ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1996Mitteilungen: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Leitlinie für das hüftsonographische Screening im Rahmen des Programms „Krankheitsfrüherkennung im Kindesalter“

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Leitlinie für das hüftsonographische Screening im Rahmen des Programms „Krankheitsfrüherkennung im Kindesalter“

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LNSLNS Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie, Berufsverband der Ärzte für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Berufsverband der Ärzte für Orthopädie, Mitglieder des Beraterkreises "Krankheitsfrüherkennung im Kindesalter" des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung
– Begleitende Stellungnahme –


Vorbemerkung
Die Vertreter der eingangs aufgeführten Fachgesellschaften und Verbände sowie ausgewählte Experten sind einer Einladung des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung für den 9./10. März 1995 gefolgt zur Erarbeitung einer Leitlinie in Vorbereitung der seinerzeit in Aussicht stehenden und mittlerweile durch den Bundesausschuß Ärzte und Krankenkassen beschlossenen Erweiterung des Krankheitsfrüherkennungsprogramms im Kindesalter um eine hüftsonographische Screeninguntersuchung. Die folgende Leitlinie geht aus von einer bereits im Frühjahr 1993 auf einer Fachtagung von orthopädischen und pädiatrischen Berufsverbänden sowie medizinischen Fachgesellschaften vorgeschlagenen Kompromißlösung, wonach eine hüftsonographische Untersuchung im Neugeborenenalter erfolgen sollte, sofern anamnestische und klinische Hinweise den Verdacht auf sonographische Auffälligkeiten begründen. Alle übrigen Säuglinge sollten in der 4. bis 5. Lebenswoche hüftsonographisch untersucht werden. Von einer zeitlich in die 4. bis 5. Lebenswoche verlagerten hüftsonographischen Früherkennungsuntersuchung für die Mehrzahl der Säuglinge ist eine deutliche Abnahme der Zahl von kontroll- und behandlungsbedürftigen Hüftbefunden gegenüber einem allgemeinen hüftsonographischen Screening in den ersten Lebenstagen zu erhoffen.


Früherkennung auf Hüftdysplasien und -luxationen Früherkennungsmaßnahmen bei Neugeborenen und Säuglingen zielen unter anderem darauf ab, Fälle von Hüftgelenksluxationen und ausgeprägten "Hüftgelenksdysplasien" noch vor ihrer klinischen Manifestation zu erfassen und einer geeigneten Therapie zuzuführen. Nach den bisherigen Erfahrungen ist davon auszugehen, daß nur bei frühzeitig eingeleiteter Behandlung die Manifestation einer Hüftgelenksluxation vermieden werden kann. Über die Häufigkeit des Auftretens von Hüftluxationen bei Neugeborenen liegen unterschiedliche Angaben vor, die sich etwa zwischen 1/1 000 und 2/1 000 Fällen bewegen. Die Häufigkeit der "Hüftgelenksdysplasie" wird etwa auf 2 bis 3 Prozent geschätzt, wobei für beide Erkrankungen gilt, daß die publizierten Inzidenz- und Prävalenzschätzungen aufgrund unterschiedlicher diagnostischer Kriterien sowie aufgrund der jeweils zugrundeliegenden Untersuchungstechniken und Erfassungssysteme zum Teil erhebliche Differenzen aufweisen.
Die klinischen Untersuchungstechniken bilden einen wichtigen Bestandteil der Früherkennungsmaßnahmen im Säuglingsalter zur Erfassung des Risikos einer sich entwickelnden oder zur Entdeckung einer bestehenden Hüftluxation. Sie sind aber als alleinige Früherkennungsverfahren nicht ausreichend zuverlässig. In Ergänzung zu diesen Techniken verspricht die Hüftsonographie nach Graf als nicht strahlenbelastendes Verfahren unter optimalen Qualitätsbedingungen eine wesentliche Verbesserung des Screenings auf Hüftgelenksluxationen hinsichtlich dessen Sensitivität und Spezifität zu erzielen. Die bisherigen Erfahrungen mit der zusätzlichen Nutzung der Hüftsonographie als Screeninginstrument lassen erwarten, daß ihr routinisierter und qualifizierter Einsatz bei allen Neugeborenen und Säuglingen ein weitgehendes Verschwinden von Hüftluxationsfällen bewirken kann.
In Anerkennung der Tatsache, daß es sich bei der hüftsonographischen Methode nach Graf, um ein Untersuchungsverfahren handelt, das den erwarteten Nutzen trotz seiner weitgehenden Standardisierung in der Praxis nur bei höchster Qualität der Ausbildung und ausreichender Erfahrung sowie bei optimaler Durchführungsqualität erzielen wird, halten die oben genannten Sachverständigen die Formulierung dieser Leitlinie für notwendig.

