ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1996Synthetische Drogen am Beispiel des MDMA: Auswirkungen des Konsums von „Designerdrogen“

POLITIK: Medizinreport

Synthetische Drogen am Beispiel des MDMA: Auswirkungen des Konsums von „Designerdrogen“

Dtsch Arztebl 1996; 93(8): A-446 / B-354 / C-326

Heinz, W.

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Seit Jahren werden in zunehmendem Maße bewußtseinsverändernde Substanzen wie MDMA (Methylen-dioxy-met-amphetamin) konsumiert, die fälschlicherweise unter dem Begriff "Designerdrogen" subsumiert werden. Korrekterweise sollte MDMA zu den Psychedelika oder Entaktogenen gezählt werden, denen unter anderem eine die Psyche entfaltende oder das Innere berührende Wirkung zugeordnet wird. In bestimmten Bereichen der Jugendkultur ist die Einnahme von gefährlichen Aufputschmitteln aus der Gruppe der Amphetamine – hier vor allem "Ecstasy" – fast schon obligatorisch. Nicht immer sind die benutzten Substanzen tatsächlich MDMA. Die Formel: Ecstasy = MDMA ist daher pauschal nicht gerechtfertigt. Die Techno-Szene mit ihren nächtelangen Tanzveranstaltungen stellt für Notärzte und Psychiater inzwischen ein therapeutisches Problem dar. Neben dem hedonistischen Mißbrauch findet MDMA auf dem Gebiet der Entaktogenforschung sehr viel Beachtung, wobei der Schwerpunkt in den Vereinigten Staaten liegt.


Seit Menschengedenken werden weltweit und in allen Kulturen bewußtseinsverändernde Substanzen pflanzlicher Herkunft eingesetzt. Diese Halluzinogene können tiefgreifende Modifikationen des Erlebens, der Rezeption der Außen- und vor allem auch der Innenwelt hervorrufen. Die bekanntesten pflanzlichen Halluzinogene dieser Art sind in unserem Kulturkreis die einheimischen Nachtschattengewächse (Bilsenkraut, Tollkirsche, Stechapfel, Alraune) sowie Fliegenpilz, Schlafmohn oder Hanf. Hinzu kommen exotische Pflanzen, wie der mittel- und südamerikanische Peyote-Kaktus, Ayahuasca-Lianen des Amazonasgebietes, und bestimmte Pilzarten. Neben diesen Naturdrogen und deren wirksamen Alkaloiden gibt es auch künstlich entwickelte (synthetische) Drogen. Durch abgewandelte Syntheseverfahren und Einfügung neuer chemischer Bausteine läßt sich die Molekularstruktur eines Ausgangsstoffes und somit sein Wirkungsprofil fast beliebig und für die Exekutive unüberschaubar variieren oder entwerfen. Dies hat den nachfolgenden Stoffen ihren Namen als sogenannte Designerdrogen gegeben.
Methylendioxymetamphetamin wurde 1912 von der deutschen Firma Merck patentiert und war zunächst als Appetitzügler gedacht. Es basiert auf Derivaten der Muskatnuß oder des Sassafrassbaumes (Myristicin). Da sich jedoch "seltsame" Nebenwirkungen einstellten, wurde es nie vermarktet. 1953 tauchte es in der militärischen Forschung wieder auf. Ungesicherten Informationen gemäß soll die US-Army es als sogenanntes "Wahrheitsserum" versuchsweise eingesetzt haben. 1965 resynthetisierte der amerikanische Biochemiker A. Shulgin MDMA und brachte es in die wissenschaftliche Diskussion zurück.
Bis 1986 wurde MDMA in USA umfangreich in zumeist ambulanten psychotherapeutischen Behandlungen eingesetzt. Erst ein Zwischenfall mit einer Substanz, die nichts mit MDMA zu tun hat – ein verunreinigtes Fentanylderivat hatte zu schwerwiegenden Schäden im Hirnstammbereich mit Parkinsonsymptomatik geführt –
, gab den Anlaß zu dem politisch erwünschten Verbot in den USA.
Von 1988 bis 1993 wurde MDMA in der Schweiz in Verbindung mit LSD (Lysergsäurediäthylamid) in psychotherapeutischen Behandlungen als Adjuvans erfolgreich eingesetzt. Auch hier führte ein Zwischenfall mit einer andersartigen Substanz, dem afrikanischen Wurzelextrakt Ibogain, zum Verbot. Das Berner Bundesamt für Gesundheitswesen bewilligte im Jahr eine zeitlich befristete Studie zur psycholytischen Psychotherapie bei 120 psychisch schwergestörten Patienten unter adjuvantem Entaktogeneinsatz.


