ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2006Ichthyosen: Vorschläge für eine verbesserte Therapie

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Ichthyosen: Vorschläge für eine verbesserte Therapie

Ichthyoses: suggestions for an improved therapy

Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A-1684 / B-1437 / C-1389

Küster, Wolfgang

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LNSLNS Zusammenfassung
Ichthyosen sind eine klinisch und genetisch heterogene Krankheitsgruppe, die zu den genetisch bedingten Verhornungsstörungen der Haut gehören. Sie gelten ebenso wie fast alle genetischen Hauterkrankungen als nicht heilbar. Die Patienten erleben einen therapeutischen Nihilismus der Ärzte, der nicht gerechtfertigt ist. Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, die zwar die Erkrankung nicht heilen, aber den Hautzustand erheblich verbessern können. Aus 20 Jahren Betreuung und Behandlung von 692 Betroffenen mit genetischen Verhornungsstörungen der Haut werden aktuelle Behandlungsmöglichkeiten für Ichthyosen zusammengestellt, die oft nicht allgemein bekannt sind, aber eine erhebliche Hilfe für die vielfältigen Beschwerden und Beeinträchtigungen der Betroffenen bedeuten, um ihre Lebensqualität zu verbessern.

Schlüsselwörter: Ichthyose, Dermatose, molekulare Medizin, Therapiekonzept, humangenetische Beratung, Selbsthilfe

Summary
Ichthyoses: suggestions for an improved therapy
Ichthyoses are a group of diseases with clinical and genetic heterogeneity which belong to the genetic disorders of skin keratinization. In common with the genodermatoses, the ichthyoses are regarded as incurable. From the patient's point of view, though, this therapeutic nihilism is unjustified and unhelpful. Several treatment options exist which, while unable to offer a cure, are able to improve the skin condition considerably. We present a case series of 692 patients treated over a 20 year period, and discuss therapies which have proved helpful in improving health related quality of life in this patient group, many of them little known.

Key words: ichthyoses, dermatosis, molecular medicine, therapeutic concept, genetic counselling, self-help

