Behandlungskonzepte ambulant erworbener Pneumonien: Schlusswort

zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Santiago Ewig, Prof. Dr. med. Joachim Lorenz und Prof. Dr. med. Eckhard Müller in Heft 1–2/2006

Herr Kollege Jensen weist in seiner Zuschrift völlig zutreffend auf ein ungelöstes Problem der klinischen diagnostischen Kriterien hinsichtlich einer Pneumonie hin: Die Datenlage zur Wertigkeit klinischer Befunde ist sehr begrenzt. Aus der publizierten Literatur kann lediglich abgeleitet werden, dass dem Fehlen fokaler Auskultationsbefunde ein hoher negativer Prädiktionswert zukommt (1). Ohne Zweifel kann jedoch auch bei negativem Auskultationsbefund eine Pneumonie vorliegen. Die Alternative, „die Indikation zur Röntgenaufnahme großzügig zu stellen“, nimmt jedoch eine sehr geringe Detektionsrate von Infiltraten in Kauf und bleibt ebenfalls unbefriedigend. Wir empfehlen daher für den Fall eines negativen Auskultationsbefundes in der Praxis eher eine kurzfristige klinische Verlaufskontrolle.
Wir bedanken uns für die Zuschrift unserer Kollegen Höffken, Suttorp und Welte. Ihrer Kritik liegt allerdings ein Missverständnis über die Qualität einer S3-Leitlinie zugrunde. Die Qualität der infrage stehenden Leitlinie, die wir in ihrer Gesamtheit mitverantworten, besteht in der Methodik der Literatursichtung, der Diskussion und der Konsensfindung. Wie in der Leitlinie jedoch ausdrücklich hervorgehoben, existieren gerade für Empfehlungen zur Therapie praktisch keine verwertbaren kontrollierten Studien, auf die sich diese stützen könnten. In Anbetracht der begrenzten Datenlage handelt es sich bei allen Therapieempfehlungen um einen Konsensus – profaner ausgedrückt um einen Kompromiss von Experten. Ein solcher Kompromiss ist wertvoll, darf aber nicht dazu missbraucht werden, ein auch nur in Teilen abweichendes Therapiekonzept als „problematisch“ oder „kontraproduktiv“ auszugrenzen. Im Gegenteil, das Deutsche Ärzteblatt veröffentlicht keine Leitlinien, sondern wünscht eine lebendige Sicht eines aktuellen medizinischen Themas, das sich im Fluss der permanenten Diskussion befindet.
Was nun die Empfehlungen zur Therapie der leichtgradigen Pneumonie in unserem Behandlungskonzept angeht, bevorzugen wir in der Tat (wie wir auch in der Diskussion der Leitlinie zum Ausdruck gebracht haben) eine differenzierte Kommentierung der Therapieoptionen gegenüber nicht begründbaren Festlegungen auf „Mittel der ersten Wahl“ sowie zu komplexen Algorithmen entlang von nicht evidenzbasierten Risikostratifizierungen. Einem aufmerksamen Leser wird darüber hinaus aber auch nicht entgangen sein, dass die verfügbaren antimikrobiellen Substanzen in unserem Behandlungskonzept keineswegs „gleichrangig“ eingestuft werden. Wir sind schließlich der Auffassung, dass ein quantitativ relevanter Selektionsdruck weniger in der Therapie der leichtgradigen Pneumonien erzeugt wird, sondern vielmehr in der falschen Indikationsstellung zur antimikrobiellen Therapie von Patienten mit viralen Infekten, akuter nichtobstruktiver Bronchitis sowie akuten Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung.

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Literatur
1. Heckerling PS: The need for chest roentgenogramms in adults with acute respiratory illness: clinical predictors. Arch Intern Med 1986; 146: 1321–1324.

Prof. Dr. med. Santiago Ewig
Thoraxzentrum Ruhrgebiet
Evangelisches Krankenhaus Herne und
Augusta-Kranken-Anstalt Bochum
Klinik für Pneumologie und Infektiologie
Bergstraße 26, 44791 Bochum