Wirkungsweise und Pharmakologie
MDMA hat seinen Hauptangriffspunkt im Limbischen System (Hippocampus, Gyrus cinguli, "Mandelkern"), das als eine Hauptaufgabe die Steuerung der Emotionalität hat. Die Regulierung des psychoaffektiven Verhaltens ist abhängig vom Wechselspiel verschiedener Transmitter an den Synapsen. Interessanterweise haben einige Entaktogene sehr enge strukturelle Ähnlichkeit im chemischen Aufbau zu bestimmten Transmittern; LSD etwa ist dem Serotonin nicht unähnlich.
MDMA ist ein ringsubstituiertes Amphetamin, das zusätzlich am N-Atom verändert wurde. Als bitter schmeckendes Pulver oder Tablette oral aufgenommen, wird es im Magen verdaut, und zwei Drittel werden renal unverändert ausgeschieden. Es kommt zu Metabolitenbildung, wobei diese eine höhere Toxizität als MDMA an sich haben. Dies gilt vor allem für MDA, das auch eine wesentlich stärkere halluzinogene Wirkung hat. Nur ein kleiner Teil erreicht über den Blutkreislauf das Gehirn. MDMA wirkt hier primär an den serotonergen Synapsen, die dop-aminerge und adrenerge Wirkung spielt nur eine nebensächliche Rolle.
Es führt zu einer Freisetzung der entsprechenden serotonergen Transmitter an der präsynaptischen Membran in den synaptischen Spalt und wirkt gleichzeitig wie ein Wiederaufnahmehemmer. An der Postsynapse wirkt MDMA wie ein Agonist der 5-HT-2-(= Serotonin)Rezeptoren. Diese Wirkungen sind in abgeschwächtem Maß auch für das adrenerge und dopaminerge System nachgewiesen worden.
Die Dosierungen liegen im Durchschnitt bei 50 bis 150 mg pro Tablette, die Plasmaspitzenwerte werden nach ein bis zwei Stunden erreicht. Die eigentliche psychedelisch-entaktogene Wirkungsdauer liegt bei etwa drei Stunden; nach vier bis sechs Stunden ist die Resorption abgeschlossen.
Die bewußtseinsverändernde MDMA-Wirkung hat affektiv empathogenen, stimulierenden, Hemmungen lösenden Charakter, zeigt aber auch halluzinogene Potenz, die jedoch im Vergleich zum LSD deutlich geringer ausgeprägt ist. Akustische, optische und taktile Sinneseindrücke werden akzeleriert und intensiviert erlebt. Immer wieder zu hörende Erfahrungen mit MDMA sind Gefühle des Verliebtseins, Einsseins, Zusammengehörens, Glücklichseins.
Als Nebenwirkungen werden selten Schlafstörungen und Angstgefühle bis hin zu Paranoia, häufiger Mundtrockenheit, Muskelzuckungen, kurzzeitig reduzierte Kurzzeitgedächtnisfunktion, Appetitmangel und ein "Kater" mit depressiven Symptomen benannt. Psychiatrisch imponierende Nebenwirkungen können sein:
l Paranoide Psychosen (besonders bei Mischsubstanzen)
l Depersonalisations-Phänomene (besonders bei sehr hoher MDMA-Dosis)
l Panikattacken
l Generalisierte Angststörungen
l Post-MDMA-Burn-out-Syndrom (bei chronischem Abusus paradoxe Wirkung, Depression)
l Toleranzentwicklung l Abhängigkeitspotenz: Eine physische Abhängigkeit ist nicht bekannt, wohl aber eine psychische. Wurden die präsynaptischen Transmitterspeicher aber durch MDMA entleert, führt auch eine Dosissteigerung nicht zur Wirkungssteigerung, wohl aber zu lebensgefährlichen Nebenwirkungen. Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Asthma, Diabetes, Glaukom, Hypertonie sollte kein MDMA genommen werden. Marsh fand erste Hinweise auf MDMA-induzierte aplastische Anämie. Diese bildete sich bei den untersuchten Kasuistiken spontan innerhalb von sieben bis neun Wochen zurück. Bei Intoxikationen mit Amphetamin-Derivaten sollten diese Befunde beachtet werden. Teratogene Wirkungen wurden bisher nicht beschrieben, werden aber momentan untersucht.


