ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2006Vogelgrippe: Eine neue Pandemie – alte ethische Probleme

THEMEN DER ZEIT

Vogelgrippe: Eine neue Pandemie – alte ethische Probleme

Wiesing, Urban; Marckmann, Georg

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Foto: ddp
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Die Herausforderungen sind vorhersehbar und bekannt, bislang aber weder in der Gesellschaft noch in der Ärzteschaft ausreichend diskutiert.

Niemand kann derzeit genau vorhersagen, ob die Vogelgrippe auf den Menschen überspringen und eine neue Influenzapandemie auslösen wird. Bislang bleibt die aviäre Influenza A/H5N1 vor allem auf Tiere beschränkt. Menschen hatten sich stets durch engen Kontakt mit infiziertem Geflügel angesteckt. Aber wenn das H5N1-Virus mutieren und dadurch von Mensch zu Mensch übertragbar werden sollte, dürfte eine neue menschliche Pandemie mit dramatischen Auswirkungen auf die Weltgemeinschaft zukommen. Eines scheint dabei gewiss: Neben medizinischen und organisatorischen Herausforderungen werden auch gravierende ethische Probleme auftreten. Diese sind vorhersehbar und grundsätzlich bekannt, bislang aber weder innerhalb der Gesellschaft noch in der Ärzteschaft ausreichend diskutiert.
Verteilung knapper Gesundheitsressourcen
Bei einer Influenzapandemie mit einem neuartigen, hoch pathogenen H5N1-Virus ist aufgrund der fehlenden Immunität in der menschlichen Population mit einem schweren Infektionsverlauf und einer hohen Erkrankungs- und Sterberate zu rechnen. Wenn sich der Erreger – wie bei der SARS-Epidemie – in wenigen Tagen über die gesamte Erdkugel verbreitet, werden die öffentlichen Gesundheitsdienste und medizinischen Versorgungssysteme rasch an die Grenzen ihrer Kapazitäten stoßen.
Ein effektiver Impfstoff gegen das neuartige Virus wird selbst unter optimalen Bedingungen voraussichtlich erst nach drei Monaten vorliegen, wenn die Pandemie ihren Höhepunkt erreicht oder bereits überschritten hat. Auch antivirale Medikamente, die bei infizierten Patienten die einzige Möglichkeit darstellen, einem fatalen Krankheitsverlauf entgegenzuwirken, werden aus produktionstechnischen und finanziellen Gründen nur in unzureichender Menge zur Verfügung stehen. Damit stellt sich die Frage, wie die begrenzt verfügbaren Medikamente und Impfstoffe innerhalb der Bevölkerung zu verteilen sind. Diese gesundheitspolitischen Entscheidungen sind nicht nur unter erheblicher empirischer Unsicherheit über die tatsächliche Epidemiologie und Pathogenität des neuen Erregers zu treffen, sondern erfordern zudem schwierige ethische Abwägungen.
Wer erhält die begrenzt verfügbaren antiviralen Medikamente, wer wird zuerst geimpft, wer bekommt das dringend benötigte Bett im Krankenhaus? Diejenigen, die den – möglicherweise dramatisch steigenden – Preis bezahlen können? Oder diejenigen, die beruflich für die öffentliche Gesundheit und die Behandlung infizierter Menschen verantwortlich sind? Sollen die Medikamente auf einem freien Markt verkauft oder nach den Prioritäten eines Pandemieplanes verteilt werden? Im letzten Fall wären die angemessenen Ziele einer Pandemiebekämpfung zu klären: Sollen die Verantwortlichen im Gesundheitswesen einen Ansatz der Nutzenmaximierung verfolgen, der die gesamte Morbidität und Mortalität zu minimieren sucht, oder sollen sie eher eine egalitaristische Verteilung anstreben, die allen Menschen unabhängig vom Gesamtnutzen eine gleiche Chance auf Prävention und Behandlung gewährt?
Ethik der Nutzenmaximierung?