Die genetisch bedingten Verhornungsstörungen der Haut sind
eine große Gruppe von Krankheiten, zu denen Ichthyosen, Keratosen, Erythrokeratodermien und Palmoplantarkeratosen gezählt werden. Diese Erkrankungen sind klinisch wie genetisch heterogen und in der Regel äußerst selten. Von den verschiedenen Formen kongenitaler Ichthyosen sind in Deutschland etwa 1 000 Menschen betroffen. Die nichtkongenitalen, klinisch geringer ausgeprägten, vulgären Ichthyosen sind mit etwa 100 000 Betroffenen erheblich häufiger. Ichthyosen betreffen meistens das gesamte Integument mit einer flächigen lamellären Schuppung (1, 2). Der Ausdruck „Ichthyose“ kommt von „ichthy“, der griechischen Wurzel für „Fisch“. Dieser Ausdruck nimmt Bezug auf die Hautschuppen, die als fischschuppenähnlich empfunden werden. Dennoch sieht die Schuppung bei Ichthyose-Betroffenen nicht wie bei einem Fisch aus. Der Ausdruck „Fischschuppen-Krankheit“ ist daher irritierend, wirkt diskriminierend und sollte vermieden werden.
Ichthyosen gelten wie die Mehrzahl genetisch bedingter Hauterkrankungen als nicht behandelbar. Die Patienten erhalten von ihren Ärzten typischerweise den Ratschlag, dass außer Cremen keine Behandlung verfügbar ist. Dies ist sachlich und psychologisch falsch. Der so formulierte therapeutische Nihilismus, der die betroffenen Patienten in tiefe Verzweiflung stürzt, sollte heute angesichts vieler Behandlungsmöglichkeiten aufgegeben werden.
Eine Medline-Recherche unter „ichthyosis therapy“ der Jahrgänge 1990 bis 2005 ergab 262 Treffer mit lediglich vier kontrollierten Untersuchungen (36). Studien liegen kaum vor, weil es nur wenige klinische Zentren für Ichthyose gibt und die Erkrankungen selten und genetisch heterogen sind. Die klinische Betreuung vieler Patienten über einen längeren Zeitraum kann aber auch bei seltenen Erkrankungen eine relative Sicherheit über die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Therapie geben.
Aus 20 Jahren (1985 bis 2005) klinischer Tätigkeit an den Universitätshautkliniken Düsseldorf und Marburg und der TOMESA-Fachklinik, Bad Salzschlirf, werden in dieser Übersicht die eigenen Beobachtungen bei 692 Patienten mit Ichthyosen sowie die teils jahrzehntelangen Erfahrungen der betroffenen Menschen zusammengestellt. Sie beinhalten bisher nicht bekannte Behandlungsmöglichkeiten, wodurch geeignete Therapien für die vielfältigen Beschwerden der Betroffenen zur Verfügung stehen (Kasten). Es handelt sich um ambulante sowie stationäre Patienten, die aus Deutschland und zahlreichen europäischen und außereuropäischen Ländern speziell zur Diagnostik und Therapie in die genannten Kliniken gekommen sind.
Insgesamt konnten 20 verschiedene Diagnosen gestellt werden, wobei es sich am häufigsten um die autosomal rezessive lamelläre Ichthyose, die autosomal dominante und X-chromosomal rezessive Ichthyosis vulgaris und die bullöse ichthyosiforme Erythrodermie Brocq handelt.
Patienten mit Ichthyosen kommen häufig als Frühgeburt zur Welt, wobei die kongenitalen Ichthyosen das klinische Bild eines Kollodiumbabies zeigen können. Hier ist vollständig oder partiell das Integument von einer dünnen Membran umhüllt. Diese reißt kurz nach der Geburt durch Austrocknung ein und löst sich in den ersten Lebenswochen ab (7). Darunter zeigt sich eine mehr oder weniger vollständige Rötung der Haut, eine Erythrodermie, die häufig in den ersten Lebenswochen verblasst. In dieser Zeit tritt dann zunehmend eine Schuppenbildung auf. Neugeborene mit Ichthyose und/oder Kollodiummembran sind Risikopatienten, die intensivmedizinisch überwacht werden sollten. Die Ichthyosehaut hat durch die genetisch veränderte Struktur der Hornschicht eine nur geringe Fähigkeit der Wasserbindung. Die Hornschichtbarriere ist defekt, die Kinder verlieren vermehrt Flüssigkeit und Wärme, das heißt, sie dehydrieren und unterkühlen schnell (8).