Therapie bei Überdosierungen
Die Therapie der leichteren Exzitationsstadien sollte sich auf die Beobachtung beschränken. Auch bei schwereren Exzitationssyndromen reichten häufig die Beobachtung, frische Luft und "talking down" aus. Eine Sedierung mit Diazepam in niedriger Dosierung (5 bis 10 mg) ist möglich, sollte aber vorsichtig gehandhabt werden, da einerseits das Beschwerdebild verschleiert werden kann und andererseits die Wirksamkeit von Tranquilizern durch Ecstasy verstärkt wird. Bestehen bei anhaltend starker Midriasis weiterhin Muskelkrämpfe oder Angstzustände, sollte zunächst alle 10 bis 15 Minuten eine weitere Diazepam (10 mg) gegeben werden.
Neben Elektrolyten empfiehlt sich auch die Gabe von gezuckerter Flüssigkeit. Die hanebüchenen Interventionen, mit Tryptophan-Substitution eine serotonerge Krise zu behandeln, sind wissenschaftlich nicht haltbar. Intensiver Handlungsbedarf besteht bei folgenden Symptomen:
l Ateminsuffizienz (Sauerstoff, Intubation, Beatmung)
l Zerebrale Krampfanfälle (Di-azepam-Valium®, Rivotril®)
l Maligne Hypertonie (Nifedipin-Adalat®)
l Hyperthermie (Wadenwickel; Eiswasserbad bis unter 39 ºC)
l Maligne Hypotonie (Dop-amin; Norepinephrin).
Vital bedrohliche Zustände mit Atemstillstand, Kammerflimmern oder -tachykardie, Asystolie verlangen nach kardiopulmonaler Reanimation. Ein echtes Antidot für Amphetamin-Intoxikationen gibt es bislang nicht. Propanolol wirkt bei einigen kardiopulmonalen Symptomen hilfreich. Interessant sind die Ergebnisse von Hewitt, der im Tierversuch die positive Wirkung von Haloperidol auf MDMA-induzierte Neuronen- degeneration nachwies.


Neurotoxizität
Zur Frage der Neurotoxizität von MDMA befassen sich im Zeitraum von 1991 bis 1995 Hunderte von Veröffentlichungen. Danach halten depressive Nachschwankungen meist nur kurze Zeit an und sind in der Wirkung auf die obengenannten serotonergen Synapsen verständlich. Einer der häufig verordneten SerotoninWiederaufnahmehemmer (Fluctin®) wird in der "Szene" als entsprechende Begleitmedikation empfohlen. Dies könnte Sinn machen, da beide Substanzen in unterschiedlicher Weise zu einer Beeinflussung des SerotoninMetabolismus führen. Die peripher entstehenden Metaboliten scheinen die eigentlichen Verursacher von neurotoxischen Begleitwirkungen von MDMA zu sein, da intrazerebral verabreichtes MDMA bisher keine Neurotoxizität zeigte. Sehr gefährlich ist die gleichzeitige Einnahme von Antidepressiva wie Trizyklika und MAO-Hemmern, da es bei Kombinationen zu einer zentralen Serotoninkrise mit überschießender Serotoninkonzentration im ZNS kommen kann. Hierbei kommt es nach anfänglicher Euphorie zu Muskelzuckungen, Tremor, erhöhter zerebraler Krampfbereitschaft mit epileptischen Anfällen, Hyperthermie, Bewußtseinsstörungen bis hin zum Tod.
Physiologisch erklärbar werden die letztgenannten Nebenwirkungen dadurch, daß das limbische System unter anderem auch sehr intensive Verknüpfungspunkte mit vegetativen Steuerungszentren im Hirnstamm hat. Dies macht die auftretende Steigerung von Puls und Blutdruck – im Sinne einer sympathomimetischen Wirkung – und die Erhöhung der Körpertemperatur verständlich. Diese Hyperthermie geschieht über eine Hemmung von serotonergen 5-HT-2-Rezeptoren im Thermoregulationszentrum des Hirnstamms. Im Gegensatz dazu bleibt das serotonerge Schlafregulationszentrum offensichtlich weitgehend unbeeinträchtigt. Nach momentaner Datenlage kann folgende Hypothese aufgestellt werden:
l MDMA verursacht zwar neurochemische, aber keine strukturell-persistierenden neuroanatomischen Veränderungen im serotonergen System des ZNS.
l Es kommt hierbei zu einer deutlichen Reduzierung des serotonergen Metabolismus, der eventuell sogar therapeutisch nutzbar sein könnte.
Diverse Forschungsteams (zum Beispiel Kovar und Hermle) befassen sich intensiv mit diesen Fragen, unter anderem mit dem Ziel, eine Substanz zu finden, die die gleiche entaktogene Wirkung bei geringstem neurotoxischem Risiko hat, um diese bei bestimmten undengumschriebenen Indikationen einsetzen zu können.


Nachweismethoden
Amphetamine und deren Derivate sind momentan durch folgende Verfahren nachweisbar:
l Screening-Test mit Cut-off-Werten von 0,3 Mikrogramm/ml. Hiermit ist eine Inkorporation von Amphetamin – inklusive MDMA – bis zu 48 Stunden nachweisbar. Positive Befunde sind hierbei durch Hochdruckflüssigkeitschromatographie, Gaschromatographie, Massenspektrometrie zusätzlich prüfbar.
l Seit jüngster Zeit ist ein neues Verfahren in der Anwendung, um Amphetamine und THC (Cannabionide) im Urin schnell und problemlos – etwa bei Polizeikontrollen – vor Ort nachzuweisen.