Die niederländische Regierung bestellte Vorräte von Tamiflu, um bei einer möglichen Vogelgrippe-Epidemie rund 30 000 Menschen versorgen zu können. Foto: dpa
Die niederländische Regierung bestellte Vorräte von Tamiflu, um bei einer möglichen Vogelgrippe-Epidemie rund 30 000 Menschen versorgen zu können. Foto: dpa
Traditionell – und aus gutem Grund – schweigt das ärztliche Ethos zu Verteilungsentscheidungen und orientiert sich am Wohlergehen und Willen des einzelnen Patienten. Im Katastrophenfall, der mit einer akuten und anderweitig nicht abwendbaren Diskrepanz zwischen verfügbaren Gesundheitsressourcen und medizinischem Versorgungsbedarf einhergeht, erscheint jedoch – wie auch der Weltärztebund in seiner Erklärung zur ärztlichen Ethik im Katastrophenfall ausführt (4) – eine andere ethische Orientierung geboten. Die knapp verfügbaren medizinischen Kapazitäten sollten so effizient wie möglich eingesetzt werden, um die größtmögliche Zahl von Menschenleben zu retten und schwere Erkrankungsverläufe auf ein Minimum zu reduzieren.
Diese Zuteilung von Gesundheitsressourcen lässt sich nicht nur durch das utilitaristische Prinzip der Nutzenmaximierung rechtfertigen, sondern auch durch kontraktualistische Argumente, die sich auf einen – hypothetischen oder realen – Gesellschaftsvertrag beziehen. Der koordinierte Einsatz der verfügbaren Medikamente und Versorgungskapazitäten soll nicht nur den erzielbaren gesundheitlichen Gesamtnutzen, sondern auch die Überlebens- beziehungsweise Heilungschancen innerhalb der Bevölkerung maximieren. Da ex ante, das heißt zum Zeitpunkt der Erstellung eines Pandemieplans, der Einzelne nicht wissen kann, ob er von der Infektion betroffen sein wird, müsste er einer Regelung zustimmen können, die seine eigene Wahrscheinlichkeit minimiert, gesundheitlichen Schaden an der Influenzagrippe zu nehmen. Überzeugende ethische Argumente sprechen folglich dafür, die knappen Medikamente und Behandlungskapazitäten nicht über den freien Markt, sondern nach den Prioritäten eines Pandemieplanes zu verteilen. Da kein privater Zukauf möglich ist, handelt es sich um eine harte, explizite Rationierung, die nur unter den Ausnahmebedingungen einer auf andere Weise nicht beherrschbaren Pandemie zu rechtfertigen ist.
Prioritäten eines Pandemieplans
Aus der übergreifenden Zielsetzung, die infektionsbedingte Morbidität und Mortalität in der Gesamtbevölkerung zu reduzieren, lassen sich entsprechende Prioritäten ableiten, wie sie zum Beispiel im Nationalen Influenzapandemieplan der Expertengruppe „Influenza-Pandemieplanung“ am Robert Koch-Institut angedacht sind (5) oder vom Schweizerischen Bundesrat vor knapp einem Jahr verordnet wurden (6). Welche Ziele einen Pandemieplan vorrangig leiten sollen, müssen letztlich demokratisch legitimierte Institutionen entscheiden. Herausragende Bedeutung für die Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion besitzt die Aufrechterhaltung einer adäquaten Gesundheitsversorgung. Es erscheint deshalb gerechtfertigt, knappe Impfstoffe und antivirale Medikamente zur Langzeitprophylaxe zunächst dem medizinischen Personal mit direktem Kontakt zu Infizierten zukommen zu lassen. Diese Menschen besitzen selbst ein erhöhtes Infektionsrisiko und können die eigene Infektion auf andere Personen mit erhöhtem Risiko übertragen. Wenn das medizinische Personal krankheitsbedingt ausfällt, leidet nicht nur die Versorgung von Influenzakranken, sondern auch diejenige anderer Patienten.
Für eine erfolgreiche Pandemiebekämpfung ist darüber hinaus die Aufrechterhaltung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit erforderlich. Berufsgruppen in diesen Bereichen könnten deshalb auch bevorzugten Zugang zu Impfstoffen und Medikamenten erhalten. Nicht zuletzt sollten Personen mit hohem Sterberisiko Vorrang bei der Prävention und Behandlung genießen (zum Beispiel chronisch Kranke und ältere Patienten).
