ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2006Vertragsärztliche Vergütung: Der große Schnitt

POLITIK

Vertragsärztliche Vergütung: Der große Schnitt

Maus, Josef

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Überzeugendes Konzept für eine neue Vertrags- Gebührenordnung: Ulrich Weigeldt und Andreas Köhler, die Vorstände der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Foto: Bernhard Eifrig
Überzeugendes Konzept für eine neue Vertrags- Gebührenordnung: Ulrich Weigeldt und Andreas Köhler, die Vorstände der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Foto: Bernhard Eifrig
Unmittlelbar vor dem Bekanntwerden der Eckpunkte zur Gesundheitsreform legt die Kassenärztliche Bundesvereinigung ein Honorarkonzept vor, das die Vergütung der Niedergelassenen revolutionieren würde.
Wenn im politischen Sprachgebrauch von „Hausaufgaben“ die Rede ist, geht es in der Regel um eine gute Vorbereitung auf anstehende Entscheidungen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), so scheint es, hat ihre Hausaufgaben gemacht – zumindest im Hinblick auf die geforderte Vergütungsreform für ärztliche Leistungen. Noch bevor die Spitzen der großen Koalition am 2. Juli die Eckpunkte der Gesundheitsreform festgezurrt hatten (siehe dazu auch Seite eins in diesem Heft), wurden die Grundzüge eines KBV-Konzepts publik, das die politischen Forderungen nach einer grundlegend anderen Gebührenordnung weitgehend bedient. Am Freitag, dem 7. Juli, wird die Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die vom KBV-Vorstand erarbeitete Honorarreform beraten.
Die gute Nachricht für die rund 140 000 Vertragsärzte und Psychotherapeuten: Alles soll radikal einfacher, transparenter und mit viel weniger Bürokratie befrachtet sein. Sogar der Wust an aufwendigen Prüfungen (sachlich-rechnerische Richtigstellung, Prüfungen auf Plausibilität, Wirtschaftlichkeit und Richtgrößen) könnte entfallen. Es gäbe keine regionalen Honorarverteilungsverträge mehr, und selbst die Auflistung der unzähligen einzelnen Gebührenordnungspositionen auf der Abrechnung würde der Vergangenheit angehören.
Basisfallwert in Eurobeträgen
Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen erfolgt nach diesem Konzept überwiegend nach Pauschalen. Einzelleistungspositionen soll es nur noch für wenige förderungswürdige und auftragsgebundene Leistungen geben. Die Pauschalen sollen für den hausärztlichen und fachärztlichen Bereich getrennt festgelegt werden. Ausgangspunkt der in Eurobeträgen ausgewiesenen Gebührenordnung sind bundeseinheitliche, für alle Kassen verbindliche Basisfallwerte je Arztgruppe. Diese werden durch den Bewertungsausschuss vorgegeben. Die Berücksichtigung der Morbidität erfolgt über Relativgewichte, mit denen der Basisfallwert multipliziert wird. Die Morbiditätsklassen und die entsprechenden Relativgewichte werden ebenfalls bundesweit und kassenartenübergreifend festgelegt. Für den fachärztlichen Bereich werden die morbiditätsgewichteten Fallwerte durch indikations- und diagnosespezifische Fallpauschalen ergänzt.
Aus dem bundeseinheitlichen Basisfallwert ermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) praxisspezifische Basisfallwerte. Dabei werden Zu- oder Abschläge berücksichtigt – beispielsweise für besondere regionale Versorgungssituationen, für Qualitätsmerkmale, bei Unter- oder Überversorgung sowie für die jeweilige Kooperationsstruktur.
Die Basisfallwerte werden jährlich festgelegt und weiterentwickelt. Somit weiß der Arzt künftig vorab, wie sich seine Vergütung zusammensetzt und wie hoch sie sein wird. Das Konzept sieht monatliche Abschlagszahlungen durch die KV und eine exakte Abrechnung zum Quartalsende vor. Anstelle der bisher obligatorischen Auflistung der Gebührenordnungspositionen nach dem EBM 2000plus soll künftig die Angabe der Diagnosen nach Kodierrichtlinien reichen. Anhand der Diagnosen sowie der Arzt- und Betriebsstättennummer, die noch festgelegt werden muss, ordnet ein Groupersystem bei der KV dem behandelten Versicherten automatisch die jeweilige Morbiditätsklasse zu. Der Bewertungsausschuss hat sich bereits im Rahmen der Vorarbeiten zur Umstellung auf eine morbiditätsorientierte Vergütung auf ein Groupersystem verständigt.
Auch die Mengensteuerung der ärztlichen Leistungen ist in die neue Honorarsystematik eingebettet. In dem Konzept heißt es dazu: „Der Bewertungsausschuss legt arztgruppenspezifisch eine Kostendeckungsfallzahl fest, ab der die Basisfallwerte um die bereits gedeckten Fixkosten abgestaffelt werden.“ Konkret bedeutet dies: Bei Überschreitung einer vorab festgelegten Fallzahl je Praxis sollen nur noch das anteilige Arzteinkommen und die variablen Kosten vergütet werden. Die Personalkosten würden den variablen Kosten zugeordnet. Für die Hausärzte kann, so heißt es in dem Konzept, gegebenenfalls auch eine degressive Abstaffelung anstelle der fixkostenorientierten Abstaffelung vorgesehen werden.
Mengensteuerung im System
