ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2006Leitlinienkonformes Praxiswissen am Beispiel Schlaganfall

MEDIZIN

Leitlinienkonformes Praxiswissen am Beispiel Schlaganfall

Guideline awareness and compliance in a stroke care setting

Hasenbein, Uwe; Schulze, Axel; Kuß, Oliver; Busse, Reinhard; Wallesch, Claus-W.

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat im Jahr 2002 Leitlinien zur Schlaganfallversorgung verabschiedet. In einer Querschnittsuntersuchung wurden nach der Publikation 99 Ärzte neurologischer Akutkliniken befragt. Ziel war die Ermittlung der Übereinstimmung des praktisch angewendeten Wissens mit den DGN-Leitlinienempfehlungen in neun Handlungsfeldern sowie möglicher Einflussfaktoren auf den Grad dieser Übereinstimmung. Zwei Merkmale der Handlungsfelder erwiesen sich für die Leitlinienkonformität als bedeutsam: Sie war umso höher, je weniger Evidenz in den Leitlinien angegeben war und je höher die Befragten den Nutzen gegenüber den Risiken ansahen. Seitens individueller Merkmale war relevant, wie flexibel und teamorientiert ein Arzt ist, wie hoch der Anteil der von ihm behandelten Schlaganfallpatienten ist, welche Informationsquellen er nutzt und ob Managemententscheidungen als partizipativ wahrgenommen werden. Zusammenhänge mit Klinikmerkmalen fanden sich hinsichtlich der Arztdichte (pro Bett), Internet-Verfügbarkeit, klinikinternen Veränderungen und Personalfluktuation. Die Existenz klinikinterner Schlaganfall-Leitlinien hing positiv mit der Leitlinienkonformität zusammen. Leitlinienautoren sollten sich verstärkt auf praktisch relevante Entscheidungsmerkmale auch bei schwacher Studienlage konzentrieren, deutlicher zwischen Evidenz und Empfehlung differenzieren und Implementierungsvorschläge unterbreiten. Die Kliniken sollten besonders das Handeln in stark evidenzbasierten Bereichen prüfen, auf die gleichzeitige Einführung vieler Leitlinien verzichten, sich ein realistisches Bild von der eigenen Leitlinienanwendung verschaffen, die Personalfluktuation reduzieren, Leitlinien nicht in veränderungsreichen Zeiten einführen und ihr Wissensmanagement verbessern.

Schlüsselwörter: Schlaganfall, Leitlinie, evidenzbasierte Medizin, Krankenhausarzt

Summary
Guideline awareness and compliance in a stroke care setting
In 2002 the German Neurological Society (DGN) approved guidelines for acute treatment, secondary prevention, and mobilization in stroke. Following publication of the guidelines, 99 hospital neurologists participating in acute stroke treatment were asked about their compliance with the guidelines, and factors influencing the degree of compliance, in nine areas. Conformity with the guideline was associated positively with the clinician's expectation of utility relative to risk, and negatively with the amount of evidence presented in the guideline. Among individual characteristics, flexibility and team orientation, stroke patient caseload, use of information sources and department decision style were associated with compliance. Contributing structural characteristics were physician density (per bed), internet access, recent structural changes and personnel fluctuations. The use of departmental guidelines was positively associated with DGN-guideline conformity. We recommend that guideline authors focus upon practically relevant aspects of medical decisions even in case of low evidence and clearly differentiate evidence and recommendations. They should give recommendations for guideline implementation. Departments should focus upon decisions that are based on strong evidence, refrain from the simultaneous implementation of numerous guidelines, evaluate internal guideline use, keep personnel fluctuation low and improve internal knowledge management.