Verantwortung der Ärzteschaft
Ärztinnen und Ärzte sind nicht nur im Rahmen der Pandemie, sondern bereits im Vorfeld in besonderer Weise gefordert. Sicher ist es nicht die Aufgabe der Ärzteschaft, allgemeine Kriterien für die Priorisierung von Patienten festzulegen. Insofern haben die Bundes­ärzte­kammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in ihren Empfehlungen zur „Saisonalen Influenza, Vogelgrippe und potenziellen Influenzapandemie“ zu Recht darauf hingewiesen, dass „ein prioritäres gesundheitliches Schutzbedürfnis einzelner Berufsgruppen [. . .] im Rahmen einer öffentlichen Meinungsbildung durch Parlaments-, Regierungs- oder Verwaltungsentscheidungen zu bestimmen“ ist (3). Damit ist die Ärzteschaft aber nicht ganz ihrer Verantwortung enthoben. Denn sinnvolle Versorgungsprioritäten lassen sich nur auf der Grundlage von medizinischem Fachwissen erarbeiten. Dazu gehören auch Informationen darüber, welche Bevölkerungsgruppen bei einer Pandemie ein besonders hohes Mortalitäts- beziehungsweise Morbiditätsrisiko haben – sofern diese Aussagen bei der noch unsicheren Epidemiologie und Pathogenität des Virus antizipativ möglich sind. Schließlich kann dieses Wissen dazu beitragen, die Anzahl der Pandemieopfer zu reduzieren. Explizit festgelegte Versorgungsprioritäten entlasten darüber hinaus die Arzt-Patient-Beziehung, da der Arzt an vorgegebene Regeln gebunden ist und nicht im Einzelfall die Überlebenschancen seiner Patienten gegeneinander abwägen muss.
Eine harte, explizite Rationierung bedeutet immer einen besonderen ärztlichen Gewissenskonflikt; sie ist aber unter den Ausnahmebedingungen einer Pandemie einer unregulierten Abgabe von Medikamenten „solange der Vorrat reicht“ vorzuziehen. Denn nur sie erlaubt die knappen medizinischen Kapazitäten so einzusetzen, dass die meisten Menschenleben gerettet werden. Auch der Weltärztebund hält im Katastrophenfall eine entsprechende Ausnahme von der traditionellen ärztlichen Ethik für gerechtfertigt: „Die Entscheidung, einen Verletzten aufzugeben aufgrund von Prioritäten, die durch die Katastrophensituation diktiert werden, kann nicht als unterlassene Hilfeleistung an einer Person in Lebensgefahr betrachtet werden. Sie ist gerechtfertigt, wenn sie in der Absicht erfolgt, die größtmögliche Zahl von Opfern zu retten.“ (4) Kurzum: die Ärzteschaft muss das wissenschaftliche Wissen bereitstellen, demokratisch legitimierte Institutionen müssen die Grundsatzentscheidungen treffen.
Risiken für medizinisches Personal
Ein weiteres ethisches Problem wird sich aufdrängen: Welches Risiko einzugehen darf man von den Beschäftigten im Gesundheitswesen erwarten? Wer Influenzapatienten behandelt, ist selbst einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Zwar unterliegen Angehörige der Heilberufe der professionellen Verpflichtung, den Interessen ihrer Patienten Vorrang einzuräumen. Wer einen Heilberuf ergreift, hat freiwillig eine besondere Verantwortung übernommen, die auch erhöhte Gesundheitsrisiken beinhaltet. Aber müssen die Mitglieder dieser Berufe jedes Risiko eingehen, egal wie hoch es ist? Haben sie das Recht, eine Behandlung mit infizierten Patienten zu verweigern, wenn sie nicht gewillt sind, sich der Gefahr einer lebensbedrohlichen Infektion auszusetzen? Sogar die ansonsten sehr detaillierten Empfehlungen des Joint Centre of Bioethics der Universität Toronto (2) zum Verhalten bei Vogelgrippe bleiben in dieser schwierigen ethischen Frage vage, und auch die professionellen Richtlinien bieten keine hinreichende Klarheit, was von Berufstätigen im Gesundheitswesen legitimerweise gefordert werden kann. Zumindest eines scheint klar: Das Gesundheitsrisiko für medizinisches Personal sollte durch einen prioritären Zugang zu Impfung und antiviralen Medikamenten möglichst minimiert werden, nicht nur im Eigeninteresse, sondern vor allem auch im Interesse der Allgemeinheit.
