ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2006Fallpauschalen: Die australische Realität

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Fallpauschalen: Die australische Realität

Dtsch Arztebl 2006; 103(25): A-1729 / B-1477 / C-1429

Haas, Nikolaus A.

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Die deutschen DRGs entstanden nach dem Vorbild Australiens. Dort aber wird nur ein geringer Teil der Leistungen nach Pauschalen abgerechnet. Kodieren ist keine ärztliche Aufgabe.

Das Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups, DRGs) belastet die tägliche Arbeit von Ärztinnen und Ärzten im stationären Sektor. Die nach „australischem System“ entwickelten DRGs entfalten eine enorme Eigendynamik und beeinflussen die Krankenhauswelt maßgeblich. DRG-Visi-ten, Abrechnungsmeetings oder eigens zur Kodierung abgestellte Oberärzte gehören zum deutschen Klinikalltag, um eine leistungsgerechte Abbildung der Leistungen zu ermöglichen. In Australien – dem Vorbild für das deutsche DRG-System – sieht die Realität jedoch anders aus: Eine direkte Einbindung der Ärzte in die Fallpauschalen und Kodierung gibt es dort nicht.
Die Vergütung stationärer Aufenthalte erfolgt in keinem der acht australischen Bundesstaaten ausschließlich über die Pauschalen. Es ist zwar in Australien gesetzlich vorgeschrieben, für alle Krankenhauspatienten bei Entlassung eine Diagnose zu kodieren. Allerdings läuft nur ein Teil der Finanzierung über die DRGs, ansonsten erfolgt die Abrechnung anhand „historischer Budgets“. Die Situation in den Staaten ist dabei uneinheitlich. „Das australische System“ gibt es folglich nicht.
Die Bundesstaaten unterscheiden sich in ihren Abrechnungsmodalitäten. Im Staat Victoria mit rund fünf Millionen Einwohnern und der Großstadt Melbourne sowie in South Australia mit etwa 2,5 Millionen Menschen läuft die Abrechnung stationärer Leistungen zu etwa 60 Prozent anhand der DRGs. Der übrige Teil ist von den Fallpauschalen ausgenommen. Darunter fallen die Krankenhausambulanzen, spezialisierte Servicedienste, die auch krankenhausübergreifende Dienstleistungen anbieten (zum Beispiel Humangenetik) oder auch hoch spezialisierte Programme (beispielsweise Dialyse). Die Abrechnung komplexer Fälle, etwa der Inten-sivpatienten, erfolgt in South Australia anhand eines Tagessatzmodells. Ansonsten wäre keine adäquate Finanzierung möglich. Weiterhin sind die meisten pädiatrischen Zentren in diesen beiden Bundesstaaten aus den Fallpauschalen ausgenommen, da diese im DRG-System nur unzureichend abgebildet sind.
Unterschiede in den Bundesstaaten
In New South Wales mit der Metropole Sydney leben etwa sieben Millionen Menschen. Die Abrechnungssituation stellt sich hier ganz anders dar. Die Verteilung des Gesundheitsetats funktioniert nach einem komplizierten Verteilungsmuster auf acht Verwaltungsbezirke. Berücksichtigt werden dabei unter anderem das Alter der Population, Daten des Vorjahres und geographische Besonderheiten. Ein ähnliches System gilt in Western Australia (rund zwei Millionen Einwohner) und dem Australian Capital Territory (etwa 500 000 Einwohner) mit der Hauptstadt Canberra. Hier wird allerdings vermehrt mit den „historischen Budgets“ gearbeitet. Die Abrechnung medizinischer Leistungen für die rund vier Millionen Menschen im Bundesstaat Queensland sowie Tasmanien (etwa 300 000 Einwohner) und den Northern Territories (Einwohner-zahl rund 400 000) wird ausschließlich mit historischen Budgets gemeistert.
