ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2006Infektiöse Proben: Was beim Transport zu beachten ist

MEDIZINREPORT

Infektiöse Proben: Was beim Transport zu beachten ist

Thurm, Volker; Schoeller, E.

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LNSLNS Das Untersuchungsmaterial auf das Vogelgrippevirus A/H5N1 muss zahlreichen Vorschriften entsprechen, um eine Gefährdung des Personals und der Allgemeinheit auszuschließen.

Bei der Bekämpfung von neuen – und wieder an Bedeutung gewinnenden – Infektionserregern gehören die Entnahme, der Transport und die Untersuchung von Proben zu den wichtigen antiepidemischen Maßnahmen. Das gilt sowohl für das Vogelgrippevirus A/H5N1 als Tierseuche als auch für einen eventuellen Übergang der Zoonose auf den Menschen. In beiden Fällen muss der Probentransport dem jeweiligen Risiko entsprechend angemessen sicher, mit den geltenden Vorschriften konform und praktikabel gestaltet werden.
Überzogene Sicherheitsanforderungen an den Probentransport nützen nichts, wenn sie die notwendige Diagnostik und den epidemiologischen Erkenntnisgewinn so behindern, dass erforderliche antiepidemische Maßnahmen zu spät eingeleitet werden. Ebenso besteht keine Veranlassung, jede akute respiratorische Erkrankung (ARE) eines Patienten als „Verdacht auf Vogelgrippe“ einzustufen und auf Influenza A/H5N1 untersuchen zu lassen.
Zur Erinnerung: Der Verdachtsfall „aviäre Influenza“ beim Menschen ergibt sich durch die Kombination klinischer und epidemiologischer Kriterien:
Klinisches Bild
Vorliegen aller drei Kriterien:
- akuter Krankheitsbeginn mit Fieber (> 38,0 °C)
- Husten oder Dyspnoe oder
- Tod durch unklare respiratorische Erkrankung
Epidemiologische Exposition
Eine epidemiologische Exposition liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
- Aufenthalt in einem Gebiet (gemäß Vorgaben der Welttiergesundheitsorganisation oder in Deutschland des Friedrich Löffler-Instituts) mit aktuellem Vorkommen aviärer Influenza bei Geflügel oder Wildvögeln und
a) bei direktem Kontakt mit krankem oder totem Geflügel beziehungsweise Wildvögeln oder
- bei Tätigkeiten auf einer betroffenen Geflügelfarm oder
- bei direktem Kontakt mit einem menschlichen wahrscheinlichen oder bestätigten Erkrankungsfall oder
- Laborexposition (Untersuchungen auf Influenza-Virus A/H5).
Das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin veröffentlicht auf seiner Webseite unter www.rki.de die jeweils aktuell geltende Falldefinition. Ein „Verdachtsfall aviäre Influenza“ im Sinne der Falldefinition liegt vor, wenn sowohl das klinische Bild erfüllt als auch die epidemiologische Exposition gegeben ist. Zur weiteren Abklärung sind respiratorische Proben (Rachen- und Nasenabstrich) zu entnehmen, die auf Influenza A/H5N1 untersucht werden.
Hinweise zu Schnelltests gibt das RKI auf seiner Homepage unter www.rki.de/cln_006/nn_527010/DE/Content/InfAZ/A/AviaereInfluenza/Emp fehlungen.html_nnn=true. Bei positivem Schnelltest-Ergebnis sollte entsprechendes Probenmaterial zur weiteren Differenzierung und Bestätigung dann an das Nationale Referenzzentrum für Influenza am Robert Koch-Institut gesandt werden.
Infektiöse Proben fallen unter das Gefahrengutrecht
Der Transport von infektiösem medizinischem oder veterinärmedizinischem Untersuchungsmaterial über öffentliche Verkehrswege – zum Beispiel von der Arztpraxis ins Labor – fällt unter das Gefahrgutrecht. Abstriche, Blut- und Gewebeproben oder Ausscheidungen, beispielsweise Sputum, gelten dabei als „Diagnostische Proben“. Bei ihrer Einsendung mit dem allgemeinen Untersuchungsziel „Influenza“ (Risikogruppe 2 laut Biostoffverordnung) – also von „normalen“ ARE-Patienten – ist eine gefahrgutrechtliche Klassifizierung nach ADR 2, 1 2005 als Kategorie B, UN 3373, unstrittig.
Proben von Menschen mit Verdacht auf aviäre Influenza A/H5N1 („Vogelgrippe“) können nach einer unter Berücksichtigung infektiologischer, sicherheitsrelevanter und gefahrgutrechtlicher Aspekte getroffenen Klassifizierungsempfehlung des RKI gleichfalls als Kategorie B, UN 3373, klassifiziert werden. Damit sind erleichterte Bedingungen für den Transport möglich. Das ADR 2005 bietet darüber hinaus die rechtliche Voraussetzung, auch Kulturen für diagnostische Zwecke, das heißt aus diagnostischen Proben gewonnene Virusisolate, in geringer Menge zur weiteren Diagnostik in gleicher Weise einzustufen. Entsprechend einer Abstimmung zwischen dem RKI, dem Friedrich Löffler-Institut und dem Bundesinstitut für Risikobewertung vom 23. März 2006 werden auch diagnostische Proben von Vögeln und anderen Tieren als Kategorie B, UN 3373, klassifiziert.
Das A/H5N1-Virus kann seine Oberflächenstruktur immer wieder neu an den Wirt anpassen und damit sein Überleben sichern. Foto: PASIEKA/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Das A/H5N1-Virus kann seine Oberflächenstruktur immer wieder neu an den Wirt anpassen und damit sein Überleben sichern. Foto: PASIEKA/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Regelungen für Verpackung
Bei einer Einsendung diagnostischer Patientenproben vom Menschen – zum Beispiel an das Nationale Referenzzentrum für Influenza am RKI – ist Folgendes zu beachten: Untersuchungsmaterialien der UN-Nr. 3373 sind ordnungsgemäß in Sicherheitsverpackungen der Norm P 650, im einschlägigen Handel erhältlich, zu verpacken und als „Diagnostische Probe“, mit der UN-Nr. 3373 sowie der Angabe von Absender und Empfänger zu kennzeichnen.
Die Anwendung der Verpackungsanweisung P 650 befreit den Absender – eine Arztpraxis oder ein Krankenhaus – von den sonstigen Anforderungen der Gefahrgutbestimmungen des ADR beim Straßentransport oder der IATA beim Lufttransport. Das betrifft zum Beispiel die Befreiung von speziellen Anforderungen an den Kurierfahrer, an die Ausrüstung der Fahrzeuge oder den Verzicht auf ein spezielles Beförderungspapier.
Beim Postversand als Maxibrief werden nach den „Regelungen für die Beförderung von ansteckungsgefährlichen Stoffen – Brief NATIONAL –“ der Deutschen Post AG jedoch aus Sicherheitsgründen bauartgeprüfte Verpackungen und als Umverpackung eine starre Außenverpackung (formstabile Faltschachtel) gefordert, die gleichfalls im Fachhandel erhältlich sind.
Sicherheit und Verantwortung
Zu beachten ist, dass die Verwendung der Sicherheitsverpackungen der Norm P 650 nicht von den Anforderungen der §§ 1a und 6 der Gefahrgutbeauftragten-Verordnung befreit. Die Absender diagnostischer Proben der UN-Nr. 3373, wie Arztpraxen oder Krankenhäuser, sind zwar nicht verpflichtet, dafür einen Gefahrgutbeauftragten zu bestellen, müssen jedoch die mit dem Versand und der Beförderung beauftragten Mitarbeiter als „beauftragte und sonstige verantwortliche Personen“ aktenkundig über ihre Sorgfaltspflichten und die ihnen übertragene Verantwortung belehren.
Zu den Sorgfaltspflichten beim Versand infektiöser Materialien gehören zum Beispiel das ordnungsgemäße Verschließen der Primär-, Sekundär- und Umverpackung der P 650 und die Vermeidung jeglicher äußerer Kontamination der drei Verpackungsteile durch das Probenmaterial. Diese vom verantwortlichen Arzt, der beauftragten Schwester, dem Laborleiter oder -mitarbeiter wahrzunehmende Sorgfalt und Verantwortung ist im Interesse des Infektionsschutzes umso bedeutungsvoller, je kontagiöser die in den Proben enthaltenen Erreger sind.
Insbesondere, wenn es zu einer Mensch-zu-Mensch-Übertragbarkeit des H5N1-Virus kommen sollte und es darum geht, eine epidemische oder gar pandemische Ausbreitung zu verhindern und durch entsprechende Laboruntersuchungen epidemiologisch zu überwachen, wird deutlich, dass in keinem Fall vom beförderten Probenmaterial eine Infektionsgefahr für die Betroffenen und die Allgemeinheit ausgehen darf.

