ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2006Hausärztliche Versorgung: Plädoyer für den Allgemeininternisten

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Hausärztliche Versorgung: Plädoyer für den Allgemeininternisten

Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A-1657 / B-1414 / C-1366

Hege, Hans

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Noch sorgen allgemeininternistische Krankenhausabteilungen und in sechs Jahren weitergebildete Internisten ohne Schwerpunkt für eine fundierte Weiterbildung des Nachwuchses. Foto: Eckel
Noch sorgen allgemeininternistische Krankenhausabteilungen und in sechs Jahren weitergebildete Internisten ohne Schwerpunkt für eine fundierte Weiterbildung des Nachwuchses. Foto: Eckel
Die Weiterbildungsnovelle aus dem Jahr 2002 schafft den Internisten ohne Schwerpunkt ab – ein Fehler mit weitreichenden Folgen für die Qualität der Versorgung, meint der frühere Präsident der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer.

Als im Jahr 1882 der Kongress für Innere Medizin gegründet wurde, ging es nicht darum, die Innere Medizin von den anderen Spezialbereichen abzugrenzen, die damals in Form von Fachgesellschaften entstanden. Friedrich Theodor Frerichs, der Vorsitzende der Gründungsversammlung, nannte ausdrücklich als Zweck dieser Gesellschaft, die Einheitsidee des menschlichen Organismus gegenüber den – notwendigen – Spezialisierungen zu vertreten. Damals war man guten Glaubens, die Einheit der wissenschaftlichen Medizin im Griff behalten zu können. Der an einer Universität graduierte Doktor der Medizin war kompetent für die gesamte praktizierte Medizin und konnte sich daneben auch wissenschaftlich spezialisieren.
Eine verbindliche Weiter­bildungs­ordnung gibt es erst seit 1926. Damals wurden 14 Fachbezeichnungen berufsrechtlich kodifiziert, darunter auch der Facharzt für Innere Medizin. Bereits um die Jahrhundertwende war der „Praktizierende Arzt“ zum „Praktischen Arzt“ mutiert. Das bedeutete, dass es sich um einen Arzt handelte, der nur sein Doktorexamen gemacht hatte, ambulant behandelte und keine spezialisierende Weiterbildung absolviert hatte. Das war zunächst nicht negativ besetzt. Der praktische Arzt hatte in der Regel viele Jahre Erfahrung in Krankenhäusern gesammelt. Er stand in hohem Ansehen, als jemand, der Überblick über den Medizinbetrieb, Erfahrung und Patientennähe besaß – und dankbar war, bei besonderen Problemen einen Spezialisten zurate ziehen zu können.
Statusdifferenz
Mit dem Fortschritt der Medizin begann sich das Bild zu wandeln. Röntgenologie und Labormedizin, Augenheilkunde und Pädiatrie machten den Anfang, auch die Fortschritte der Chirurgie trugen das Ihre zum Wandel bei. 1920 änderte der Kongress für Innere Medizin seinen Namen in Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin. Der Namenswechsel signalisierte auch einen Bewusstseinswandel. Ein Kongress wendet sich an alle Ärzte, eine Fachgesellschaft sondert sich ab.
Die enormen Fortschritte der naturwissenschaftlichen Medizin seit dem ausgehenden 19. Jahrhundert bewirkten eine Fokussierung des öffentlichen und des ärztlichen Bewusstseins auf Pathophysiologie und Diagnostik und ließen das Interesse an der personalen Ganzheit des kranken Menschen in den Hintergrund treten. Dem praktischen Arzt blieb die Versorgung auch derjenigen Patienten, für die die Wissenschaft noch keine Hilfe zu bieten hatte: Er wurde zum Hausarzt, der Kluft zwischen Theorie und Praxis ausgesetzt. Die Schere zwischen dem Arzt und dem Spezialisten öffnete sich.
