ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2006Integrierte Versorgung: Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung

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Integrierte Versorgung: Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung

Integrated health care delivery for patients with diabetic foot syndrome in Cologne

Hochlenert, Dirk; Engels, Gerald; Altenhofen, Lutz

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LNSLNS Zusammenfassung
In Köln und Umgebung haben sich im Jahre 2002 Ärzte aus Kliniken und Praxen mit dem Ziel der besseren Behandlung und Prophylaxe des Diabetischen Fußsyndroms zu einem Netzwerk zusammengeschlossen. Vom 1. April 2003 bis zum 31. März 2004 wurden 516 Behandlungsfälle bei 471 Patienten dokumentiert. Die Therapie erfolgte nach einer gemeinsamen, am Europäischen Konsensus angelehnten Leitlinie. Bei elf Patienten (2,1 Prozent) musste oberhalb des Sprunggelenks amputiert werden. Dies ist deutlich weniger als aus dem bundesdeutschen Durchschnitt und nach früheren Publikationen zu erwarten war. Stationäre Aufenthalte wurden häufig vermieden oder abgekürzt. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass ein Netzwerk für Menschen mit Diabetischem Fußsyndrom in der Lage ist, ungünstige Krankheitsverläufe und teure Behandlungen zu reduzieren.

Schlüsselwörter: integrierte Versorgung, Diabetes mellitus, diabetischer Fuß, Amputation, Ulcus cruris

Summary
Integrated health care delivery for patients with diabetic foot syndrome in Cologne
In an attempt to improve the management of diabetic foot disease, hospital and community based physicians in the greater Cologne area have formed a network for the prophylaxis and treatment of the diabetic foot syndrome. 516 treatment episodes in 471 patients have been documented between April 1st 2003 and March 31st 2004. Treatment followed the guideline inspired by the European consensus on the diabetic foot. Eleven (2.1 per cent) patients required below knee amputation, a figure lower than recent publications from Germany and elsewhere have suggested. Hospital stay was often avoided or reduced. Our data suggest that shared care in a specialist network may help to reduce negative outcomes and treatment costs.

Key words: integrated delivery of health care, diabetes mellitus, foot ulcer, amputation, Ulcus cruris