Priv.-Doz. Dr. med. Volker Thurm
Robert Koch-Institut, Wernigerode
Dr. med. Annegret E. Schoeller
Bundes­ärzte­kammer, Berlin


1 Thurm V, Just H-M, Mauff G, Schoeller A, Tschäpe H: Versand von medizinischem Untersuchungsmaterial – sicher und vorschriftenkonform (Dtsch Arztebl 2003; 100 [47]: A 3124–7)
2 Europäisches Übereinkommen über die internationale Beförderung gefährlicher Güter auf der Straße (ADR)




Internationale Klassifizierung und Kodierung der Influenza durch Vogelgrippeviren

Bis zum Oktober 2005 war in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) die Diagnose „Grippe durch nachgewiesene Vogelgrippe-Viren“ nicht vorgesehen. Damit eine mögliche Übertragung des Vogelgrippevirus auf einen Menschen früh erkannt wird und möglichst zeitnah Maßnahmen ergriffen werden können, hat die WHO auf der Jahrestagung der Kooperationszentren für die Medizinische Klassifikation 2005 in Tokio die Einführung des Kodes J 09 veranlasst. Der Kode trat im Oktober 2005 mit sofortiger Wirkung in Kraft und wurde in die deutsche Fassung übernommen (ICD-10-GM-2006). Mit Gültigkeit vom 6. März 2006 wurde diese Diagnose J 09 zur Präzisierung um den zusätzlichen Satz „Grippe durch Influenza-Viren, die normalerweise nur Vögel infizieren, und weniger häufig, sonstige Tiere“ ergänzt. Die WHO kommentiert den erläuternden Hinweistext sinngemäß auf diese Weise: „Die Einstufung, ob Viren normalerweise eine spezielle Spezies infizieren, legen die dafür zuständigen Behörden für Epidemiologie fest. Zurzeit ist H5N1 ein Virus, das die Kriterien des Codes J 09 erfüllt.“ Die zuständige Kodierungsstelle in Deutschland, das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln, hat den Kode im Rahmen des Revisionsprozesses für die Version 2007 der ICD-10-GM aufgenommen.

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