Aber noch betrafen die Unterschiede eher die Art der Berufsausübung als die spezielle Qualifikation. So ist auch bei der berufsrechtlichen Kodifizierung des Fachgebietes Innere Medizin 1926 niemand auf den Gedanken gekommen, der Internist müsse auf die hausärztliche Tätigkeit verzichten. Die Weiter­bildungs­ordnung war zum einen Folge des zunehmenden Wissens, zum anderen entsprach sie dem Bedürfnis, zwischen klinisch seriös weitergebildeten Ärzten und solchen mit nicht weiter kontrolliertem Erfahrungswerdegang zu unterscheiden. Damit entstand eine Statusdifferenz zwischen praktischem Arzt und Facharzt, zunächst ohne besonderes Getöse und überdeckt von der Kollegialitätsforderung, die an alle Ärzte gerichtet blieb. Aber die Kluft wurde doch empfunden. Beleg dafür ist die Gründung der Vereinigung praktischer Ärzte im Jahr 1927.
Für die praktischen Ärzte war der Internist zunächst keine Konkurrenz. Ihre postuniversitäre Weiterbildung war in der Regel nicht kürzer als die der Fachärzte, nur bunter strukturiert. Die praktischen Ärzte übernahmen die Breitenversorgung, einschließlich der häuslichen, und konsultierten Fachärzte in Fällen, die den Einsatz von Technik (Radiologie, EKG) oder besonderes Wissen erforderten. Hausbesuche machte ein Internist nur ausnahmsweise und ungern. Die Facharztdichte war gering, deshalb war er an der hausärztlichen Tätigkeit nicht interessiert, zumindest nicht, wenn es sich um Kassenpatienten handelte.
Binnen weniger Jahrzehnte änderte sich dieses Bild friedlicher Arbeitsteilung, zunächst in den Ballungszentren. Mehrere Ursachen wirkten dabei zusammen: der rasante Fortschritt der Medizin, die zunehmende Arztdichte infolge der Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen (1961), die Struktur der Gebührenordnung und die Verpflichtung der Krankenkassen, die Honorare ohne Abzug, wenn auch nach Prüfung, auszuzahlen (1965). Technische und Laborleistungen wurden üppig honoriert – zum einen, weil sie sich gut kontrollieren ließen, zum anderen, weil sie als Signal für einen auf der Höhe des Wissens stehenden Arzt galten. Die ärztlichen Gesprächsleistungen, die körperliche Untersuchung, die Anamnese sah man damit als abgegolten an. „Fürs Schwätzen zahlen wir nichts“ und „Opas Praxis ist tot“ lauteten die Parolen.
Die Folge war ein rasches Ansteigen der Facharztzahlen und ein sinkendes Ansehen der praktischen Ärzte. In dieser Situation traten zunächst die Lobbyisten der Praktiker auf den Plan. Sie bemühten sich um die Modernisierung der Hausarztpraxen, um die Anhebung der Kompetenz der Hausärzte und um die Stärkung ihrer berufspolitischen Einheit. Es folgte die Forderung, das Fach Allgemeinmedizin an den Universitäten zu etablieren und es in die Weiter­bildungs­ordnungen der Ärztekammern aufzunehmen.
Das hatte Erfolg, aber auch Folgen. Denn die Einordnung des Arztes für Allgemeinmedizin in die Systematik der Weiter­bildungs­ordnung im Jahr 1968 erforderte eine Abgrenzung des Fachgebietes. Die vorhandenen Gebiete definierten sich entweder durch ihren Bezug auf Organsysteme oder technische Methoden (Laborarzt, Radiologe). Der Allgemeinarzt war in diesem Muster nicht unterzubringen. Daher wurde er durch seine Funktion als Hausarzt definiert, nicht durch ein „Fach“.
Das Hausarztbild orientierte sich an einer Idealvorstellung des praktischen Arztes aus Zeiten beschränkten wissenschaftlich gesicherten Wissens und geringem Technisierungsgrad der Medizin. Der Hausarzt wurde verstanden als erste Anlaufstelle der Patienten bei allen gesundheitlichen Problemen und als derjenige, der die häusliche Versorgung übernahm. Er musste die allgemeine Medizin ohne spezialisierte Vertiefung beherrschen und in der Lage sein, rechtzeitig den richtigen Spezialarzt oder das Krankenhaus einzuschalten.