Aus-, Fort- und Weiterbildung
Die Zielsetzungen dieser Leitlinie können nur erfüllt werden, wenn zur Aufrechterhaltung der Qualität der Patientenversorgung in Klinik und Praxis die hierfür erforderlichen Fort- und Weiterbildungskapazitäten zur Ausbildung in der Hüftsonographie im notwendigen Umfang aufrechterhalten werden. Die Verlagerung der Hüftsonographie als Screeninguntersuchung in die vierte Lebenswoche für die Mehrzahl der Neugeborenen könnte dazu führen, daß die Weiterbildung angehender Orthopäden, Pädiater und Radiologen in bisherigem Umfang künftig nicht mehr gewährleistet sein wird. Zur Aufrechterhaltung von ausreichenden Kapazitäten für die ärztliche Weiterbildung und die qualitative Weiterentwicklung auf dem bildgebenden Sektor muß die Durchführung von Routineuntersuchungen aller Neugeborenen in den geburtshilflichen Abteilungen auch in den Universitätskliniken und Schwerpunktkrankenhäusern sichergestellt werden.

Qualitätssicherung
Wie bei allen Screeningverfahren, insbesondere wenn sie den Einsatz bildgebender Verfahren vorsehen, gilt es durch geeignete organisatorische Maßnahmen Sorge zu tragen, daß das Risiko nichtintendierter Nebenwirkungen eines Screenings (hohe Raten kontroll- und behandlungsbedürftiger Hüftbefunde) durch geeignete Verfahren der Qualitätssicherung minimiert wird. Integraler Bestandteil der praktischen Umsetzung des hier vorgeschlagenen Vorgehens müssen daher kontinuierlich zu verfolgende Qualitätssicherungsmaßnahmen sein, die sich beziehen müssen auf die Struktur, die Prozeß- und die Ergebnisqualität eines hüftsonographischen Screenings. Hierzu müssen konkrete und sachdienliche Maßnahmen ergriffen werden. Eine Anpassung der Richtlinien zur Qualitätssicherung ("Ultraschallvereinbarung") an den derzeitigen technischen Stand (Schallkopfgröße, Vergrößerung, Frequenz) ist notwendig, wobei eine Modifikation des geforderten Mindestabbildungsmaßstabs auf ein Verhältnis von 2:1 anzustreben ist.1

Gestaltung des Früherkennungsprogramms
Zur Gewährleistung eines im Sinne des hüftsonographischen Screenings intendierten rechtzeitigen Therapiebeginns vor der 6. Lebenswoche ist es ferner notwendig, die Maßnahmen in der 4. bis 5. Lebenswoche durchzuführen. Hierbei sollte durch entsprechende Informationen der Eltern als auch der Ärzte Sorge getragen werden, daß die hüftsonographische Untersuchung tatsächlich zu diesem Zeitpunkt stattfindet.

Evaluation Unter der Vorgabe, einen praktikablen Kompromiß für eine einmalige hüftsonographische Untersuchung zu finden, halten die Sachverständigen ein hüftsonographisches Screening zum Zeitpunkt der dritten Früherkennungsuntersuchung (U3) für sinnvoll. Mehrere Studien sprechen für die diagnostische Effektivität eines hüftsonographischen Screenings im frühen Neugeborenenalter. Da die Wirksamkeit eines hüftsonographischen Screenings zum Zeitpunkt der U3 empirisch noch nicht belegt worden ist, erscheint es dringend erforderlich, die Wirksamkeit der Maßnahme einschließlich ihrer weiteren Folgewirkungen durch eine differenzierte Routinedokumentation und durch die Initiierung einer sorgfältig zu planenden Evaluationsstudie zu überprüfen. Die Sachverständigen erwarten, daß die Kostenträger hierfür entsprechende Ressourcen zur Verfügung stellen.

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