ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2006Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A-1691 / B-1444 / C-1396

Püschmann, Hans

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LNSLNS Wir teilen die Ansichten von Herrn Storck: Die Bürokratie des Stationsalltags hat zugenommen, die Liegezeit der Patienten ist erheblich verkürzt, das Personal nicht aufgestockt worden. Wir haben das auch in der Einleitung (circa drei Stunden Dokumentation pro ärztlichem Arbeitstag) und der Diskussion zum Ausdruck gebracht: „. . ., dass viele der beobachteten Lücken und Fehler . . . nicht auf Nachlässigkeit und persönlichen Mängeln beruhen. Zeitdruck und Überforderung sind bestimmende Merkmale der Behandlung und Pflege in deutschen Krankenhäusern und Praxen und dürften wesentliche Mitursache der Defizite sein.“ Dass Laien in Ministerien und nichtärztlich tätige Mediziner nach unsorgfältigem Lesen entgegengesetzte Schlüsse aus der Arbeit ziehen, können die Autoren nicht verhindern.
Auch haben wir, wie Frau Planz-Kuhlendahl in ihrem Leserbrief, einer Entla-
stung der in der Patientenversorgung tätigen Ärzte das Wort geredet. Die Schulung in der Erhebung und Dokumentation von Anamnese und körperlichem Befund und in Krankenblattführung und damit das Setzen von Standards, worauf die Kollegin hinweist, gehört zur ordentlichen Ausbildung des Medizinstudenten und des angehenden Arztes.
Herr Rado sieht die Publikation unseres Artikels ohne gleichzeitige Relativierung der darin ausgedrückten Zahlen als äußerst bedenklich an. Dem Leser der Zusammenfassung ergebe sich der Eindruck, 73 Prozent der ärztlichen Dokumentationen seien fehlerhaft. Dabei seien sie nicht fehlerhaft, sondern eben nur aus Sicht der Autoren nicht perfekt. Der Beitrag hatte zum Ziel, Resultate einer Untersuchung zu berichten. Den methodischen Schwierigkeiten unseres Untersuchungsansatzes, den Grenzen für eindeutige Definitionen, wurde der gesamte erste Absatz der Diskussion gewidmet. Aber selbst in der redaktionell begrenzten Zusammenfassung ist nicht nur die zitierte Einzelfallbetrachtung (nur 27 Prozent der Akten vollständig und einwandfrei) angeführt, sondern auch, dass bei Anamnese und Untersuchung 69 Prozent dokumentiert und mangelfrei waren und so weiter.
Die große Bedeutung der patientenbezogenen Dokumentation für die Patientenbehandlung und als Basis der Auswertungen durch zentrale Stellen bezweifelt eigentlich niemand. Ihr Ist-Zustand war aber weder Abteilungen für Dokumentation und Informatik noch den datenverarbeitenden Zentralen bekannt. So schien es geboten, diesen Ist-Zustand zu untersuchen. Die Ergebnisse stehen der Überprüfung durch neuerliche Untersuchungen offen.
Wir wünschen uns,
c dass viele Ärzte und Entscheidungsträger nicht nur die Zusammenfassung lesen
- dass die Ärzteschaft sich dazu aufrafft, das dargestellte Dokumentationsproblem (unvertretbar hoher Zeitaufwand, ungenügende Ergebnisse) aufzugreifen und zu lösen; Anregungen dazu sind in unserem methodischen Vorgehen (Doppel-Bewertungen) und in unserer Diskussion gegeben
- dass Politik und Gremien davon ablassen, Entscheidungen auf der Basis unsicherer Daten zu treffen.
Die Kriterien für unsere Bewertungen entsprechen dem Standard eines für ärztliche Dokumentation und Berichte in seinem Bereich verantwortlichen Oberarztes/Chefarztes und nicht – wie Herr Rado mutmaßt – dem Wunsch nach Arbeitserleichterung beim Schlichtungsverfahren.
Für die die Verfasser:
Dr. med. Hans Püschmann
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen
der Norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

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