Bildung droht zu verflachen
Der hohe Anspruch an medizinisches Überblickwissen und Erfahrung, der mit diesem Idealbild verbunden war, kontrastierte von Anfang an mit den geringen zeitlichen und inhaltlichen Anforderungen der Weiter­bildungs­ordnung. Auch die schwammige Definition des Gebietes Allgemeinmedizin erregte Unbehagen.
Dennoch gab es Fortschritte. Die Weiterbildungszeit des Allgemeinarztes wurde im Lauf der Jahre von ursprünglich drei auf zuletzt fünf Jahre erhöht. Und an den Universitäten wurde die Allgemeinmedizin institutionell verankert, zunächst durch Lehrbeauftragte, hier und da durch Lehrstühle.
Die hausärztliche Medizin wurde zum Gegenstand der Forschung. Diese stützte sich dabei auf Vorarbeiten des Pioniers der wissenschaftlichen Allgemeinmedizin, Robert N. Braun. Er sah eine wesentliche Aufgabe des Hausarztes darin zu entscheiden, ob im konkreten Fall die Stellung einer Diagnose überhaupt erforderlich ist. „Abwartendes Offenlassen“ und „rechtzeitiges Erkennen abwendbar gefährlicher Verläufe“ waren wesentliche Stichworte.
80 Jahre nach Frerichs Initiative nahm jetzt die Allgemeinmedizin den von ihm formulierten Anspruch als ihren eigentlichen Auftrag ins Visier. „Je mehr sich die Medizin in Einzeldisziplinen auflöst, umso wichtiger erscheint es mir, dass der praktische Arzt [. . .] in Zusammenschau der Untersuchungsergebnisse die richtige individuelle Behandlung findet“, erklärte Theodor Dobler 1961 vor dem Deutschen Ärztetag. Die Allgemeinmedizin ist zuständig für die Einheit des Patienten aus psychischer, physischer und sozialer Natur, wie es 1993 die Weiter­bildungs­ordnung formulierte. Sie besetzte damit implizit den Brennpunkt aller kurativen Medizin: das gesundheitliche Wohl des einzelnen Patienten. Indirekt scheint damit den Spezialisten solche Zuständigkeit abgesprochen.
Hierzu trug nicht wenig bei, dass viele Fachspezialisten die Sorge um die Komplexität der Situation des kranken Menschen gern dem Hausarzt überließen. Sie beschränkten sich auf die wissenschaftliche Diagnosenstellung und die daraus ableitbare wissenschaftlich fundierte Therapie und reduzierten damit ihr Arztsein auf das Facharztsein. Allerdings haben die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin und mit ihr die Mehrzahl der allgemeininternistischen Fachärzte die Intention Frerichs bewahrt: Nicht die spezialistische Qualifikation, sondern die ganzheitliche Sicht des Kranken macht den Arzt aus.
Schon früh war zu bemerken, dass sich damit eine Konkurrenz zwischen Allgemeinärzten und Internisten um die Zuständigkeit für die Ganzheit des kranken Menschen anbahnte. Der Begriff „Hausarzt“ erhielt eine doppelte Bedeutung. Er bezeichnete einerseits die Funktion der ersten Anlaufstelle, andererseits aber auch die Intensität und Dauerhaftigkeit der Arzt-Patient-Beziehung. In Gebieten geringer Arztdichte war der praktische Arzt beides. In den Städten wählten viele einen Internisten als Arzt ihres Vertrauens.
Das Gesundheitsreformgesetz von 1993 trug dem Rechnung, indem es Internisten und Kinderärzten die Beteiligung an der hausärztlichen Versorgung der Kassenpatienten unter bestimmten Bedingungen freistellte. Zur offenen Kontroverse kam es, weil die Weiter­bildungs­ordnung von 1993 die hausärztliche Versorgung primär dem Fachgebiet Allgemeinmedizin zuordnete.