Durch verlegte Schweißdrüsenausführungsgänge können die Kinder schlecht oder gar nicht schwitzen. Der Inkubator sollte einen höheren Feuchtigkeitsgehalt haben. Die Temperatureinstellung ist problematisch. Bei bereits gering erhöhten Temperaturen entstehen Wärmestau, Gesichtsrötung, erhöhte Körpertemperatur bis zum Fieber. Dies kann als Infekt fehlgedeutet werden. Bei zu niedriger Temperatur frieren die Kinder und bekommen eine blaulivide Hautfarbe. Die fehlerhafte Hautbarriere kann zu Hautinfektionen und Elektrolytentgleisungen führen.
Die Kinder können, wenn keine anderen Gründe dagegensprechen, gewaschen oder besser gebadet werden. Danach muss eine Cremebehandlung erfolgen, deren Ziel es ist, die Feuchtigkeit in der Haut zu halten und die Schuppendicke auf ein Minimum zu reduzieren.
Baden
Regelmäßiges Baden (auch mehrfach täglich) ist aus verschiedenen Gründen wichtig. Salbenreste und lockere Schuppen müssen im Sinne der Hautreinigung entfernt werden. Die Hydratisierung, das „Tanken“ von Wasser in die Haut, ist ein wichtiger Vorgang. Ferner dient das Baden dem Aufweichen der Schuppen und Keratosen, um diese dann mechanisch zu entfernen. Badezusätze mit Öl zeigen bei Ichthyosen selten Vorteile. Die Okklusivwirkung kann die Hydratisierung behindern. Die rutschige Haut erschwert eine mechanische Hornentfernung. Das mehrfach tägliche Reinigen einer öligen Badewanne ist zudem lästig. Salzbäder bringen den Vorteil, dass sie einen Schuppen lösenden Effekt haben, aber bei erythematöser, stark hyperkeratotischer oder erosiver Haut zu einem Hautbrennen führen. Als Badezusatz hat sich Natriumhydrogenkarbonat (Backpulver) bewährt, wobei mehrere Handvoll pro Badewanne nötig sind. Es wirkt durch Denaturierung von Keratin und Alkalisierung schuppenlösend und kaum irritabel. Von über 350 stationär mit Natriumhydrogenkarbonat behandelten Patienten profitierten 70 Prozent von diesem Badezusatz. In ähnlicher Weise können Weizenstärke (Amylum tritici), Maisstärke (Amylum maydis) oder Reisstärke (Amylum orycae) verwendet werden (9).
Für das Aufweichen der Schuppen ist ein Dampfbad sogar noch effektiver als ein Vollbad, ist aber nicht überall verfügbar. Weniger bei lamellären Ichthyosen, aber häufig bei zum Beispiel der Blasen bildenden Ichthyose vom Typ Brocq entstehen durch mazerative Prozesse erhebliche Geruchsprobleme, die zu sozialer Ausgrenzung der Betroffenen führen. Dies lässt sich durch Anwendung von antiseptischen Badezusätzen (Chinolinol, Ethacridin, Povidon-Jod) verhindern oder lokal durch Abtupfen mit Gerbstofflösungen oder Schleimhautantiseptika (0,1 Prozent Octenidin, 0,1 Prozent Polihexanid) (9).
Mechanische Keratolyse
Die Entfernung des durch Baden aufgeweichten Horns mit mechanischen Mitteln geht schneller und effektiver als die alleinige Anwendung mit keratolytisch wirksamen Externa. Aus der Vielzahl der angebotenen „Rubbelwerkzeuge“ haben sich das Mikrofaserhaushaltstuch, der Bimsstein oder spezielle Seidenlappen aus China am besten bewährt. Effektives, halbwegs schmerzfreies Rubbeln in der Badewanne erfordert einige Übung, dauert bei einer Ganzkörperbehandlung mindestens eine Stunde und ist körperlich sehr anstrengend (9). Die Häufigkeit richtet sich nach dem Hautzustand und liegt zwischen zweimal täglich und zweimal wöchentlich.
Lokale Therapie
Neugeborene mit Ichthyose und Kleinkinder mit erythematösen Ichthyo-
seformen sollten mit wirkstofffreien Pflegepräparaten behandelt werden. Das Verhältnis von Körperoberfläche zum Körpergewicht ist bei Kleinkindern etwa um den Faktor 2,5 höher als bei Erwachsenen. Die Resorption von Externa ist daher relativ gesehen höher. Außerdem ist die Irritabilität von Kinderhaut größer, weshalb keratolytisch wirksame Präparate nicht vertragen werden (2, 911). Die wichtigsten Wirkstoffe mit den üblichen Konzentrationen sind in der Tabelle zusammengestellt. Corticosteroide zählen nicht zu diesen Präparaten; diese Substanzen sind in der Ichthyosetherapie kontraindiziert.