Somit erfolgt für die Mehrheit der etwa 19 Millionen Australier die Finanzierung eines Kranken­haus­auf­enthaltes anhand von historischen Budgets. Die Kosten des Vorjahres werden mit den erbrachten Leistungen verglichen, die Planung für das folgende Jahr eingebracht und dementsprechend ein Zuwachs des Budgets eingefordert.
Doch es gibt noch weitere Unterschiede: In deutschen Krankenhäusern ist es die Regel, dass Ärzte für die Verschlüsselung der Diagnosen verantwortlich sind. Das ist in Australien grundsätzlich nicht der Fall. Vielmehr ist das Analysieren der Daten und Kodieren der Patientendiagnosen und Therapien durchweg eine nichtärztliche Tätigkeit. Die Kodierung der Fälle erfolgt anhand der Akten nach Entlassung der Patienten. Sie wird von professionellen Kodierern vorgenommen. Diese verfügen entweder über eine einjährige Ausbildung in medizinischer Terminologie (Clinical Coders) oder haben sich als „Medical Health Information Management Officers“ qualifiziert. Die Kodierer durchforsten die Akten und geben die DRGs anhand der Aktenlage in das Computersystem ein. Ein Feedback zu den behandelnen Ärzten oder Rückfragen zur Plausibilität erfolgen nicht. Wer einen australischen Arzt danach fragt, wird Kopfschütteln ernten und die Frage: „Was haben wir denn damit zu tun? Das ist Verwaltungssache.“ Eine Situtation wie in Deutschland würde vermutlich seitens der australischen Ärzteschaft nicht akzepiert.
Kodiert wird in Australien nicht nur zu Abrechnungszwecken, sondern auch aus statischen Gründen. Ein Beispiel: In einem Zentrum soll eine neue Therapie angeboten werden, durch die mehr Kosten entstehen. Die mittels Kodierung erfassten Fälle liefern den Krankenhäusern eine Argumentationshilfe für die alljährliche Verhandlung der Budgets.
In Australien existiert ein gutes öffentliches Gesundheitswesen, das einen Großteil der Kosten übernimmt. Doch die Politik der australischen Regierung zielt immer mehr darauf ab, die öffentliche Versorgung einzuschränken und die Krankenkassenleistungen zu reduzieren. Diese Entwicklung ist nicht ohne Folge geblieben: Etwa 30 Prozent der Australier sind privat krankenversichert.
Jeder berufstätige Australier bezahlt 1,5 Prozent seines Bruttolohns in die öffentliche Gesundheitskasse „Medicare“. Dieser Beitragssatz erscheint zunächst einmal sehr gering. Allerdings deckt Medicare viele Leistungen nicht ab. Finanziert werden ärztliche Leistungen und Physiotherapie. Grundsätzlich nicht übernommen werden zahnärztliche Leistungen. Voll abgesichert über Medicare ist jedoch die stationäre Versorgung in öffentlichen Krankenhäusern. Diese werden von den Bundesstaaten unterhalten. Die zahlreichen privaten Kliniken sind von der finanziellen Unterstützung des Medicare-Systems ausgenommen und folgen marktwirtschaftlichen Überlegungen. Bietet aber ein privates Krankenhaus eine Basisversorgung in einem Gebiet an, in dem es kein öffentliches Krankenhaus gibt, erhält es Zuschüsse aus dem öffentlichen Budget.
Die ambulante ärztliche Versorgung ist nur teilweise über Medicare abgedeckt. Der Patient zahlt bei einem Arztbesuch eine Gebühr – je nach Behandlung zwischen 40 und 60 australische Dollar (etwa 25 bis 35 Euro). Dieser Betrag wird teilweise von Medicare übernommen, derzeit rund 28 Dollar (etwa 17 Euro). Zwar gibt es auch in Australien eine Gebührenordnung (Medicare Schedule of Fees Book), doch viele Ärzte verlangen von Kassenpatienten eine höhere Bezahlung für diagnostische und therapeutische Prozeduren als in dem Katalog ausgewiesen. Für die Medikamente existiert eine Positivliste. Sie ist im „Pharmaceutical Benefit Scheme“ dokumentiert und wird regelmäßig durch ein Expertengremium bewertet. Nicht gelistete Arzneimittel bezahlt Medicare nicht.