Zum allgemeinärztlichen Selbstverständnis gehört die ganzheitliche Betreuung der Patienten – auch zu Hause. Foto: Klaus Rose
Zum allgemeinärztlichen Selbstverständnis gehört die ganzheitliche Betreuung der Patienten – auch zu Hause. Foto: Klaus Rose
Politisch lief der Dissens darauf hinaus, dass die Allgemeinärzte ein Monopol auf die Hausarztfunktion anstrebten, dafür aber bereit waren, ihren Leistungsbereich bezüglich diagnostischer und therapeutischer Methoden einzuschränken. Die Internisten dagegen forderten, ihnen die Option für die Hausarztfunktion ebenso zu belassen wie das Recht, die mit der Facharztprüfung erworbenen speziellen Fähigkeiten anzuwenden. Die jüngste Reform der Weiter­bildungs­ordnung aus dem Jahr 2002 schien dieses Ärgernis zu beseitigen, indem sie die Fächer Allgemeinmedizin und Innere Medizin verschmolz und den Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt abschaffte.
Der Widerspruch, den dies bei einem Teil der Internisten erregte, hat nachvollziehbare Gründe. Schließlich kann man nicht übersehen, dass die neue Weiter­bildungs­ordnung allen Ärzten des Gebietes außerhalb ihres Schwerpunktes nur noch eine dreijährige internistische Schmalspurweiterbildung abverlangt. Das stört vor allem diejenigen, die nach altem Recht eine sechsjährige internistische Weiterbildung absolviert haben, dies aber der Öffentlichkeit wegen der Identität der Bezeichnung nicht mehr anzeigen können. Zu bedenken ist auch das Argument vieler Kritiker, dass es unmöglich ist, in drei Jahren einen ausreichenden und erfahrungsgestützten Überblick über die Innere Medizin zu erwerben.
Nun ist aber die für die Weiterbildung angesetzte Zeit nicht beliebig verlängerbar. Am Ende soll der Arzt die Reife erworben haben, seinen Beruf selbstständig und eigenverantwortlich auszuüben. Vor 50 Jahren waren vier Jahre für den Erwerb der Facharztbezeichnung Innere Medizin erforderlich. Bis 2003 hatte sich die Spanne auf sechs Jahre verlängert, und mindestens zwei Jahre kamen dazu für den Erwerb einer Schwerpunktbezeichnung. Nun ist es keineswegs absurd, den Grundstock praktisch angewandten internistischen Wissens in drei Jahren an einer zugelassenen Weiterbildungseinrichtung an Menschen vermitteln zu wollen, die zuvor sechs Jahre Medizin studiert haben, und dann die Schwerpunktqualifikation anzuschließen. Die Einheit der Inneren Medizin als Spiegel der Einheit des Organismus lässt sich auch darauf bauen. Allerdings nicht, ohne die Ansprüche an das allen Internisten gemeinsam abzufordernde Wissen quantitativ zu verringern. Ob dies auch eine qualitative Minderung des medizinischen Überblickwissens zur Folge haben wird, hängt davon ab, wie die Weiterbildungszeit ausgefüllt wird. Solange es allgemeinmedizinische Krankenhausabteilungen und in sechs Jahren weitergebildete Internisten ohne Schwerpunkt gibt, wird das Weiterbildungsresultat von der Qualität der Weiterbildungseinrichtung bestimmt sein. Danach allerdings sieht es düster aus, denn gerade das internistische Überblickwissen ist nicht Gegenstand der Inhalte der Weiterbildung und kann auch nicht mehr vermittelt werden, wenn es nur noch Schwerpunktspezialisten gibt. Die Verflachung der ärztlichen Bildung und der drohende Kompetenzverlust in der hausärztlichen Versorgung könnten jedoch das Gegenteil dessen bewirken, was die Weiterbildungsreform mit der Verschmelzung der Fächer Innere und Allgemeinmedizin bewirken wollte. Diese Weichenstellung sollte die verfasste Ärzteschaft korrigieren.