Harnstoff (Urea pura) ist der für die Ichthyosetherapie wichtigste Wirkstoff. Er wirkt wasserbindend, barriereregenerierend, fördert die Entschuppung und Glättung, wirkt antimikrobiell und reduziert die Epidermisproliferation (12). Im ersten Lebensjahr sollte auf Harnstoff wegen der Gefahr der Irritation und erhöhter Harnstoff-Plasmaspiegel verzichtet werden (13).
Salicylsäure (Acidum salicylicum) wirkt keratolytisch durch Verminderung der interzellulären Bindungen, wird aber durch die dünnere Haut eines Neugeborenen und Kleinkindes, bei gestörter Hornschichtbarriere und den erythematösen Ichthyoseformen in erheblichem Maße resorbiert, sodass toxische Plasmaspiegel erreicht werden (14). Salicylsäure ist deshalb im Kindesalter und grundsätzlich zur Ganzkörperbehandlung kontraindiziert.
Die keratolytische Wirkung von Vitamin-A-Säure (Tretinoin) in 0,025- bis 0,05-prozentiger Konzentration kann auch bei Ichthyosen genutzt werden, allerdings ist die Anwendung durch kaum sichtbare Hauteinrisse und bei den erythematösen Formen durch die Irritabilität der Substanz stark eingeschränkt. Bei einer großflächigen Langzeittherapie muss auch eine mögliche Teratogenität beachtet werden (2).
Weitere gebräuliche Substanzen mit hydratisierender, hygroskopischer und teils keratolytischer Wirkung sind Milchsäure (Acidum lacticum), Kochsalz (Natrium chloratum), Macrogol (Polyethylenglycol), Propylenglykol, Natriumlactat, Glyzerin, Dexpanthenol und Vitamin E (12). Schweineschmalz (Adeps suillus) kann zur Abweichung von Krusten, dicken Schuppen und Keratoseplatten der Kopfhaut und Planta genutzt werden. Zum Auswaschen können ein Tensid und zur Verbesserung der Geschmeidigkeit Glycerin zugesetzt werden. Andere, noch wenig untersuchte hygroskopische Wirkstoffe sind beispielsweise Allantoin, Zucker und die Natriumsalze von Pyrrolidoncarbonsäure.
Wegen der sehr variablen Hautempfindlichkeit muss besonders die Externatherapie immer wieder dem Hautzustand und der Verträglichkeit angepasst werden. Dies betrifft die Externagrundlage und die Wirkstoffe, letztere auch in ihrer Konzentration. Eine einfache Methode zur Optimierung der Therapie an der Haut sind Halbseitentests. Eine erhebliche Wirkungsverstärkung der Präparate bei schlechter Hornablösung, wie beispielsweise an Kopfhaut, Ellenbogen, Knien und Füßen, wird nach Baden und Eincremen durch Abdeckung der Hautpartien mit Haushaltsfolie für einige Stunden oder über Nacht erreicht. Dies ist die so genannte Okklusivtherapie. Die beim Baden aufgenommene Feuchtigkeit verbleibt unter der Folie in der Hornschicht der Haut, führt zu einer Aufweichung des Horns und verstärkt die Resorption der Externa (15). Wegen der fehlenden Schwitzfähigkeit dürfen Folienanwendungen nur an einzelnen Körperpartien, nie aber am gesamten Integument, durchgeführt werden. Die Behandlung der Kopfhaut ist immer problematisch. Viele Patienten haben dicke Hornplatten auf der Kopfhaut, die sich bakteriell infizieren, zu Geruchsproblemen führen und eine vernarbende Alopezie mit bleibendem Haarverlust verursachen können. Für die Therapie müssen die Hornplatten über mehrere Tage ohne Unterbrechung aufgeweicht werden, bei älteren Kindern unterstützend durch Tauchen in der Badewanne. Anschließend sollten Folienverbände über Nacht angelegt werden mit 5 Prozent Milchsäure, 10 Prozent Harnstoff, auswaschbaren Ölen, Adeps suillus oder Polyethylenglykol 400. Danach erfolgt das Auswaschen und vorsichtige Lockern und Auskämmen des Horns.
In der Regel werden für die Ichthyosetherapie vier verschiedene Externa benötigt: für die behaarte Kopfhaut eine auswaschbare Creme, für das Gesicht ein weniger fetthaltiges Präparat mit einer geringeren Wirkstoffkonzentration und für Stamm und Gliedmaßen eine Creme/Salbe mit üblichem Wirkstoffgehalt (Tabelle) sowie für stärker verhornte Stellen ein Externum mit stärkerer Wirksamkeit zur intermittierenden Behandlung. Die Grundprinzipien der Therapie beinhalten bei den meisten Ichthyoseformen zweimal tägliches Baden, Abrubbeln und Eincremen mit einer Harnstoffsalbe, wobei pro Monat bis zu 2 kg Salbe benötigt werden.