Mißbrauch von MDMA
Aktuell stehen die gefährlichen Begleitumstände der Einnahme von synthetischen Drogen in der Techno-, House- oder Rave-Szene im Vordergrund. Seit Anfang der 80er Jahre werden in fast allen industrialisierten Ländern in zunehmendem Maße teilweise bunt zusammengemischte Substanzen eingenommen (häufig in Kombination mit Alkohol), deren Art und Konzentration und erst recht deren Herkunft nicht bekannt sind.
Die Schwankungsbreite der Inhaltsstoffe ist ebenso ein Risikofaktor wie die unbekannte Konzentration. Die Herstellung reinen MDMAs ist laborchemisch problematisch und erfordert gewisse technische und personelle Voraussetzungen. Da Gewinnmaximierung in der Drogenszene oberstes Gebot ist, enthalten die handelsüblichen Pillen oft gar kein MDMA. Diese Probleme sind bei allen illegalen Substanzen gleich.
Im Vordergrund stehen bei den jugendlichen Konsumenten die aktivierenden Effekte, das heißt die aufputschende Wirkung. Stundenlang wird dann nach der Einnahme durchgetanzt. Der entaktogene Effekt wird nach Erhebungen und Interviews eher duldend hingenommen.
Gefahren bestehen neben den psychischen Effekten vor allem in der ausgeprägten Dehydratation. Diese ist zum einen durch die bereits beschriebene zentralnervöse Temperatursteigerung und zum anderen durch das exzessive Tanzen verursacht. Der Flüssigkeitsverlust wird von den Ravern nicht bemerkt, die Getränke in den Discos sind zu teuer, und teilweise sind dort die Wasserkräne abmontiert, um den Tänzern die Möglichkeit zu nehmen, den bemerkten Durst kostenlos zu stillen.
Die Dehydratation in Verbindung mit Überdosierung kann zu vitalbedrohlichen Zuständen führen mit zerebralen Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, Koagulopathie, Nierenfunktionsstörungen bis hin zum Nierenversagen mit zum Teil letalem Ausgang. Valide Zahlen zur Letalität liegen nicht vor.
MDMA und andere Entaktogene bringen Eigenschaften an die Oberfläche, die schon angelegt sind. Auch latente Psychosen können exazerbieren; jene beglücken keinesfalls mit künstlichen Paradiesen, sondern können Einblick geben in Himmel und Hölle des eigenen Ich; sie gehören, wenn überhaupt, in die Hände von erfahrenen und speziell geschulten Psychiatern und Psychotherapeuten.


Therapeutischer Einsatz von Entaktogenen
Dies leitet zu dem sicher kontrovers diskutierbaren Punkt der therapeutischen Anwendung von Psychedelika/Entaktogenen über. In den USA, Westeuropa und der GUS sind Forschung und therapeutische Anwendungsmöglichkeiten von Entaktogenen wieder verstärkt in das wissenschaftliche Interesse gerückt. LSD, MDMA, Psilocybin, DMT, Ibogain, THC und Ketamin werden in Vorstudien oder bereits direkt in der Sterbebegleitung schwer Krebskranker und HIV-Infizierter sowie bei der Behandlung von Alkoholkranken offiziell eingesetzt.
Die Studien von Grob (Los Angeles), Strassman (New Mexico), Lotsof (Staten Island) und Madriz/Yensen (Managua) werden mit großem Interesse verfolgt. Die deutschen Kollegen Hermle (Göppingen), Kovar (Tübingen), Spitzer (Heidelberg) und Gouzouliz-Mayfrank (Aachen) werden eine Rezeptorbindungsstudie zum MDE mit umfangreichen validierenden diagnostischen Begleitverfahren vornehmen.
Das in Göttingen ansässige Europäische Collegium für BewußtseinsStudien (ECBS), dessen Mitglieder als Psychiater, Psychotherapeuten und Hirnforscher zum größten Teil anerkannte Spezialisten sind, hat in diesem Jahr einen Antrag an das Bundesgesundheitsamt folgenden Inhalts eingereicht. Es soll die Ausnahmeerlaubnis für die Anwendung von Entaktogenen für therapeutische Zwecke bei schwergestörten psychiatrischen Patienten durch qualifiziert ausgebildete Psychiater und Psychotherapeuten erreicht werden. Begleitend soll eine Effizienzstudie dieser Therapieform durchgeführt werden. Nicht die Legalisierung der Drogen ist das Ziel dieses Vorstoßes, sondern ein neuerlicher Versuch, die heilsamen Möglichkeiten, die in den beschriebenen Substanzen bei verantwortungsvollem Einsatz liegen, zu nutzen.


Anschrift des Verfassers:
Thomas W. Heinz
Bruchstraße 21
59425 Unna

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