Es lohnt sich, den Gründen nachzuspüren, die die Mehrheit des deutschen Ärztetages 2002 in Rostock bewogen haben, diese Konsequenz in Kauf zu nehmen. Da war zunächst das verbreitete Unbehagen über den Streit zwischen allgemeinärztlichem und internistischem Berufsverband um die Hausarztkompetenz, der ein einheitliches Auftreten der Ärzteschaft konterkarierte. Die neue Weiter­bildungs­ordnung schien ein genialer Schachzug zu sein, um diesen Streit zu beenden. Dies umso mehr, als sich der Berufsverband der Allgemeinärzte seit Anfang der 90er-Jahre in „Deutscher Hausärzteverband“ umgetauft und für hausärztliche Internisten geöffnet hatte. Dieser klugen Politik wurde durch die neue Weiter­bildungs­ordnung allerdings der Boden entzogen. Die starke Klammer zur Inneren Medizin, die ein Verband darstellte, der Allgemeinärzte und hausärztliche Internisten vereinte, verlor in dem Moment an Wirkung, als der hausärztliche Internist abgeschafft wurde. Diese Folge haben die allgemeinärztlichen Delegierten des Deutschen Ärztetages wohl nicht gesehen.
Hausarzt als Kontrollinstanz
Hinzu kam der Druck vonseiten der Gesundheitspolitik, die im Hausarzt
eine willkommene Kontrollinstanz gegenüber den sich ständig vermehrenden Leistungen der Spezialisten sah und ihn in diesem Sinne zu instrumentalisieren hoffte. Bereits 1993 wurde die Trennung zwischen hausärztlicher und spezialärztlicher Versorgung im Sozialgesetzbuch verankert. In der Folge mussten sich die Internisten entscheiden, ob sie als Haus- oder Fachärzte tätig sein wollten. Rund 80 Prozent votierten für die Hausarzttätigkeit, nicht zuletzt wegen der erheblich verbesserten hausärztlichen Honorierung.
Die Hausarzt-Facharzt-Trennung im Sozialversicherungsrecht galt zwar nur für den vertragsärztlichen Bereich. Sie stellte dennoch einen eklatanten Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit dar, deren Regeln bis dahin durch die Weiter­bildungs­ordnungen der Ärztekammern definiert waren. Diese Einschränkung ihrer „Qualifikationshoheit“ hatten die Kammern ohne sichtbaren Protest hingenommen. Nicht zuletzt deshalb, weil sie nicht bereit waren, die Hausarztfunktion mit einer Leistungspflicht zu verbinden. Dies wiederum lag nicht nur an der tradierten Überzeugung, die Leistungspflicht ergebe sich aus den allgemeinen Arztpflichten und die Qualifikation für die Hausarztfunktion habe jeder Arzt mit seiner Vollapprobation erworben. Es lag auch daran, dass die Weiter­bildungs­ordnung damals noch ganz bewusst als Schilderordnung aufgefasst wurde, die dem Arzt als Freiem Beruf nur eine Beschränkung hinsichtlich seines werbewirksamen öffentlichen Auftretens auferlegte, die Art und Ausgestaltung seiner ärztlichen Tätigkeit aber seinem Verantwortungsbewusstsein überließ, für das er die sittlichen Maßstäbe in der Berufsordnung fand.
Die Funktionsbezeichnung „Hausarzt“ hatte bis zur Weiterbildungsreform 2002 keinen Eingang in die Weiter­bildungs­ordnung gefunden. In der neuen Weiter­bildungs­ordnung findet sich hinter der Bezeichnung „Arzt für Innere und Allgemeinmedizin“ das Wort „Hausarzt“ in Klammern. Aber das bedeutet nur, dass dieser die Bezeichnung Hausarzt führen darf, nicht, dass er dies muss. Führt er die Bezeichnung, so ist im Rahmen des Berufsrechts nach wie vor nicht geregelt, welche Pflichten er damit übernimmt. Außerdem ergibt sich aus dem Text, dass außer dem „Arzt für Innere und Allgemeinmedizin“ niemand sich als Hausarzt ankündigen darf.