Key words: stroke, guideline, evidence-based medicine, hospital physician

Der Schlaganfall ist das häufigste in neurologischen Abteilungen behandelte Krankheitsbild und daher für dieses Fach von herausragender Bedeutung (1, 2). Auch wenn einer Standardisierung der Versorgungsprozesse durch die Multimorbidität vieler Patienten Grenzen gesetzt sind, ist die Schlaganfallversorgung für die Anwendung von Leitlinien geeignet. Dies ergibt sich neben den hohen Fallzahlen vor allem aus der erforderlichen Geschwindigkeit interdisziplinär abzustimmender Versorgungsprozesse bei Zuweisung, in der akutstationären Initialphase und der weiteren Rehabilitationsplanung.
Zumindest in Forschungsprojekten hat sich der Einsatz von Leitlinien, Protokollen und Behandlungspfaden positiv auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Schlaganfallversorgung ausgewirkt (36).
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat bereits 2002 in ihrer ersten Publikation von Leitlinien (7) der Schlaganfallversorgung besonderes Augenmerk geschenkt und drei einschlägige Leitlinien („Akute zerebrale Ischämie“, „Primäre und sekundäre Prävention der zerebralen Ischämie“, „Motorische Rehabilitation nach Schlaganfall“) verabschiedet, von denen die ersten beiden 2003 und 2005 aktualisiert wurden.
Die DGN-Leitlinien schnitten in der vergleichenden Bewertung des Leitlinien-Clearingberichts „Schlaganfall“ des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (8) nur mittelmäßig ab. Defizite wurden vor allem hinsichtlich der Qualität der Leitlinienentwicklung, aber auch der Implementierung gesehen. Immerhin wurde auf Kongressen und in Fachzeitschriften auf die DGN-Leitlinien nachdrücklich hingewiesen, und sie waren sowohl der Fach- wie auch der breiteren Öffentlichkeit (einschließlich Rechtsanwälten) kurze Zeit nach Publikation breit verfügbar (http://leitlinien.net). Die in den DGN-Leitlinien verwertete Evidenz war ohnehin für Interessierte anderweitig, unter anderem aus Originalquellen und internationalen Leitlinien, verfügbar.
Geht man davon aus, dass das in den DGN-Leitlinien dargestellte Wissen wesentliche Aspekte einer optimalen Versorgung beschreibt, wäre eine hohe Übereinstimmung ärztlichen Wissens mit den Leitlinieninhalten wünschenswert. Auch wenn leitlinienkonformes Wissen allein nicht zu einer optimalen Praxis führt, scheint es dennoch notwendige Voraussetzung optimaler Versorgung zu sein. Dies gilt umso mehr, wenn dieses Wissen nicht nur die theoretischen Kenntnisse der Ärzte umfasst sondern auch ihr Handeln in typischen klinischen Arbeitssituationen beschreibt. Dieses Praxiswissen umfasst interne und externe Evidenz wie auch intuitive Elemente, ist überwiegend implizit, individuell, wenig systematisch verarbeitet und strukturiert sowie stark kontextgebunden (9, 10). Damit unterscheidet es sich sowohl von überwiegend in Forschungszusammenhängen generiertem und genutztem theoretischen Wissen als auch von auf Expertenkonsens und wissenschaftlicher Evidenz beruhendem Leitlinienwissen (Tabelle 1). Allein aus theoretischer Sicht wäre also eine Deckungsgleichheit der drei Wissensformen nicht zu erwarten.
Leitlinienkonformes Praxiswissen kann auf unterschiedlichen Wegen entstehen:
- durch Kenntnis und Anwendung von Leitlinien in Entscheidungssituationen
- über leitliniengerecht strukturierte Versorgungsprozesse (zum Beispiel Behandlungspfade)
- durch individuelle oder kollektive Kenntnisnahme externer Evidenz, für die Leitlinienempfehlungen existieren (wie Selbststudium, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Teilnahme an Forschungsprojekten) und/oder
- durch systematische Generierung von Wissen über eigenes Handeln im leitlinienbasierten Vergleich mit dem anderer Akteure (beispielsweise Qualitätszirkel, Klinikvergleiche, „best practice“-Projekte).
