habe die Kraft, den Leistungskatalog zu kürzen, glaubt Dr. Martin Toth von der nationalen Kran­ken­ver­siche­rung. Fotos: Martina Merten
Keiner habe die Kraft, den Leistungskatalog zu kürzen, glaubt Dr. Martin Toth von der nationalen Kran­ken­ver­siche­rung. Fotos: Martina Merten
Von dieser Idee hält Dr. med. Martin Toth zwar viel. An eine Umsetzung glaubt der Direktor der Entwicklungsabteilung innerhalb der nationalen Kran­ken­ver­siche­rung aber nicht. „Keine Regierung hatte bislang die Kraft, das zu tun“, weiß Toth. Der Anfang-70-Jährige arbeitet seit mehr als 30 Jahren für das staatliche Gesundheitsinstitut, er hat schon zahlreiche Regierungen kommen und gehen sehen. Um die Transformation des slowenischen Gesundheitswesens vorzubereiten, bereiste er mehrere europäische Länder und studierte deren Gesundheitswesen. „Im Vergleich zu anderen Ländern“, meint Toth, „geht es unseren Versicherten wirklich gut.“
Das findet auch die Hausärztin Dr. med. Mateja Bulc. Sie arbeitet in einem der Gesundheitszentren in der slowenischen Hauptstadt Ljubljana, über das Land verteilt gibt es 60 dieser Zentren. Vor der kleinen, vor einigen Jahren renovierten Gemeinschaftspraxis, die Bulc sich mit einer weiteren Allgemeinmedizinerin teilt, sitzen zahlreiche, meist ältere Patienten. Alle warten darauf, von Bulc ins Sprechzimmer gerufen zu werden. „Die Bevölkerung schätzt unsere Arbeit nicht“, erzählt die Ärztin. Die Patienten seien es gewohnt, so oft wie gewünscht einen Arzt konsultieren zu können, eine Praxisgebühr wie in Deutschland gebe es nicht. „Zudem“, glaubt die Hausärztin, „tragen viele Patienten ihre sozialen Probleme zum Arzt.“ Es mangele ihnen nach dem gesellschaftlichen und politischen Umbruch am gewohnten Sicherheitsgefühl. Bulc hat errechnet, dass sie für keinen ihrer Patienten mehr als acht Minuten Zeit hat, ansonsten komme sie bei der hohen Zahl an Patienten nicht hinterher. Wenig förderlich seien dabei die administrativen Belastungen. Wie zum Beweis zeigt sie auf fünf verschiedene grüne Formulare, allein für jedes Medikament falle ein separates Rezept an. Erschwerend komme das niedrige Einkommen – Hausärzte verdienen in den ersten Jahren etwa 1 000 Euro brutto monatlich – hinzu. Sie lächelt, trotzdem.
Die Slowenische Ärztekammer, vergleichbar der deutschen Bundes­ärzte­kammer, weiß um die Probleme ihrer Mitglieder. Zum Anspruchsdenken der Patienten trete der Mangel an Ärzten, zum Mangel an Ärzten die niedrigen Einkommen. „Aber“, begründet Kammerpräsident Prof. Dr. med. Vladislav Pegan die friedliche Stimmung unter den Medizinern im Land, „unsere Ärzte sind tolerant.“ Nur zweimal innerhalb der letzten 15 Jahre seien sie für höhere Einkommen auf die Straße gegangen, das erste Mal, 1996, drei Wochen lang. Immerhin gebe ein im April verabschiedetes Gesetz zur Anerkennung von Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit Anlass zur Hoffnung. Am grundsätzlichen Problem des Gesundheitssystems, dem Mangel an Einnahmen, ändere dies jedoch wenig. Der Staat, führt Pegan die Ausführungen Marusics, Toths und Bulcs fort, zahle einfach zu viele Leistungen, alles sei „umsonst“. Zumal, ergänzt ein Kollege von Pegan, der Zahnarzt ist, die Kosten für Medikamente und die Ausstattung mit technischen Geräten die gleichen seien wie in Westeuropa. Wartelisten, vor allem im stationären Bereich, blieben daher nicht aus.
Die Regierung ist nicht untätig geblieben, hat versucht, Wartelisten abzubauen. Ihr Weg: „Wir haben das Staatsdefizit erhöht“, erzählt Marusic. Aber auch die Einführung diagnosebezogener Fallpauschalen habe zum Abbau der Wartelisten beigetragen. Toth ist der Ansicht, dass auch vonseiten der Ärzteschaft mehr getan werden müsste, beispielsweise über weniger Arzneimittelverschreibungen und eine Rationalisierung der Arbeit in Krankenhäusern und Gesundheitszentren. Außerdem, sagt der Mitarbeiter der nationalen Kran­ken­ver­siche­rung, seien die DRGs zu hoch kalkuliert worden, die Kran­ken­ver­siche­rung habe nicht die Mittel, um die kalkulierten Pauschalen zu zahlen.
Mehr als 1 000 Ärzte arbeiten am bislang einzigen Universitätsklinikum des Landes.
Mehr als 1 000 Ärzte arbeiten am bislang einzigen Universitätsklinikum des Landes.
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Prof. Dr. med. Sasa Markovic kennt die Argumente ihrer gesundheitspolitischen Mitspieler, einige davon teilt die Direktorin des bislang einzigen Universitätsklinikums des Landes in Ljubljana. Auch sie klagt über das immer noch „zu hohe Anspruchsdenken“ der Patienten, auch sie plädiert dafür, den derzeitigen Leistungskatalog der nationalen Kran­ken­ver­siche­rung und der Zusatzversicherung drastisch zu kürzen. „Aber“, räumt Markovic ein wenig resigniert ein, „die Medien machen ja bereits einen Aufstand, wenn die Kassen die Kosten für einen Hustensaft nicht länger tragen wollen.“ Wie die Einnahmeprobleme behoben werden sollen, unter denen das Klinikum in staatlicher Trägerschaft leidet, ist der Direktorin daher ein Rätsel. Der chronische Geldmangel des bereits 1786 gegründeten Krankenhauses ist jedoch auf den ersten Blick nicht offensichtlich. In der Eingangshalle stehen mehrere mondäne Ledersofas, der Boden ist aus Marmor, die Wände sind mit Blumenbouquets geschmückt. Doch das Erscheinungsbild des Eingangsbereichs täuscht darüber hinweg, dass in den vergangenen 20 Jahren nichts in das Klinikum investiert wurde: Das Inventar ist veraltet, es mangelt an neuen Geräten. Private Geldgeber, wie sie in mittel- und osteuropäischen Nachbarländern wie Ungarn, Estland oder der Slowakei aktiv geworden sind, investieren in Slowenien auch auf der sekundären Versorgungsebene kaum. Dabei, sagt Markovic, müsse vor allem in die Versorgung von chronisch kranken, meist älteren Langzeitpatienten dringend mehr Geld fließen.
Die Telefone in Bajecs privater Poliklinik stehen heute nicht mehr still, inzwischen sind durchschnittlich 65 Prozent der 24 Betten belegt. Doch noch immer fragt nur ein Drittel der Patienten privat zu zahlende Leistungen nach. Die negative Grundstimmung des Chirurgen ist geblieben. „Sloweniens Gesundheitswesen befand sich zwar einmal im Mittelfeld. Doch mittlerweile verlieren wir den Anschluss“, befürchtet Bajec. Martina Merten