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) führt zu schwerwiegenden, häufig abwendbaren Komplikationen. In Deutschland mussten bei Diabetikern im Jahr 2001 insgesamt 13 000 Amputationen oberhalb des Sprunggelenks vorgenommen werden (13). In den folgenden Jahren erhöhte sich diese Zahl jährlich um zehn Prozent (4). Obwohl es Behandlungskonzepte gibt, mit denen Amputationen vermieden werden können, profitieren Patienten außerhalb spezialisierter Versorgungsformen hiervon nur lückenhaft. Mit dem Netzwerk Diabetischer Fuß Köln und Umgebung wurde 2002 eine kooperative Behandlungsstruktur gegründet, die 34 ambulant und stationär tätige Ärzte sowie Pflegedienste, Podologen und Schuhmacher einschließt, und das Behandlungsangebot strukturiert.
Das Netzwerk arbeitet eng mit Hausärzten zusammen. Sie entscheiden als Primärärzte über den Erfolg des Netzwerks. Vorträge, Fortbildungen und hausärztliche Qualitätszirkel bieten regelmäßig Gelegenheit zum Austausch. Gemeinsam wurden eine Leitlinie in Anlehnung an den „International Consensus on the Diabetic Foot“ (5), Behandlungspfade und Schnittstellendefinitionen sowie eine Patientenmappe mit Informationen und Befunden entwickelt. Regelmäßige Hospitationen und Qualitätszirkeltreffen harmonisieren die Vorgehensweisen (6). Die Koordination obliegt einem ambulanten Hauptbehandler, im Regelfall einem Diabetologen mit Erfahrung in der Behandlung des DFS, der auch die Dokumentation führt. Die Mitglieder des Netzwerks fühlen sich einer hochwertigen, transparenten Behandlung, der flächendeckenden Versorgung und der Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Transparenz wird durch offene Fotodokumentation, offenes Benchmarking, Hospitationen und Qualitätszirkeltreffen erreicht.
In Kooperation mit dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland wurden geeignete Indikatoren für die Ergebnisqualität der Fußbehandlung entwickelt. Sie werden in jeder beteiligten Praxis oder Fußambulanz per EDV erfasst, statistisch ausgewertet, den beteiligten Kollegen nach dem Benchmarking- Prinzip zurückgespiegelt und in einem eigenen Qualitätszirkel diskutiert.
Methodik der Bestimmung der Ergebnisqualität
Patienten mit Fußproblemen wurden von ihren Hausärzten entsprechend den Vereinbarungen des Diabetes-Strukturvertrages der KV Nordrhein und später des Disease-Management-Programms Typ-2-Diabetes den Ärzten des Netzwerkes zugewiesen. Nur ein geringer Teil der Patienten befand sich bereits zuvor aus anderen Gründen in Behandlung der beteiligten Praxen und Krankenhausambulanzen. Die Netzwerkmitglieder mit der Funktion des ambulanten Hauptbehandlers begannen im Frühjahr 2003 mit der Dokumentation. Ab Einstieg in die Dokumentation wurden sämtliche Patienten des jeweiligen Mitglieds mit einem eigens entwickelten Computerprogramm erfasst. Von der Auswertung ausgeschlossen wurden prophylaktisch behandelte Patienten.
Sechs Parameter zur Schwere der Erkrankung wurden erhoben: Alter, Tiefe der Läsion nach Wagner, diabetisch neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) nach Sanders, Nierenersatztherapie, wundheilungsrelevante periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) nach klinischer Einschätzung (orientiert an einem Dopplerindex Knöchel/Arm von < 0,9) und Maßnahmen zur Revaskularisation in Form von Angioplastie oder Bypass. Darüber hinaus wurde das Behandlungsergebnis anhand der Dauer, Art des Behandlungsendes, Amputationen auf verschiedener Höhe und der Zahl der Krankenhaustage beschrieben. Die Dokumentation erfolgte zu Beginn der Behandlung, nach sechs Monaten und am Behandlungsende. War zu diesem Zeitpunkt eine persönliche Nachuntersuchung nicht möglich, erfolgte ein standardisiertes Telefoninterview mit dem Hausarzt. Als Beginn galt der Start der Behandlung im Netzwerk, als Ende die belastungsstabile Abheilung. Nach einer Amputation mussten mindestens sechs Wochen postoperativ verstreichen, bevor von Belastungsstabilität ausgegangen werden konnte. Quartalsweise wurden die veränderten Datensätze pseudonymisiert exportiert und ausgewertet. Jeder Fall wurde entweder mit dem Endergebnis oder einem Zwischenergebnis nach sechs Monaten dokumentiert. In einigen Fällen konnte keine Auswertung erfolgen („lost to follow up“). Das verwendete Computerprogramm erlaubt nicht, einen einmal angelegten Fall unbemerkt zu löschen. Das Zwischenergebnis nach sechs Monaten wurde eingeführt, weil manche Verläufe sehr lang sind und ungünstige Ereignisse in der Regel innerhalb der ersten sechs Monate auftreten.
