ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1996Rehabilitation: Ringen um effiziente Versorgungskonzepte

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Rehabilitation: Ringen um effiziente Versorgungskonzepte

Clade, Harald

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LNSLNS Die aktuelle amtliche Kostendämpfungspolitik hat auch den Sektor Kuren/Rehabilitation erfaßt. Ambulante, semistationäre wohnortnahe medizinische Rehabilitation versus stationäre Rehabilitation, so die Polarisierung im Ringen um das "effizienteste" Versorgungskonzept. Es geht aber nicht um das "EntwederOder", sondern um das "Sowohl-Als-auch": um eine gestufte, integrierende Versorgung im Bereich der Rehabilitation unter Einschaltung der vom Gesetzgeber definierten unterschiedlichen Leistungs- und Kostenträger sowie der Leistungserbringer.


Wie im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung gilt auch im Sektor der Rehabilitation die Devise "ambulant vor stationär". Allerdings wird der Grundsatz "soviel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig" auf die medizinische Rehabilitation manchmal unbesehen übertragen, ohne daß man sich der für die Erreichung spezieller Rehabilitationsziele notwendigen Strukturen und Träger der Rehabilitation versichert hat, bemerkte Dr. med. Gabriele Wille, Leitende Ärztin der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA), Berlin, vor einem Experten-Symposion des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. (BDPK) in Frankfurt.

Acht Essentials für die Rehabilitation
Die Sozialmedizinerin sagte, die Rentenversicherungsträger setzten die Meßlatte für den Rehabilitationsbedarf, die Leistungen und die qualitativen Anforderungen hoch. Denn immerhin müsse in der Rehabilitation, gleichviel, wo sie stattfindet, sowohl auf den Bedarf der Patienten mit chronischen Krankheiten als auch auf die Rehabilitationsziele des Trägers Rücksicht genommen werden. Die Rentenversicherungsträger beabsichtigten, erhebliche Gefährdungen der Erwerbsfähigkeit zu beseitigen beziehungsweise bei einer bereits geminderten Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben eine Wiederherstellung oder eine wesentliche Besserung zu erzielen. Dr. Wille hob acht Essentials aus der Sicht der medizinischen Rehabilitation insbesondere in stationären Einrichtungen hervor:
– Bei der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherungsträger muß der "ganzheitliche Ansatz" gewährleistet sein und sich im Rehabilitationskonzept und dessen Umsetzung widerspiegeln. Dies wird vor dem Hintergrund verständlich, daß sich das Gros der Rehabilitanden in höheren Altersstufen befindet und somit der Multimorbidität der Patienten Rechnung getragen werden muß.
– Darüber hinaus erfordert das Reha-Konzept der Rentenversicherungsträger ein interdisziplinär arbeitendes qualifiziertes Team der unterschiedlichen Fachberufe. Jedes Mitglied des Reha-Teams müsse durch ständigen Austausch von Erfahrungen über Aufgaben und Methoden des jeweils anderen Therapeuten informiert sein, um so ein einheitliches Ziel verfolgen und den Rehabilitanden optimal in seinem Rehabilitationsprozeß begleiten zu können.
– Prinzipiell müsse eine fachärztliche Leitung einschließlich einer dauernden ärztlichen Präsenz gewährleistet sein. Im Rahmen der stationären Rehabilitation reiche es nicht aus, daß ein Therapeut/Arzt nur stundenweise den Rehabilitationsprozeß begleitet oder lediglich als Koordinator fungiert. Verlangt wird eine sozialmedizinische Kompetenz, um die notwendigen Aufgaben im erforderlichen Umfang zu erfüllen. – Zur Strukturqualität von ambulanten, teilstationären und stationären Rehabilitationseinrichtungen gehören unterschiedliche diagnostische Equipments. In ambulanten Einrichtungen müßten diese einen anderen Zuschnitt erhalten als etwa bei Rehabilitationskliniken. Ein besonderer Schwerpunkt müsse der Funktionsdiagnostik eingeräumt werden, die für die Bewertung des Rehabilitationsverlaufs und der Erreichung der angestrebten Ziele wichtig ist. Alle anderen diagnostischen Leistungen könne man "einkaufen".
– Nach dem BfA-Reha-Konzept gilt das Prinzip der "Einheit des Ortes", das heißt, die Durchführung aller Maßnahmen der Einrichtung müsse an ein und demselben Ort erfolgen.
– Der Personalschlüssel "Therapeut zu Patient" müsse auf die jeweilige Indikation ausgelegt werden. Auch hier müsse die Qualitätslatte hoch gelegt werden.
– Die Prinzipien der Wirtschaftlichkeit, der Sparsamkeit und der gesetzlichen Rahmenbedingungen gelten in allen Bereichen und für sämtliche Rehabilitationsmaßnahmen, ob ambulant oder stationär durchgeführt. Kosten- und Effizienz-Analysen sowie Bedarfsbefunde müßten darauf abgestellt werden. Ambulante und stationäre Rehabilitation könnten deshalb nicht ohne weiteres miteinander verglichen werden. Stets müßten die Qualitätserfordernisse und die Rehabilitationsziele berücksichtigt werden. – Unverzichtbar sei eine regelmäßige Teilnahme an Programmen zur Qualitätssicherung. Dazu hat der Privatkrankenanstalten-Bundesverband mit der BfA bereits 1993 ein Konzept ausgearbeitet und in Rahmenbedingungen verankert.