Die Novelle von 2002 hat den Facharzt für Innere Medizin zum Auslaufmodell gemacht. Damit bleibt der ganzheitliche Aspekt der Medizin gänzlich der Allgemeinmedizin überantwortet, weil es ja daneben nur internistische Schwerpunktärzte gibt. Hier hat sich die ärztliche Berufsordnung, von der die Weiter­bildungs­ordnung ein wesentlicher Teil ist, jenem Paradigma der kurativen Medizin angepasst, welches die Gesundheitspolitik für das soziale Sicherungssystem benutzt. In diesem ist der Hausarzt intendiert als obligates Rationalisierungsinstrument bei der Zuweisung verknappter spezialistischer Ressourcen an den Patienten. Zwar wird das verschleiert, indem man ihm die Berater- und
Managerfunktion zulobt und von ihm erwartet, dass er mit den Mitteln der Erfahrungsmedizin in relevantem Umfang die Zuziehung teurer spezialärztlicher Kompetenz entbehrlich macht. Aber dahinter steht doch ein Druck, im Zweifelsfall den ökonomischen Interessen der Versichertengemeinschaft den Vorrang einzuräumen. Es ist kein Geheimnis, dass die meisten Politiker den Allgemeinarzt als obligate Durchgangsstation zum Spezialisten etabliert sehen möchten, wenn eine solche Einschränkung der freien Arztwahl nicht so unpopulär wäre. Weshalb die Ärztekammern einer solchen Absicht eine berufsrechtliche Grundlage auf dem Tablett präsentieren, indem sie die Hausarztfunktion dem eingemeindeten Allgemeinarzt exklusiv zuordnen und damit die im GKV-System bis ins Detail festgezurrte Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Berufsausübung in das Berufsrecht übernehmen, ist völlig unverständlich.
Befreit man die Allgemeinärzte in der hausärztlichen Versorgung von dem Wettbewerb mit dem Allgemeininternisten – wie es die Weiterbildungsnovelle beabsichtigt –, so wird auf Dauer auch die Kompetenzbreite der in der Primärversorgung Tätigen sinken. Gewiss kann sich der Einzelne mit Fleiß, Passion, Begabung und Interesse einer solchen Entwicklung entziehen. Aber mehrheitlich werden die Hausärzte – erdrückt von ihren Pflichten als Archivare, medizinische Makler, Hausbesucher, und in der Sprechstunde zur Schnellmedizin Verdammte – ausgiebig von der Überweisung an Spezialisten Gebrauch machen müssen. Dafür werden nicht nur ihre Haftpflichtrisiken und der Zeitdruck sorgen, sondern auch ihr ärztliches Verantwortungsbewusstsein, wenn die symptomatische Therapie bei abwartendem Offenlassen der Diagnose nicht in kurzer Zeit zur Heilung führt.
Zweite Säule erhalten
Aber wie man auch den Internisten ohne Schwerpunkt in dem arbeitsteiligen Medizinbetrieb einordnen mag: Ihn abzuschaffen, indem man ihm ein Facharztdiplom verweigert, das in allen übrigen EU-Staaten existiert, ist vom Selbstverständnis des ärztlichen Berufes her nicht zu begründen.
Mit der Weiterbildungsreform wird eine Weiterbildung zum Abfall geworfen, die in dem großen Gebiet der Inneren Medizin eine breite ärztliche und wissenschaftliche Kompetenz vermittelt und der hausärztlichen Versorgung zugute gekommen ist. Die in der Vergangenheit mit sträflichem Hochmut behandelte Gruppe der Allgemeinärzte sollte sich nicht zum Büttel politischer Interessen machen lassen, die die Politik selbst zu verantworten sich nicht traut. Die Politik mag sich eine solche ärztliche Hyper-Instanz wünschen. Aber ihre kollektivistische Schreibtischlogik ignoriert die Komplexität der Medizin und die Ethik eines Berufes, die nicht auf zwei Schultern Wasser zu tragen erlaubt.
Die Einbeziehung des Allgemeinarztes in das Gebiet Innere Medizin macht Sinn. Aber den Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt muss man erhalten: als zweite Säule der hausärztlichen Versorgung, als Weiterbildungsreservoir für künftige Hausärzte, als Qualitätsanreiz für die hausärztliche Versorgung. Und um die Allgemeinmedizin davor zu bewahren, als billiger Jakob der Kassenmedizin missbraucht zu werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A 1657–62.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hans Hege
von 1991 bis 1999 Präsident der
Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer,
St.-Egidi-Straße 33
82205 Gilching
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