Diese Transferprozesse können durch folgende Faktoren beeinflusst werden (11):
- Eigenschaften der Wissens- und Handlungsfelder: Wie viel externe Evidenz ist vorhanden und wie stark sind Entscheidungen durch subjektiv wahrgenommene Effektivität geprägt?
- Merkmale des Arztes: Wie groß ist die Berufserfahrung und das fachliche Interesse? Wie hoch ist die Akzeptanz gegenüber Leitlinien? Wie ist das Informationsverhalten?
- Merkmale der Einrichtung/Klinik: Wie viele Patienten/Indikationen werden von Leitlinien erfasst? Wie sind Wissensmanagement, Ressourcen und Führungsstil?
- Existenz von Leitlinien: Wurden Leitlinien bereits implementiert? Wie ist die fachliche und methodische Qualität und die Glaubwürdigkeit der Autoren? Gibt es geeignete Maßnahmen zur Leitlinienimplementierung?
Die Ziele des hier vorgestellten Forschungsprojektes bestanden darin, den Umfang von Leitlinienkonformität und die Übereinstimmung der Kollegen hinsichtlich des Praxiswissens sowie deren Abhängigkeit von den genannten Faktoren zu ermitteln. Im Folgenden werden die Ergebnisse zur Leitlinienkonformität dargestellt.
Methode
Die explorative multizentrische Querschnittsuntersuchung wurde drei bis neun Monate nach der Publikation der DGN-Leitlinien im September 2002 begonnen. Hieran waren mit der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten befasste neurologische Kliniken mit 30 und mehr Betten in den Großräumen (150 km Umkreis) Dresden und Magdeburg beteiligt. Aus Hannover und Berlin wurden jeweils nur zwei Kliniken per Zufall ausgewählt, um eine Überrepräsentation typisch großstädtischer Versorgungsstrukturen auszuschließen. Auf freiwilliger Basis sollten je Klinik mindestens ein Oberarzt und zwei Assistenzärzte mit Vollapprobation und mindestens sechsmonatiger Betriebszugehörigkeit und schlaganfallbezogenen Arbeitsinhalten einbezogen werden.
Die mündlichen strukturierten Einzelinterviews wurden in den Kliniken durch einen medizinischen Laien durchgeführt. Sie umfassten Fragen zum Praxiswissen in zehn unterschiedlich stark evidenzbasierten Handlungsfeldern der Therapie, Sekundärprophylaxe und Frührehabilitation nach Schlaganfall. Die Befragten sollten ihr übliches praktisches Vorgehen zu den folgenden Behandlungsfeldern beschreiben :
I: Indikation und Zeitpunkt der Gabe von Acetylsalicylsäure
II: Indikation und Zeitpunkt einer Clopidogrelgabe
III: Indikation einer gerinnungswirksamen Heparinisierung und Laborkontrollen
IV: Indikation einer gering dosierten Heparinisierung und Laborkontrollen
V: Indikation und Zeitpunkt des Beginns einer oralen Antikoagulation mit Cumarinen
VI: Indikation der Mobilisierung
VII: Indikation und Zeitpunkt einer transösophagealen Echokardiographie
VIII: Management und Behandlung von Schluckstörungen
IX: Überwachungsmaßnahmen bei akutem Schlaganfall und
X: Indikation von Rehabilitationsmaßnahmen.
Weiterhin waren zu jedem dieser Handlungsfelder Einschätzungen zu Nutzen und Risiko, vermuteter wissenschaftlicher Evidenz („subjektive Evidenz“), genutzten Informationsquellen und vermuteter Übereinstimmung mit den Klinikkollegen („subjektive Kollegenkonformität“) abzugeben.