Vorrang für ambulante Maßnahmen
Ersatzkassen-Experte Klaus Gerkens, Leistungsabteilung des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, plädierte dafür, die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung als "geborenen" Träger und Finanzier von Reha-Maßnahmen einzubeziehen; entsprechende gesetzliche Rahmenbedingungen gebe es schon lange. Prinzipiell müßten ambulante Maßnahmen am Wohnort des Patienten schon aus Kostengründen stationären Reha-Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen am Kurort vorgezogen werden. Die Ersatzkassen halten (alternative) Organisationsformen für die Durchführung der Rehabilitation für denkbar, die zum Teil auch von der Kassenärzteschaft unterstützt werden:
c Aufbau einer Verbundstruktur, um im Rahmen der verstärkten hausärztlichen Versorgung auch Prävention, Rehabilitation und die Koordination einzubeziehen. Hier sollten ärztliche und nichtärztliche Maßnahmen – in der Einzelarztpraxis erbracht – miteinander verzahnt werden. Darüber hinaus sei eine engere Kooperation mit Sozialstationen erforderlich. Die Koordinationsrolle soll dem Arzt zufallen. Die erwarteten Vorteile: Wohnort- und Versichertennähe, Kostenvorteile, Vermeidung des Aufbaus neuer Strukturen. Dazu wurde allerdings angemerkt, daß ambulante Reha-Maßnahmen nur in Großstädten und in der Nähe von Ballungszentren durchführbar sind, aber bei bestimmten Indikationen (etwa bei der Suchtentwöhnung) nicht in Frage kommen.
c Zulassung von vertragsärztlich geleiteten Einrichtungen und von Praxisgemeinschaften. Darin sollten Rehabilitationsfachkräfte "unter einem Dach" tätig werden und eng zusammenarbeiten. Beispielgebend werden die im Gesetz vorgesehenen Psychiatrischen Institutsambulanzen (§ 118 SGB V) und die Sozialpädiatrischen Einrichtungen (§ 119 SGB V) genannt. Vertraglich zugelassene ärztlich geleitete Einrichtungen könnten, je nach Bedarf, auch am Krankenhaus oder an einer stationären Rehabilitationseinrichtung angesiedelt werden. c Die "Zentrumslösung" geht von vorhandenen Strukturen aus, aber auch von zum Teil neu zu formierenden Sonderstrukturen. Sonderstrukturen sollten aus der Sicht der Ersatzkassen nur dann in Betracht kommen, wenn keine ausreichende ambulante rehabilitative Versorgung im Rahmen des Sicherstellungsauftrages gewährleistet ist.