Die an der Studie teilnehmenden Ärzte erhielten als Rückmeldung eine Serie von statistischen Darstellungen, mittels derer die Ergebnisse der Behandlungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der jeweils behandelten Patienten offengelegt und diskutiert wurden.
Ergebnisse
Zwischen dem 1. April 2003 und dem 31. März 2004 wurden von neun ambulanten Hauptbehandlern 516 Behandlungsfälle bei 471 Patienten begonnen. 459 Fälle waren bis zum 30. September 2004 abgeheilt, für 51 Fälle wurde das Ergebnis nach sechs Monaten Beobachtung herangezogen. Daten von sechs Patienten konnten nach Ablauf von sechs Monaten nicht erfasst werden („lost to follow up“). In circa 95 Prozent der Fälle wurde das Ergebnis über eine persönliche Nachuntersuchung erhoben, in den verbleibenden Fällen über ein Telefoninterview mit dem Hausarzt. 479 Behandlungen erfolgten bei chronischen Wunden, neun bei ausschließlicher DNOAP und 22 aufgrund der Koinzidenz beider Krankheitsbilder. Im Mittel waren die Patienten 68,3 Jahre alt (Standardabweichung ± 10,5), 29 (5,6 Prozent) waren Dialysepatienten, in 485 (95 Prozent) Fällen lag eine Polyneuropathie vor und 273 (53,5 Prozent) hatten eine zur Genese der Läsion beitragende pAVK. In elf (2,1 Prozent) Fällen erfolgten Majoramputationen, neun dieser Patienten starben vor der Abheilung. Insgesamt starben 34 Patienten (6,6 Prozent der Fälle) vor der Abheilung. Die Todesursachen wurden retrospektiv analysiert. In 17 Prozent der Fälle waren sie direkt auf das diabetische Fußsyndrom zurückzuführen (7). Die häufigsten Todesursachen waren kardiovaskulär (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz) und apoplektische Insulte. In 16 Prozent der Fälle erfolgten Revaskularisationen, in 10,9 Prozent Minoramputationen, in 31,9 Prozent Kranken­haus­auf­enthalte. Ausschließlich ambulante Behandlungen waren in höheren Wagnerstadien seltener. Allerdings waren sie im Stadium Wagner 3 noch in 51 Prozent der Fälle sowie in sämtlichen DNOAP-Fällen ohne Wunde möglich. Die Charakteristika der Patienten waren je nach teilnehmendem Arzt sehr verschieden. Dieser Unterschied war im Vergleich von Klinikambulanzen zu Niedergelassenen geringfügig. Eine Klinik mit geriatrischer Abteilung und angeschlossener Fußambulanz, deren Patienten zu 45 Prozent über 75 Jahre alt waren, unterschied sich jedoch deutlich. Hier waren 13 der 34 Todesfälle und 5 der 11 Majoramputationen zu beklagen. Die weiteren Ergebnisse sind in den Tabellen 2 und 3 dargestellt.
Diskussion
Majoramputationen sind neben Todesfällen die schwerwiegendsten Komplikationen des diabetischen Fußsyndroms (8). Bei einer angenommenen Diabetesprävalenz von 5 Prozent werden bei 2,5 pro 1 000 Menschen mit Diabetes pro Jahr in Deutschland hohe Amputationen durchgeführt (13). Ulzera treten bei 2 bis 4 Prozent der Menschen mit Diabetes pro Jahr auf (5, 912) und stellen in 70 bis 85 Prozent die Indikation zur Amputation dar (5, 13). Somit führen in der Regelversorgung circa 5 bis 10 Prozent der Ulzera zu Majoramputationen.
Bevölkerungsbezogen haben 6,1 Prozent der Ulzera eine Tiefe entsprechend Wagner 3 und höher (10). Im Kölner Netzwerk wurden dagegen mehr schwerer erkrankte Patienten behandelt: 25 Prozent hatten Ulzera tiefer als Wagner 2, an einer pAVK litten 53,5 Prozent, 5,6 Prozent waren Dialysepatienten und bei 16 Prozent erfolgten Revaskularisationen. Dennoch konnten die Majoramputationen auf 2,1 Prozent der Fälle begrenzt werden. Zur Abschätzung der Größenordnung seien hier beispielhaft Vergleichszahlen anderer spezialisierter Versorgungsformen genannt. In einer schwedischen Untersuchung mussten sich 16 Prozent der Patienten einer Majoramputation unterziehen. In diesem Kollektiv hatten 37 Prozent ein Stadium Wagner > 2 (14). In einer weiteren Studie aus Texas waren 5,8 Prozent der Patienten von Majoramputationen betroffen; 30 Prozent hatten Stadium Wagner > 2 und 10,7 Prozent eine pAVK (15). Aus einer im Jahr 2001 publizierten Arbeit geht hervor, dass bei 4,6 Prozent der Patienten Majoramputationen vorgenommen werden mussten, die zu 32 Prozent an Stadium Wagner > 2 und zu 36 Prozent an einer pAVK litten (16, 17). Die Plausibilität der niedrigen Zahl hoher Amputationen in der Erhebung der Autoren wird durch die folgenden Beobachtungen gestützt.