In einigen Fällen bereits im mündlichen Interview, überwiegend jedoch mit einem Fragebogen, wurden anschließend 62 qualifikations- und arbeitsbezogene Arztmerkmale ermittelt. In einem mündichen Interview mit dem jeweiligen Chefarzt wurden 27 Klinikmerkmale sowie neun Merkmale der klinikinternen Leitlinienanwendung erhoben. Die mittels Bandmitschnitt und Mitschrift erfassten Bestandteile des Praxiswissens wurden nach inhaltlichen Gesichtspunkten von zwei Personen bewertet und kategorisiert.
In einer Inhaltsanalyse wurden die DGN-Leitlinienempfehlungen (7) identifiziert, die zu jedem Handlungsfeld entsprechend der Fragestellung gegeben wurden (Handlungsfeld X ohne Empfehlung; insgesamt 41 Empfehlungen in neun Handlungsfeldern). Anschließend wurde für jeden Befragten die Zahl der von ihm genannten Leitlinienempfehlungen ermittelt. Die Leitlinienkonformität wurde als Anteil der Nennungen an allen Leitlinienempfehlungen errechnet.
Nach deskriptiver Auswertung erfolgte ein Vergleich der Leitlinienkonformität zwischen den Handlungsfeldern mittels Varianzanalyse mit Messwiederholung. Anschließend wurden bivariate Zusammenhänge (Korrelationen nach Pearson) und Unterschiede (univariate Varianzanalysen) zwischen den potenziellen Einflussgrößen und der Leitlinienkonformität ermittelt.
Diejenigen Merkmale, die sich hierbei als statistisch bedeutsam erwiesen, wurden daraufhin in lineare Regressionsanalysen beziehungsweise Varianzanalysen jeweils innerhalb einer Merkmalsgruppe (beispielsweise Berufserfahrung) einbezogen. Alle Tests erfolgten auf dem 5-Prozent-Niveau. Abschließend wurde ein gemischtes Regressionsmodell (12) berechnet. Hierdurch konnte berücksichtigt werden, dass sowohl die Antworten eines Befragten zu verschiedenen Handlungsfeldern als auch die Antworten der Ärzte einer Klinik korrelierten. Es wurden diejenigen Merkmale einbezogen, die sich in den bivariaten und Regressionsanalysen als statistisch bedeutsam erwiesen hatten.
Ergebnisse
Von 67 im Untersuchungsgebiet angesiedelten neurologischen Kliniken/Abteilungen wurden 11 wegen zu geringer Bettenzahl oder fehlender Schlaganfallversorgung ausgeschlossen. Aus Berlin und Hannover wurden per Zufall 12 Kliniken ausgeschlossen, 4 Kliniken eingeschlossen. Von den verbleibenden 44 Einrichtungen lehnten 13 die Teilnahme meist aus Kapazitätsgründen ab.
In einer Klinik musste die Untersuchung aus organisatorischen Gründen abgebrochen werden. Letztlich bestand die Stichprobe aus 30 Kliniken. Aus ihnen beteiligten sich 99 Ärzte an den mündlichen und 95 Ärzte an den schriftlichen Interviews. Damit war jeder Dritte der in den einbezogenen Kliniken tätigen Assistenz- und Oberärzte involviert.
In die Antwortklassifikation konnten etwa 3 Prozent der Nennungen aus Unverständlichkeit und 5 Prozent aufgrund von vagen Angaben („mitunter“, „in Ausnahmefällen“) nicht berücksichtigt werden. Die Übereinstimmung der aus- und bewertenden Personen bei der Kategorienbildung betrug bei den verbleibenden Antworten etwa 80 Prozent.
Nach der Kategorienbildung ergaben sich über alle neun mit Leitlinienempfehlungen belegten Handlungsfelder je Befragten durchschnittlich 37 Informationen. Dies entspricht in etwa auch der Anzahl der Leitlinienempfehlungen (n= 41). Es wurde jedoch eine große Zahl unterschiedlicher Handlungskriterien angegeben (genannte Kategorien: n = 384).