Durch die gespannte, straffe Gesichtshaut kommt es zu einem Umstülpen der Unterlider (Ektropium). Dieses für die Betroffenen optisch sehr belastende Symptom führt zu einem Überlaufen der Tränen (Epiphora) und durch den fehlenden Lidschluss zu einer Austrocknung der Hornhaut. Korrektive Operationen sind möglich, aber nicht unbedingt nötig, da eine konsequente Cremebehandlung periokulär oft zu einer Besserung führt. Dexpanthenol-haltige Augensalben oder künstliche Tränenflüssigkeit müssen oft verwendet werden.
Ein Eklabium (nicht schließbarer Mund) findet man häufig beim Kollodiumbaby und immer bei der Harlekin-Ichthyose, behindert das Trinken und Saugen, bessert sich aber meistens wenige Tage nach der Geburt.
Die Schuppenbildung der äußeren Gehörgänge und des Trommelfells ist bei Ichthyose sehr variabel, führt aber häufig zu einem Verschluss des Gehörganges mit Beeinträchtigung der Hörfähigkeit. Durch Gehörgangsspülungen lassen sich die Schuppen nicht immer vollständig entfernen, weil sie zum Teil festhängen und vorsichtig mechanisch entfernt werden müssen. Unklar in ihrer Bewertung sind Beobachtungen über verdickte Trommelfelle, aufgehobene Trommelfellbeweglichkeit in der Tympanometrie bei nahezu normalem Audiogramm.
Bei starker Verhornung entstehen durch die straffe Haut Beugekontrakturen besonders in den Finger-, Ellenbogen-, Knie-, Sprung- und Zehengelenken. Eine frühzeitig einsetzende Physiotherapie kann bleibende Schäden und Operationen vermeiden.
Systemische Retinoidtherapie
Acitretin ist prinzipiell ein ideales Medikament bei Verhornungsstörungen, weil es hemmend auf die Verhornung wirkt und zelluläre Differenzierungsprozesse reguliert. Bei der Harlekin-Ichthyose kann es, direkt nach der Geburt eingesetzt, lebensrettend wirken (16). Bei den nichterythematösen Ichthyoseformen, wie dem Sjögren-Larsson-Syndrom, ist Acitretin leichter steuerbar als beispielsweise bei der sehr empfindlichen Haut bei einem Netherton-Syndroms. Bei allen erythematösen Ichthyoseformen ist die Retinoidtherapie problematisch. Für die Indikationsstellung sind die Teratogenität, die Nebenwirkungen und besonders die nicht reversiblen Nebenwirkungen am Knochensystem zu beachten (2, 11, 17). Die Indikation zur systemischen Retinoidtherapie ist bei Kindern streng zu stellen.
Anhidrose
Die Unfähigkeit zu schwitzen, bedingt durch Verlegung der Schweißdrüsenausführungsgänge, ist für die Betroffenen häufig schlimmer als die Schuppung der Haut. Für Kinder bedeutet dies in den Sommermonaten, dass sie nicht spielen können. Aber auch Erwachsene erleiden trotz prophylaktischer Maßnahmen eine deutliche Verminderung ihrer Leistungsfähigkeit. Bereits bei Temperaturen um 20°C kann es schon bei mäßiger körperlicher Belastung zu einem Wärmestau kommen. Bei höheren Temperaturen treten eine massive Gesichtsrötung und eine Überhitzung des Körpers mit gleichzeitiger Dehydrierung auf, die eine sofortige innerliche (Getränke, Speiseeis) und besonders äußerliche Kühlung sowie Flüssigkeitszufuhr erfordern, um einen Kreislaufkollaps und bei Kindern einen Fieberkrampf zu verhindern. Die Anhidrose bei Ichthyosen ist häufig nicht bekannt und wird in ihrer Tragweite unterschätzt, bedeutet bei Nichtbeachtung aber für Neugeborene und Kleinkinder Lebensgefahr ( 9).
Ernährung
Ichthyose-Patienten, besonders mit erythrodermischen Formen, haben einen erhöhten Grundumsatz. Minderwuchs und Untergewicht kommen vor (18). Eine Ernährungsberatung ist sinnvoll und in Einzelfällen eine höherkalorische Zusatznahrung erforderlich. Die kindliche Vitamin-D-Prophylaxe ist wichtig und sollte länger als üblich durchgeführt werden, weil Vitamin-D-Mangel-Rachitis beobachtet wurde (19).
Stationäre Rehabilitation und Vorsorgeleistung