Die Finanzierung der öffentlichen Krankenhäuser erfolgt auf dualer Basis: Einerseits wird ein Teil der Kosten durch die australische Regierung (Medicare und Steuern) finanziert, der zweite Teil ist Sache der einzelnen Bundesstaaten (Steuern). Um die Verteilung des öffentlichen Budgets wird alljährlich heftig gestritten, und es erfolgt prinzipiell eine Festlegung anhand des bereits erwähnten „historischen Budgets“. Der Zuschuss der Bundesstaaten zu den Budgets ist ebenfalls stets Diskussionspunkt.
So verwundert es nicht, dass Privatpatienten für die öffentlichen Krankenhäuser willkommene Einnahmequellen sind. Zwar muss für jeden Krankenhaus-aufenthalt eine Diagnose kodiert werden, die Abrechnung mit der privaten Versicherung erfolgt jedoch völlig unabhängig von den Fallpauschalen. Im privaten Sektor kann somit frei verhandelt werden. Dazu existiert ein Katalog, der von der Australian Medical Association jährlich erstellt wird und eine Richtschnur darstellt. Bindend ist er jedoch nicht und die privaten Krankenkassen finanzieren oftmals nur einen Teil der privatärztlichen Forderungen. Den Rest muss der Patient aus eigener Tasche bezahlen.
Für australische Ärzte unvorstellbar: In Deutschland verbringen Krankenhausärzte einen großen Teil ihrer Arbeitszeit mit dem Kodieren. Foto: Peter Wirtz
Für australische Ärzte unvorstellbar: In Deutschland verbringen Krankenhausärzte einen großen Teil ihrer Arbeitszeit mit dem Kodieren. Foto: Peter Wirtz
Lange Wartelisten
Für die Krankenhäuser sind die Privatpatienten finanziell wichtig und genießen häufig Vorrang. Dadurch erklärt sich auch die oftmals sehr lange Wartezeit für Medicare-Patienten bei Spezialisten für elektive Therapien. Für eine Katarakt-OP liegt sie bei etwa drei Jahren, ebenso für die operative Behand-lung einer Varikosis der Beine.
Aufgrund der geographischen Besonderheit Austaliens sind die Regierungen der Bundesstaaten dazu verpflichtet, die zur medizinischen Versorgung der Bevölkerung notwendigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Dieser Sicherstellungsauftrag bezieht sich auch auf Krankenhäuser. So wird gewährleistet, dass auch in entlegenen Gebieten eine Basisversorgung besteht. In der Praxis bedeutet dies: Die eigentliche Krankenhausfinanzierung erfolgt unabhängig von den Fallpauschalen. Auch ein entlegenes Krankenhaus wird aufgrund des Versorgungsauftrages selbstverständlich mit den nötigen Gerätschaften und Räumlichkeiten ausgestattet, etwa mit einer Notaufnahme, ein oder zwei Operationssälen. Auch die Möglichkeit zur Entbindung oder Erstellung einer Computertomographie mit dem entsprechenden Personal wird durch den Versorgungsauftrag vorgeschrieben. Ein weit entlegenes Krankenhaus anhand der DRG-Fallpauschalen zu finanzieren oder es mit einer Klinik in einem Ballungszentrum zu vergleichen, wäre realitätsfern.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(25): A 1729–30

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Nikolaus A. Haas
Associate Professor, University of Queensland
Oberarzt der Klinik für Angeborene Herzfehler
Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen
Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen
E-Mail: nhaas@hdz-nrw.de


*Der Autor war von Ende 2002 bis Anfang 2006 Leiter einer pädiatrischen Intensivstation in Brisbane, Australien.
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