Die Befragten benannten in den Handlungsfeldern I bis IX durchschnittlich 39,3 Prozent der DGN-Empfehlungen (Minimum: 11,4; Maximum und 61,9 Prozent). Die Leitlinienkonformität war am geringsten im Handlungsfeld IV (niedrig dosiertes Heparin) und am höchsten im Handlungsfeld VIII (Schluckstörungen) (Tabelle 2). Sie unterschied sich zwischen den Handlungsfeldern signifikant (Varianzanalyse mit Messwiederholung: F = 1 360,20; p < 0,001).
In der Merkmalsgruppe „Handlungsfeldbeschaffenheit“ bestand ein negativer Zusammenhang zwischen objektiver Evidenz (Stärke der Evidenz in den Handlungsfeldern) und Leitlinienkonformität. Alle anderen Merkmale (subjektive Kollegenkonformität, Nutzen-Risiko-Verhältnis und subjektive Evidenz) hingen nicht signifikant mit der Leitlinienkonformität zusammen. Im Regressionsmodell mit allen vier Merkmalen dieser Gruppe war die Leitlinienkonformität in stark evidenzbasierten Handlungsfeldern geringer als in schwach bewiesenen Handlungsfeldern. Ein umgekehrter Einfluss ging vom Nutzen-Risiko-Verhältnis der Handlungsfelder aus.
Seitens der Arztmerkmale hingen bivariat mit der Leitlinienkonformität der individuelle Anteil von Schlaganfallpatienten, Flexibilität sowie ein wahrgenommener partizipativer Führungsstil des Vorgesetzten und die Nutzung von Datenbanken positiv, die Nutzung von Informationen aus dem Studium negativ zusammen. In Regressionsanalysen, die sich auf den Merkmalsbereich „Informationsverhalten“ bezogen, war die Nutzung von Datenbanken mit einem signifikant positiven, der Rückgriff auf Kenntnisse aus dem Studium mit einem negativen Effekt verbunden (Tabelle Internet). Aus dem Merkmalsbereich „Berufserfahrung“ war der Punkt „vorheriger Auslandseinsatz“ ein negativer Prädiktor der Leitlinienkonformität.
Keine Zusammenhänge fanden sich unter anderem hinsichtlich des Alters, der Facharztanerkennung, des eingeschätzten eigenen Wissens zum Schlaganfall, der Teilnahme an Schlaganfallforschungsprojekten, der Erfahrung auf einer Stroke Unit, dem fachspezifischen Interesse, der Teilnahmehäufigkeit an Qualifizierungsmaßnahmen, der allgemeinen Einstellung gegenüber Leitlinien, der Berufsmotivation, der Arbeitszufriedenheit. Auch berufsbezogene Persönlichkeitseigenschaften wie Hilflosigkeit, dem wissenschaftlichen Interesse oder der Gewissenhaftigkeit blieben ohne statistische Signifikanz.
Hinsichtlich der Merkmalsgruppe „Klinikmerkmale“ war die Leitlinienkonformität umso höher, je größer die Ärztedichte (Ärzte pro Bett), je geringer die Zahl von Veränderungen innerhalb der letzten drei Jahre (Patientenzusammensetzung, Technik, Strukturen, Abläufe, Personalfluktuation) war. Das Praxiswissen in Kliniken mit Internetzugang für alle Ärzte sowie mit weiteren schlaganfallversorgenden Abteilungen (Innere Medizin, Geriatrie) war leitlinienkonformer als dort, wo dies nicht der Fall war.
Kein Einfluss auf die Leitlinienkonformität wurde für folgende Parameter festgestellt: Anteil von Schlaganfallpatienten in der Klinik, die
Existenz einer Stroke Unit, Teilnahme an der Schlaganfallforschung, Umfang von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, der Krankenhaustyp (Universitätsklinik, Allgemein- oder Fachkrankenhaus), Ressourcen (Pflegepersonal und Therapeuten pro Bett, CT/MRT- und Laborverfügbarkeit, Neuroradiologie) sowie die Existenz eines ärztlichen Qualitätsmanagements.