Ambulante Reha-Kuren
Als eine weitere Variante zur medizinischen Rehabilitation käme auch eine ambulante Reha-Kur in Betracht. Ihr Inhalt könnte von den Verbänden der Krankenkassen zusammen mit Kurärzten und dem Deutschen Bäderverband konzipiert werden. Das Modell beinhaltet eine komplexe und koordinierte Kur mit medizinischen und gesundheitsfördernden Leistungen. Auch ambulante kostensparende Kuren sollten die Rehabilitationserfolge durch die Anwendung von Heilmitteln am Kurort erreichen und festigen.
Die Ersatzkassen unterstellen, und das war beim Frankfurter Forum stark umstritten, daß die ambulante rehabilitative Versorgung der Patienten gegenüber der stationären Rehabilitation um rund 20 bis 40 Prozent – je nach Krankheitsbereich – "preiswerter" ist und Ausgaben entsprechend reduziert werden könnten. Inzwischen gibt es Tests und Modellversuche (Kölner Modell; Badura-Modell; Studie der Betriebskrankenkassen), die diese Aussagen angeblich belegen, wiewohl die Ersatzkassen zugeben, daß es sich um geschätzte Zahlen handelt.

Gegen Billig-Reha
Genau an diesem Punkt hakten die Privatkrankenanstalten-Experten ein. Die Behauptung, ambulante und teilstationäre Maßnahmen seien erheblich kostengünstiger als Maßnahmen in stationären Einrichtungen, sei so nicht aufrechtzuerhalten und durch Kostenrechnungen zu widerlegen, wenn sowohl die Reha-Ziele, das Qualitätsniveau als auch die Vollkosten miteinbezogen würden. Rehabilitation sei eben nicht bloß eine Anhäufung der Abgabe von Heilmitteln und eine undifferenzierte Summe mehr oder weniger aufeinander abgestimmter therapeutischer Maßnahmen. Die längst entwickelten und etablierten Grundsätze zur Rehabilitation und die Leitfunktion der Rentenversicherungsträger in diesem Bereich seien Maß und Mitte, betonte Geschäftsführer Wolfram L. Boschke, Bonn. Die Privatkrankenanstalten kritisieren einen aktuellen Trend: So haben die Krankenkassen mit 90 orthopädischen/traumatologischen Reha-Einrichtungen Verträge zur Durchführung von ambulanten und teilstationären Reha-Maßnahmen abgeschlossen, ein Umstand, der das Marktsegment der stationären Rehabilitation tangiert. Zudem bestreiten die Privatkliniken, daß die gesetzlichen Krankenkassen im Gegensatz zur Rentenversicherung im Bereich der Rehabilitation einen eigenen, selbständigen Sicherstellungsauftrag hätten. Tunlichst müsse man darauf achten, daß die Diskrepanz zwischen den Leistungsinhalten, den Zielen und Anforderungen in den verschiedenen Bereichen nicht noch größer wird. Die ambulante Rehabilitation dürfe keine minderwertige und damit zweitklassige medizinische Leistung werden.
D’accord war man sich in der Meinung, daß sich auch stationäre Reha-Einrichtungen für ambulatorische Versorgungskonzepte öffnen sollten. Adäquat sei es, wie überhaupt im gesamten Gesundheitswesen, Rahmenbedingungen für eine kostensparende, gestufte Versorgung zu installieren. Sparsamer RessourcenEinsatz und eine ärztlich geleitete nahtlose Rehabilitationskette seien das Mittel der Wahl. Kooperation und Verzahnung stehen auch hier im Vordergrund. Die Betreuung "aus einer Hand" nütze Patienten und Kostenträgern. Aus gesundheitsökonomischen Gründen sollten überdimensionierte und qualitativ minderwertige Parallelangebote von Kostenträgern nicht bedient oder per Vertrag übernommen werden. Die Reha-Experten wandten sich auch gegen die landläufige Gleichsetzung von Komplexbehandlung mit ambulanter medizinischer Rehabilitation. Komplexe Behandlungskonzepte im Rahmen der Krankenbehandlung der Kran­ken­ver­siche­rung reichten in der Regel nicht aus, den Reha-Zielen der Sozialversicherungsträger (insbesondere der Rentenversicherung) Rechnung zu tragen. Dr. Harald Clade

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