Einige Daten zu Slowenien
- Einwohnerzahl: an die zwei Millionen (davon 320 000 in Ljubljana) (Deutschland: 82,8 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt (BIP): 24,5 Milliarden Euro (Deutschland: 2 129 Milliarden Euro)
- Arbeitslosenquote: 6,4 Prozent (Deutschland: 11,5 Prozent)
- Erwerbsquote: 56,3 Prozent (Deutschland: 68,1 Prozent)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: etwa neun Prozent (inklusive der Eigenbeteiligung der Bevölkerung) (Deutschland: 11,3 Prozent)
- Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 24 000 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)


Blick auf die Altstadt der slowenischen Hauptstadt Ljubljana vom Schloss
Blick auf die Altstadt der slowenischen Hauptstadt Ljubljana vom Schloss
Gesundheitswesen Sloweniens
- Finanzierung: über Beiträge; der momentane Beitragssatz von 13,25 Prozent wird paritätisch von Arbeitgeber und Arbeitnehmer gezahlt (Kinder und Erwerbslose sind kostenfrei mitversichert, der Beitrag Selbstständiger richtet sich nach der Höhe ihrer Einkommen).
- Kran­ken­ver­siche­rung: Seit 1992 gibt es das „Health Insurance Institute of Slovenia (HIIS)“ in Ljubljana, die einzige Kran­ken­ver­siche­rung des Landes. Sie besteht aus zehn Einheiten auf regionaler, 46 kleineren Büros auf lokaler Ebene. Das HIIS stellt über Verträge mit den Leistungserbringern, die einmal jährlich verhandelt werden, die Versorgung sicher. Zusammen mit dem Abschluss einer Zusatzversicherung deckt die nationale Kran­ken­ver­siche­rung nahezu alle medizinischen Leistungen ab.
- Typus der Kran­ken­ver­siche­rung: Volks- beziehungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmitgliedschaft der Gesamtbevölkerung.
- Private Kran­ken­ver­siche­rung: nur in Form von Zusatzversicherungen; es gibt drei Anbieter, der größte davon ist ein Tochterunternehmen der HIIS.
- Selbstbeteiligung/Zuzahlungen: Bei einigen medizinischen Leistungen sind zwischen fünf und 50 Prozent der Kosten selbst zu tragen; bei Arzneimitteln wird ein Großteil zu 75 Prozent von der HIIS gezahlt; auch Schwarzgeldzahlungen kommen vor.
- Ambulante Versorgung: in Einzelpraxen, Gesundheitszentren, Gesundheitsstationen und Polikliniken.
- Stationäre Versorgung: im Universitätsklinikum, in Allgemeinkrankenhäusern auf regionaler und lokaler Ebene sowie in Spezialkrankenhäusern.
- Gehalt der Ärzte: Hausärzte verdienen zwischen 900 und 1 000 Euro brutto monatlich, Fachärzte zwischen 1 500 und 2 000 Euro brutto monatlich; Nebentätigkeiten sind erlaubt. MM

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