Zum Befragungszeitpunkt wurden in 26 der 30 Kliniken Leitlinien seit durchschnittlich vier Jahren eingesetzt; 23 Kliniken verfügten über eine Schlaganfall-Leitlinie. Von diesen hatten 16 Kliniken eigene, regionale oder internationale Leitlinien bereits vor Veröffentlichung der DGN-Leitlinien eingesetzt. Befragte aus Kliniken mit eigener Schlaganfall-Leitlinie erreichten eine statistisch signifikant höhere Leitlinienkonformität zur DGN-Leitlinie als Befragte aus Kliniken ohne eine entsprechende Leitlinie. In Kliniken, in denen der Chefarzt eine hohe Leitlinienkonformität annahm, erreichten die Befragten signifikant niedrigere Werte als mit niedriger vermuteter Konformität. Für alle anderen Merkmale der Leitliniennutzung (unter anderem Einsatzdauer, Implementierungsform, Anwendungsprüfung) wurden keine Zusammenhänge festgestellt.
Es stellt sich die Frage, ob eher die Merkmale der Klinik, des Arztes, der klinikinternen Leitliniennutzung oder der Handlungsfelder die Leitlinienkonformität beeinflussen. Hierzu wurden in ein gemischtes Regressionsmodell diejenigen Merkmale einbezogen, die innerhalb der Merkmalsbereiche Signifikanz erreicht hatten.
Nach den Ergebnissen dieses Modells – Details sind hier nicht dargestellt – wurde die Leitlinienkonformität allein durch Merkmale der Handlungsfeldbeschaffenheit beeinflusst. Ein deutlich über den Risiken erwarteter Nutzen der Wissensanwendung wirkte sich positiv auf die Leitlinienkonformität aus. Außerdem wurde in Handlungsfeldern mit starker Evidenzbegründung der Leitlinienempfehlungen (I, IV, V) eine niedrigere Leitlinienkonformität erreicht als in den Handlungsfeldern mit niedrigen Evidenzdarlegungen (III, VIII).
Dagegen war für die Übereinstimmung mit den Leitlinien unerheblich, wie evidenzbasiert die Befragten ihr Praxiswissen einschätzten. Ebenfalls keine Rolle spielte die Vermutung der Befragten, dass die Klinikkollegen ähnlich wie sie selbst handeln würden. Alle weiteren Merkmale (Arzt, Klinik, Leitlinien) hatten keinen Einfluss auf die Leitlinienkonformität.
Diskussion
Eine Leitlinienkonformität von 39 Prozent entspricht in etwa den – allerdings mit anderen Methoden erhobenen – Quoten in drei Studien aus den USA (13), den Niederlanden (14) und Großbritannien (15), liegt aber unter der einer aktuellen neuseeländischen Untersuchung (16). Die relativ niedrige Konformitätsrate unserer Untersuchung ergibt sich möglicherweise daraus, dass für etwa zwei Drittel der DGN-Leitlinienempfehlungen keine Evidenz ausgewiesen wurde und diese somit allein auf Konsens der Leitlinienautoren beruhen. Außerdem nennen einige Empfehlungen seltene Patientenmerkmale, andere Empfehlungen lassen Raum für Interpretationen. Beides ist als Quelle für geringe Compliance bekannt (17, 18). Allerdings wurden auch häufig auftretende und versorgungsrelevante Entscheidungsmerkmale mit Leitlinienempfehlung (beispielsweise Blutungsausschluss vor ASS-Gabe) von zahlreichen Befragten nicht genannt.