Die Menge der veranlasserbezogenen Leistungen, also beispielsweise laborärztliche, radiologische und nuklearmedizinische Leistungen, soll über den Veranlasser gesteuert werden. Dazu will die KBV finanzielle Anreize setzen: Es soll eine Obergrenze für die Veranlassung von Leistungen definiert werden, bei deren Überschreitung Abzüge vom Basisfallwert erfolgen. Nach demselben Muster könnte sich die KBV auch eine Regelung für die Verordnung von Arzneimitteln vorstellen. Praxisspezifische Obergrenzen könnten die jetzige Bonus-Malus-Regelung ersetzen und eine individuelle Arzneimittelsteuerung ermöglichen.
Neben den praxisspezifischen Basisfallwerten, die bereits die Morbiditätszuschläge beinhalten, sollen in der fachärztlichen Versorgung indikationsbezogene Fallpauschalen für ambulante Operationen und stationsersetzende Leistungen gebildet werden. Darüber hinaus wäre im begrenzten Umfang die Abrechnung von Einzelleistungen weiterhin möglich. Die KBV nennt beispielhaft: Präventions- und Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen, Anfragen von Krankenkassen und Leistungen im organisierten Notfalldienst. Im hausärztlichen Bereich führt das Konzept unter anderem die „Kleine Chirurgie“, Heimbetreuung, Schulungen sowie die Vergütung des Aufwandes für den Einsatz qualifizierter Pflegekräfte als denkbare Einzelleistungen auf.
Den speziellen Belangen der hausärztlichen Versorgung widmet das KBV-Konzept einen fünf Seiten umfassenden Anhang. Darin wird zunächst betont, dass die hausärztliche Versorgung nach langjährigen intensiven Diskussionen „auf institutioneller und politischer Ebene den Stellenwert erlangt hat, den sie in der Gesundheitsversorgung für Patienten tatsächlich schon lange einnimmt: Sie ist die zentrale Versorgungsebene bei Früherkennung, Prävention, Diagnose, Kuration, Rehabilitation und zunehmend auch in der Pflege“. Die KBV stellt damit klar, dass sie beiden Versorgungsbereichen einen hohen Stellenwert zumisst. Unterschiede in der Vergütungssystematik resultieren daher nur aus den verschiedenen Arbeitsweisen der Hausarzt- und Facharztpraxis.
Erkennbar wird dies an der Erfassung der Morbidität. Weil die Hausarztpraxis ein großes Diagnosespektrum und eine häufig wechselnde Gewichttung von Haupt- und Nebendiagnosen verzeichnet, kann die Morbiditätserfassung im Wesentlichen aus den Variablen Alter und Geschlecht des Versicherten bestehen. Dies – kombiniert mit der Erfassung weniger chronischer Erkrankungen – sei hinreichend, um eine Grundpauschale als Kernelement der neuen Vergütungsordnung zu bilden.
Neben dieser Grundpauschale, die auf Bundesebene in Eurobeträgen festgelegt wird, soll es auch bei den Hausärzten Praxisspezifikationen und – wie bereits beschrieben – Einzelleistungen geben. Die Praxisspezifikationen bestehen aus Zuschlägen für die Struktur der Praxis und die besondere Qualifikation des Hausarztes, aus einem Morbiditätszuschlag und aus Zuschlägen für die Erfüllung einer zuvor definierten Qualität.
Nach Auffassung des KBV-Vorstandes erfüllt eine so aufgebaute Vertrags-Gebührenordnung (V-GO) folgende Kriterien. Sie
- fördert hausarztzentrierte Modelle auf freiwilliger Basis,
- ist im fachärztlichen Versorgungsbereich kompatibel mit dem stationären Vergütungssystem,
- berücksichtigt die Morbidität in den vertragsärztlichen Praxen,
- bietet Planungs- und Kalkulationssicherheit,
- berücksichtigt Über- und Unterversorgung,
- entbürokratisiert das gesamte Abrechnungs- und Prüfverfahren,
- bietet Anreize zur Qualitätsförderung und -sicherung,
- berücksichtigt die Versorgungsebenen mit ihren unterschiedlichen Versorgungsaufträgen und
- erschließt wirtschaftliche Reserven.
Sollte die Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV dem Konzept zustimmen, könnte die neue Vertrags-Gebührenordnung mit ihren bundesweiten Elementen bereits zum 1. Oktober 2007 in Kraft treten. Zum 1. Januar 2008 würden die regionalen praxisspezifischen Basisfallwerte folgen. Ab dem 1. Januar 2009 könnte die Budgetierung durch die dann komplett fertige und bereits erprobte Vertrags-Gebührenordnung ersetzt werden.
Etwas anders stellt sich der Zeitplan für die hausärztliche Vergütung dar. Da hier das Gros der Vorarbeiten – insbesondere durch den Deutschen Hausärzteverband – schon erledigt ist und die Morbiditätsorientierung nach Alter und Geschlecht im derzeitigen Risiko­struk­tur­aus­gleich der Krankenkassen bereits praktiziert wird, könnte die neue Vergütung hausärztlicher Leistungen ab dem 1. Januar 2007 erfolgen.
Zehn Prozent mehr
Für die Übergangszeit bis zum endgültigen Wegfall der Budgetierung zum 1. Januar 2009 fordert die KBV für das Jahr 2007 eine Aufstockung der Gesamtvergütung um zehn Prozent. Damit soll die chronische Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung – ein Hauptgrund für die anhaltenden Ärzteproteste – zumindest gemildert werden. Ebenfalls für das Jahr 2007 sieht das KBV-Konzept die Umstellung der bisherigen Kopfpauschalen auf Versichertenpauschalen vor, die kassenartenübergreifend angeglichen werden sollen.
Dass das neue Honorierungskonzept der KBV mit den Vorstellungen der Politik zu den ambulanten Vergütungsregelungen nicht zu vereinbaren sein könnte, steht seit dem Bekanntwerden der Eckpunkte zur Gesundheitsreform nicht mehr zu befürchten. Im Gegenteil: die Übereinstimmung in den Grundzügen, häufig sogar in den Details ist verblüffend. Josef Maus
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