Vorsorgeleistungen sind Aufgabe der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (SGB V), während Rehabilitationsleistungen Aufgabe der Rentenversicherung sind (SGB IX). Um die genannten vielfältigen Gesundheits- und Therapieprobleme bei Verhornungsstörungen zu behandeln und zu bessern, ist der ganzheitliche Therapieansatz der Rehabilitation häufig besser geeignet als die Behandlungsmöglichkeiten in dermatologischen Akutkrankenhäusern. Von ärztlicher Seite setzt dies Erfahrungen mit den Möglichkeiten und Grenzen der Therapie von Ichthyosen voraus. Multidisziplinäre Rehabilitationsteams ermöglichen eine erfolgreiche Neueinstellung und Optimierung der Therapie (Abbildung 1, 2).
Genetische Beratung
Alle vier monogenen Erbgänge nach Mendel kommen bei Ichthyosen vor: autosomal dominant und rezessiv sowie X-chromosomal dominant und rezessiv. Zu Fragen der Vererbung und eines Wiederholungsrisikos sollte den Betroffenen und den Familien eine humangenetische Beratung empfohlen werden. Für die hierzu häufig notwendige Diagnostik wird auf das Netzwerk für Ichthyose und verwandte Verhornungsstörungen verwiesen: www.netzwerk-ichthyose.de.
Psychosoziale Folgen
Die Sichtbarkeit von Hauterkrankungen ist für die Betroffenen ein wesentliches Problem. Dieses Anderssein ist für Menschen mit stigmatisierenden Krankheiten wie Ichthyosen von besonderer Tragweite, weil ein derart verändertes äußeres Erscheinungsbild von der Bevölkerung abgelehnt wird (9, 20). Die soziale Ausgrenzung beginnt bereits im Kleinkindesalter und setzt sich bis ins Erwachsenenalter fort. Hinzu kommt die Frustrierung durch den ständigen Neubeginn der Therapie und die Erschöpfung durch die anstrengende und zeitaufwendige Hautbehandlung. Eine psychotherapeutische Unterstützung kann daher in bestimmten Lebenslagen hilfreich sein.
Soziale Unterstützung
Es ist bereits bei Kleinkindern möglich, beim Versorgungsamt einen Schwerbehindertenausweis zu beantragen. Der Grad der Behinderung (GdB) beträgt bei kongenitalen Ichthyosen meistens zwischen 50 und 70 von 100, je nach Ausprägung aber auch bis 100. Die Behandlung eines Kindes mit Ichthyose ist nicht nur mit sehr viel seelischer Belastung, Zeit- und Kraftaufwand verbunden, sondern auch mit erheblichen zusätzlichen Kosten (wie Wasser, Waschmittel, Kleidung, nicht erstattungsfähige Pflegepräparate). Deshalb ist die Beantragung von Pflegegeld nach SGB XI gerechtfertigt. Pflegestufe I bis II wird je nach Ausprägung und Pflegeaufwand gewährt, bei Harlekin-Ichthyosen und schwer betroffenen Blasen bildenden Ichthyosen vom Typ Brocq auch Pflegestufe III. Da es bei der Beantragung von GdB und Pflegegeld wegen der Seltenheit der Erkrankung regelmäßig erhebliche Schwierigkeiten mit den Behörden gibt, sollten die Betroffenen sich Rat und Unterstützung durch das Info-Büro der Selbsthilfe Ichthyose e.V. holen (Neue Kastanienallee 2, 15749 Mittenwalde, Telefon: 03 37 64/2 04 57, E-Mail: selbsthilfe-ichthyose@t-online.de, www.ichthyose.de).

Ich danke Herrn Priv.-Doz. Dr. J. Wohlrab, Halle, für wertvolle Anregungen.

Gefördert durch die Selbsthilfe Ichthyose e.V. und das Kompetenznetzwerk für Ichthyose und verwandte Verhornungsstörungen (NIRK), Bundesministerium für Bildung und Forschung, Berlin (GFGM01143901).

Manuskript eingereicht: 15. 6. 2005, revidierte Fassung angenommen: 16. 11. 2005

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A 1684–9.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Küster
Kompetenzzentrum zur Diagnostik und Therapie
genetisch bedingter Verhornungsstörungen
TOMESA – Fachklinik
Riedstraße18
36361 Bad Salzschlirf
E-Mail: kuester@tomesa.de
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Avatar #672696
Fischschuppen
am Mittwoch, 6. November 2013, 00:24

Fischschuppen.

Danke f. Die guten Ratschläge, und bitte um gutes Rezept f. Salben od. Körpermilch.
Danke im Voraus .

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