Entscheidend für das Ausmaß der Übereinstimmung mit den DGN-Leitlinien war, ob die Befragten den Nutzen der von ihnen genannten Maßnahmen höher einschätzen als die Risiken. Diese Bewertung ergibt sich wahrscheinlich aus eigenen Erfahrungen der Befragten und der Eindeutigkeit der Studienlage: Hohe Evidenz bedeutet nicht hohe Effektivität. Der negative Zusammenhang zwischen Leitlinienevidenz der Handlungsfelder („objektive Evidenz“) und Leitlinienkonformität ist vermutlich auch darauf zurückzuführen, dass in den Handlungsfeldern mit hoher Evidenz deutlich mehr Empfehlungen gegeben wurden als zumindest im Handlungsfeld VIII. Auch in einer australischen Studie zur Leitlinienkonformität bei der stationären Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung konnte kein Zusammenhang zwischen Evidenzstärke und Leitlinienkonformität festgestellt werden (19). Die Autoren weisen darauf hin, dass auch diese Leitlinienautoren ihre Empfehlungen nicht allein an der Evidenz ausgerichtet hatten.
Für die Leitlinienkonformität war weder die allgemeine Berufserfahrung (Alter, Facharztabschluss) noch eine individuelle intensive theoretische Auseinandersetzung mit dem Thema Schlaganfall bedeutsam. Auch Klinikmerkmale wie hoher Anteil an Schlaganfallpatienten, Existenz einer Stroke Unit und Teilnahme an der Schlaganfallforschung waren nicht mit einer hohen Leitlinienkonformität verbunden. Dies könnte daran liegen, dass sich forschungsorientierte Ärzte weniger auf Routinen und Regeln bezüglich der Organisation von Versorgungsprozessen festlegen wollen als Praktiker. Eine zweite Hypothese betrifft das Verhältnis von Anfängern und Experten, die sich weniger durch Faktenwissen als durch die Fähigkeit fallbezogener Selektion und Synthese von Informationen voneinander unterscheiden (20). Außerdem sind Experten meist älter als Anfänger und nutzen möglicherweise eher veraltetes Wissen (21).
Bei der Interpretation der Ergebnisse ist auf Einschränkungen zu achten. Diese betreffen die fehlende Repräsentativität für andere Sektoren, Fachrichtungen und Behandlungsanlässe. Aufgrund der Einschlusskriterien waren Befragte mit besonders spezifischer Erfahrung in der Schlaganfallversorgung überrepräsentiert. Kliniken aus den neuen Bundesländern sowie Fachkrankenhäuser waren gegenüber der bundesweiten Grundgesamtheit überproportional vertreten. Zudem waren dem Einsatz multivariater Analysen durch die geringe Fallzahl Grenzen gesetzt.
Vor diesem Hintergrund lassen sich Schlussfolgerungen sowohl für Leitlinienautoren als auch für den Umgang mit Leitlinien in den Kliniken und die Personal- und Organisationsentwicklung ziehen (Tabelle 4). Effektive Implementierungsstrategien sind empirisch untersucht (22) und sollten nach Prüfung der Implementierungsbedingungen in die Leitlinien aufgenommen werden.
Die grundsätzliche Einstellung gegenüber Leitlinien war in unserer
Untersuchung positiv (23) und hing nicht mit der Leitlinienkonformität zusammen. Grundsätzliche Einstellungen sind weniger handlungswirksam als spezifische gegenüber bestimmten Leitlinienempfehlungen (24). Seitens der Leitenlinienautoren wie Leitlinienadressaten sollte geprüft werden, warum bestimmte Inhalte der DGN-Leitlinien nicht bekannt sind, nicht akzeptiert werden oder nur unsystematisch angewendet werden. Leitlinienwissen sollte stärker in arbeitsplatzbezogene Qualifizierungsmaßnahmen (25) sowie das Qualitätsmanagement integriert werden.

Danksagung: Die Autoren danken der Wittgensteiner Kliniken AG, Oberursel, für die Unterstützung des Projekts.

Manuskript eingereicht: 20. 9. 2005, revidierte Fassung angenommen: 1. 2. 2006

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A 1672–9.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Claus-W. Wallesch
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
E-Mail: wallesch@medizin.uni-magdeburg.de
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