ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2006Schmerztherapie: Differenzierter Einsatz von Antiphlogistika

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Schmerztherapie: Differenzierter Einsatz von Antiphlogistika

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Alle Cyclooxygenasehemmer – ob selektiv oder nicht, ob Coxibe oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) – erhöhen das kardiovaskuläre Risiko und können gastrointestinale Blutungen provozieren. „Es handelt sich aber um unverzichtbare Arzneimittel, die hoch wirksam sind und gezielt eingesetzt werden müssen, um ihr Nebenwirkungspotenzial zu minimieren“, betonte Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall (Nürnberg) und gab eine Reihe von Beispielen.
So sollten NSAR keinesfalls rektal appliziert werden, da sie dort nicht ausreichend resorbiert würden und die Mukosa mit einer massiven Proktitis reagieren könne, erklärte Prof. Rainer Wigand (Frankfurt/ Main). Ebenso sollte man auf die intramuskuläre Injektion von NSAR verzichten, da durch diese Applikationsform der größte Teil der Endokarditiden verursacht wird – wobei eine einzige Injektion ausreichen könne.
Um die Blutungsneigung zu reduzieren, setzt man vor jeder Operation zwar Acetylsalicylsäure (ASS) ab, nicht aber Metamizol (Novalgin®). „Dabei ist diese Substanz der potenteste Thrombozytenaggregationshemmer, der auf dem Markt ist“, so Überall. Auch Indomethacin und Ibuprofen seien diesbezüglich aktiv und müssten präoperativ abgesetzt werden.
Sicher und auch zugelassen ist die postoperative Analgesie durch orale Gabe eines selektiven COX-II-Hemmers wie Celecoxib (Celebrex®) – oral deshalb, weil eine parenterale Applikation keine Vorteile, jedoch Nachteile haben kann. Der Zeitunterschied bis zum Wirkeintritt zwischen oraler Einnahme und intravenöser Gabe beträgt fünf bis zehn Minuten; höchstens aber 30 Minuten, wenn der Patient vorher reichlich gegessen hat.
COX-2-Hemmer sind zwar teurer als NSAR, „aber bei einem älteren Patienten und bei Langzeittherapie kann durch ihren Einsatz ein Magenulkus weitgehend verhindert werden“, betonte Prof. Dr. Rainer Wigand. Wird ein generisches Omeprazol zur NSAR-Therapie gegeben, sei die Behandlung teurer als die tägliche Verabreichung von 200 mg Celecoxib, was für die meisten Patienten ausreiche. Auch erspare man dem Patienten ein Ulcus duodeni, was durch Omeprazol nicht verhindert werde.
Coxibe: Metaanalyse zum kardiovaskulären Risiko
Eine postoperative Schmerztherapie muss vor allem das nozizeptive System ausschalten. „Das gelingt am besten mit niedrig dosierten Opioiden plus Paracetamol“, so Überall, der diese Kombination speziell nach Hohlraumeingriffen empfiehlt. Bei Operationen am Skelett hingegen, wo durch die mechanischen Reize Entzündungen hervorgerufen werden, seien COX-2-Hemmer die Medikamente der Wahl.
Benötigte der Betreffende auch eine Kardioprophylaxe mit ASS, müsse zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer verordnet werden, um eine Gastritis oder gar ein Ulcus ventriculi zu verhindern, erklärte Überall. In den USA sei Celecoxib deshalb die „Nummer eins“ unter den antientzündlich wirkenden Analgetika, weil die Ärzte aus juristischen Gründen das Ulkus-Risiko so weit wie möglich minimieren wollten.
In einer Metaanalyse, die bei der 55. Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) im März in Atlanta vorgestellt wurde, hat man das kardiovaskuläre Risiko unter Celecoxib an 41 000 Patienten analysiert. Es wurde die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen unter dem Coxib, Placebo und NSAR verglichen. Klinische Endpunkte waren nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod.
Die Patienten bekamen die Medikamente überwiegend wegen Arthritis und Rückenschmerzen. Von ihnen erhielten knapp 7 500 täglich 200 bis 400 mg Celecoxib (für 1 268 Patientenjahre) im Vergleich zu 4 000 Patienten, die täglich Placebo erhielten (für 585 Patientenjahre). In einer weiteren Untersuchung bekamen knapp 20 000 Patienten täglich 200 bis 800 mg Celecoxib im Vergleich zu knapp 15 000, die nichtselektive NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen erhielten (für 4 386 Patientenjahre).
Die Rate der kardiovaskulären Ereignisse zwischen den Behandlungsgruppen war nicht signifikant verschieden. Die Celecoxib-Dosis, die zusätzliche Gabe von ASS, das Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren und die Indikationen für die Schmerztherapie beeinflussten die Ergebnisse der Analyse nicht. In der Celecoxib-Gruppe war das kardiovaskuläre Risiko im Vergleich zur Placebo-Gruppe nicht erhöht. Auch in der NSAR- und Celecoxib-Gruppe war die Rate der kardiovaskulären Ereignisse vergleichbar. Siegfried Hoc

Workshop „Einsatz entzündungshemmender Analgetika“ beim 17. Deutschen interdisziplinären Schmerzkongresses in Frankfurt/Main, Veranstalter: Pfizer
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