ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2006Mammographie: Der Beweis fehlt
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Mammographie
Zu dem Beitrag „Mammographie-Screening: Rechtsfragen weitgehend ungeklärt“ von Prof. Dr. iur. Christian Katzenmeier in Heft 16/2006:
Der Beweis fehlt
Der Autor bleibt in seinem Artikel den Beweis schuldig für die Aussage der Überschrift, dass Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem Mammographie-Screening weitgehend ungeklärt sind. Zu den vom Autor aufgeworfenen Fragen ist zu bemerken:
1. Niemand hat jemals ernsthaft das Recht auf Nichtwissen in Zweifel gezogen. Eine Forderung, dass Frauen, die nicht am Screening teilnehmen, selber für die Behandlungskosten eines Mammakarzinoms aufkommen sollten, wäre nicht nur aus ethischen und rechtlichen, sondern auch aus sachlichen Erwägungen nicht gerechtfertigt, da niemand im Einzelfall feststellen kann, ob ein zu spät entdecktes Karzinom im Screening rechtzeitig entdeckt worden wäre.
2. Der Autor führt selber aus, wie durch Novellierung der Röntgenverordnung die Rechtsgrundlage für das Mammographie-Screening geschaffen worden ist.
3. Bezüglich der Rechtsfolgen falscher Befunde hat sich auf rechtlicher Ebene nichts gegenüber dem Status quo verändert. Falsche Befunde werden beim Screening durch die qualitätssichernden Maßnahmen deutlich seltener werden, und grobe Diagnosefehler, die zur Umkehr der Beweislast führen werden, sehr selten auftreten.
4. Bedenkenswert ist der Einwurf des Autors, dass die Voraussetzungen für eine informierte Zustimmung (informed consent) der eingeladenen Frauen zur Teilnahme am Screeningprogramm nicht gegeben seien. Die Forderung nach informierter Zustimmung ist, wie der Autor zu Recht schreibt, primär ethisch und nicht juristisch begründet. Ihrer Bedeutung wird in der vier-
ten Auflage der „European guidelines on breast cancer screening and diagnosis“ Rechnung getragen. Dort heißt es: „Screening betrifft im allgemeinen eine gesunde und asymptomatische Bevölkerungsgruppe, die angemessene Informationen benötigt, die in sachgerechter und vorurteilsfreier Weise präsentiert werden, um eine vollständig informierte Entscheidung über die Teilnahme zu ermöglichen. Die angebotene Information muss ausgewogen, ehrlich, angemessen, wahr, evidenzbasiert, zugänglich, respektvoll und, soweit möglich, auf individuelle Bedürfnisse zugeschnitten sein.“ Die Schwierigkeit, diesen Anforderungen gerecht zu werden, lässt sich an einem Beispiel des Autors aufzeigen. Er schreibt: „Von 1 000 Frauen, die während zehn Jahren fünfmal an einer Reihenmammographie teilnehmen und strahlenbelastet werden, werden 999 Frauen keinen Nutzen haben, da sie ohnehin nicht an Brustkrebs sterben (996 Frauen) oder weil sie trotzdem daran sterben (drei Frauen).“ Diese Aussage ist wahr und evidenzbasiert. Aber ist sie auch ausgewogen, ehrlich, angemessen und respektvoll? Ein erheblicher Anteil der Wirkung der fünf Mammographien tritt erst später als zehn Jahre nach der ersten Mammographie ein (nach zehn Jahren ist die fünfte Mammographie ja erst zwei Jahre her). Außerdem läuft das Programm über 20 und nicht über zehn Jahre. Deshalb kann man den Effekt auch so ausdrücken: „Vier von 1000 Frauen, die ohne Mammographie-Screening vorher am Mammakarzinom gestorben wären, erreichen das 75. Lebensjahr, wenn sie vom 50. bis zum 70. Lebensjahr alle zwei Jahre am Mammographie-Screening teilnehmen.“ Auch diese Aussage ist wahr und evidenzbasiert. Sie berücksichtigt aber nicht nur einen willkürlichen Ausschnitt aus dem angebotenen Früherkennungsprogramm.
International ist zurzeit die Frage, wie eine informierte Zustimmung erreicht werden kann, Gegenstand der Forschung. Die vom Autor vorgeschlagene individuelle ärztliche Beratung führt, wie aus der Praxis des bisher in großem Ausmaß in Deutschland durchgeführten unorganisierten Mammogaphie-Screenings erkennbar ist, nicht zu einer verbesserten Informiertheit der Patientinnen. In den Modellprojekten für Mammographie-Screening haben wir mit Unterstützung kritischer Frauenverbände in intensiver Beratung eine Informationsbroschüre erarbeitet, die dieser Forderung weitgehend gerecht wurde. Diese Broschüre hat die Vorlage für das Informationsblatt geliefert, welches jedem Einladungsschreiben zum Mammographie-Screening beiliegt. Die Programmverantwortlichen Ärzte sind nach dem Bundesmantelvertrag für das Mammographie-Screening verpflichtet, auf Verlangen weitere Auskünfte zu erteilen. Gegenüber der bisherigen Praxis in der unorganisierten Früherkennung stellt dieses Vorgehen in Bezug auf die informierte Entscheidung einen erheblichen Fortschritt dar . . .
Dr. med. Hans Junkermann,
Leiter der Sektion Senologische Diagnostik, Universitätsfrauenklinik Heidelberg, Voßstraße 9,
69115 Heidelberg
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