Bei Ausnutzung aller amputationsverhindernden Maßnahmen und möglichst distaler Amputation verbessert sich das Verhältnis von Minor- zu Majoramputationen (13, 18). Im Jahr 2001 war das Verhältnis deutschlandweit 1,2:1 (1), in den Niederlanden 2000 1,05:1 (19), im Kölner Netz 5,1:1. Wenn die Indikation zur Majoramputation strenger gestellt
wird (20), steigt die Mortalität in dieser Patientengruppe, weil dann nur vital bedrohte Patienten und solche mit unbehandelbaren Schmerzen für den Eingriff ausgewählt werden (13). Im Netzwerk starben 9 der 11 majoramputierten Patienten (81 Prozent), in anderen Patientenserien bis zu 23 Prozent (21). Ursächlich für diesen Unterschied könnte neben der restriktiven Handhabung der Majoramputation die Gesamtmorbidität der Patienten sein. Die Gesamtmortalität als Ausdruck der Erkrankungsschwere betrug in der Studie der Autoren 6,6 Prozent, in Manchester/San Antonio waren es 3,5 Prozent (17). In der Kölner Studie wurden Dialysepatienten, Altenheimbewohner und Patienten mit Complianceproblemen nicht ausgeschlossen, die Zahl der Dialysepatienten war sogar besonders hoch. Ferner betrug die Nachbeobachtung mindestens sechs Wochen nach der Amputation.
Die pAVK spielt bei der Pathogenese eines Fußsyndroms, das zu einer Majoramputation führt, eine entscheidene Rolle (22). Je mehr Revaskularisationen durchgeführt werden, desto geringer ist die Notwendigkeit von Majoramputationen (13, 18). In Köln wurden 16 Prozent aller Patienten revaskularisiert, wohingegen in anderen Untersuchungen der Anteil deutlich geringer war (17).
Die Kooperationsstruktur des Netzwerks verbessert die Zusammenarbeit. Dies erweitert und verbessert ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Aus gesundheitsökonomischen Analysen geht hervor, dass stationäre Aufenthalte den Hauptteil der Kosten im Zusammenhang mit der Behandlung des DFS verursachen (23). Die Behandlung einer großen, sekundär verheilenden Wunde dauert in einer qualifizierten, stationären Einrichtung in Deutschland mehrere Wochen (24). Bei Kontamination der Wunde mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus erfordert diese Therapie darüber hinaus eine Isolation in einem Einzelzimmer. Dies ist in einer gut vernetzten Struktur nicht zwingend notwendig, 51 Prozent der Patienten im Stadium Wagner 3 und 22 Prozent bei Wagner 4 sowie alle Patienten mit ausschließlicher DNOAP ohne Wunde konnten im Netzwerk ambulant betreut werden.
Zusammenfassend stärkt das Netzwerk die ambulante Behandlungskompetenz durch ein optimiertes Zusammenspiel ambulanter Behandler untereinander sowie mit Kliniken, die intern interdisziplinäre Teams eingerichtet haben. Hiermit kann einem breiten Bevölkerungsteil ein hohes Behandlungsniveau angeboten werden. Gleichzeitig können schwerere Krankheitsbilder ambulant behandelt werden, als von Leitlinien und dem DMP Diabetes auf der Basis der bisher veröffentlichten Literatur gefordert wird. Auch hinsichtlich der DRG-Abrechnung ermöglicht dieses Konzept schwer kranke Patienten unter Vermeidung prohibitiv hoher Liegedauern effizient zu behandeln.
Seit April 2005 besteht ein Vertrag zur integrierten Versorgung nach § 140 a–d SGB V mit inzwischen 13 Krankenkassen. Das Konzept wurde in einer benachbarten Großstadt übernommen, andere Netzwerke sind in der Entstehung. Eine Arbeitsgemeinschaft Netzwerke Diabetischer Fuß in der AG-Fuß der Deutschen Diabetesgesellschaft unterstützt seit September 2005 die Bildung dieser Netze. Verfahrensweisen, Materialien und Veranstaltungshinweise findet man unter www.fussnetz-koeln.de. Die Autoren gehen davon aus, dass die Konzeption „Netzwerk Diabetischer Fuß“ einen Beitrag zur Verbesserung der gesundheitlichen Chancen von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom leisten wird.

Manuskript eingereicht: 4. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 3. 3. 2006

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(22): A 1680–3.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dirk Hochlenert
Praxis für Innere und Allgemeine Medizin
Kempener Straße 5
50733 Köln
E-Mail: dirk.hochlenert@web.de
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