Einschränkung von Grundrechten
Bei einer humanen Vogelgrippe-Pandemie wird sich überdies die Frage stellen, inwieweit individuelle Grundrechte im Interesse der öffentlichen Gesundheit eingeschränkt werden dürfen. Unter welchen Umständen ist es erlaubt, infizierte oder gesunde Menschen unter Quarantäne zu stellen? Solange die Quarantäne kurz ist und die Heilungschancen der bereits Infizierten nicht beeinträchtigt sind, werden die meisten Menschen freiwillig einer Quarantäne zustimmen. Aber bei umfangreichen Einschränkungen mit weiteren Nachteilen, seien es finanzielle oder berufliche, muss ein ethisches Problem gelöst werden: Wie weit dürfen bürgerliche Rechte außer Kraft gesetzt werden, insbesondere wenn die Menschen noch nicht einmal infiziert, sondern nur regional betroffen sind? Letztlich geht es darum, eine akzeptable Balance zwischen dem Schutz individueller Grundrechte und dem öffentlichen Interesse an einer effektiven Infektionsbekämpfung zu finden.
Eine offene Diskussion
Als allgemeine Abwägungsregel kann die Empfehlung des Council of Ethics and Judical Affairs der American Medical Association dienen: „Quarantäne und Isolierung sollten die am wenigsten restriktiven verfügbaren Maßnahmen nutzen, die die durch Krankheitskontrolle auftretenden negativen Auswirkungen auf die Gemeinschaft minimieren, während zugleich individuelle Rechte geschützt werden.“ (1) Schwierige Abwägungen in der Praxis lassen sich damit aber nicht verhindern. Auch wenn viele Fragen inhaltlich kontrovers diskutiert werden (müssen), so sind einige prozedurale ethische Werte in einer demokratischen Gesellschaft doch unbestritten. Die ethischen Fragen, die ein Ausbruch einer Vogelgrippepandemie unweigerlich aufwirft, sollten in der Öffentlichkeit und in Fachkreisen diskutiert werden, und zwar offen und im Voraus. Jede Maßnahme zur Pandemiebekämpfung sollte auf den verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen und expliziten ethischen Abwägungen basieren. Die Bevölkerung sollte bereits vor der Krise involviert werden. Wenn die Menschen verstehen, dass effektive Maßnahmen gegen eine Influenzapandemie auch in ihrem eigenen Interesse sind, werden sie Vorsichtsmaßnahmen und Einschränkungen ihrer Grundrechte eher akzeptieren. Wir sollten den öffentlichen Diskurs lieber früher als später beginnen, auf nationaler wie auch internationaler Ebene.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(27): A 1886–8

Anschriften für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Universität Tübingen
Schleichstraße 8
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Georg Marckmann, MPH
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Universität Tübingen
Schleichstraße 8
72076 Tübingen
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1.
American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs: The Use of Quarantine and Isolation as Public health Intervention. www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/31/quarantine15726.pdf.
2.
University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Pandemic Influenza Working Group. Stand on Guard for Thee. Ethical considerations in preparedness planning for pandemic influenza. 2005, www.utoronto.ca/jcb/home/documents/pandemic.pdf.
3.
Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung: Saisonale Influenza, Vogelgrippe und potenzielle Influenzapandemie. Dtsch Arztebl 2005; 102 [Heft 49]: A 3444–55. VOLLTEXT
4.
World Medical Association: Statement on Medical Ethics in the Event of Disasters (Adopted by the 46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, September 1994) www.wma.net/e/policy/d7.htm) (Deutsche Übersetzung bei der Bundes­ärzte­kammer).
5.
Nationaler Influenzapandemieplan – Teil II. Analysen und Konzepte für Deutschland. Ein Bericht der Expertengruppe „Influenza-Pandemieplanung“ am Robert Koch-Institut, Berlin Juli 2005 (www.rki.de).
6.
Verordnung über Massnahmen zur Bekämpfung einer Influenza-Pandemie (Influenza-Pandemieverordnung) des Schweizerischen Bundesrates vom 27. 4. 2005 (www.bag.admin.ch).
1. American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs: The Use of Quarantine and Isolation as Public health Intervention. www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/31/quarantine15726.pdf.
2. University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Pandemic Influenza Working Group. Stand on Guard for Thee. Ethical considerations in preparedness planning for pandemic influenza. 2005, www.utoronto.ca/jcb/home/documents/pandemic.pdf.
3. Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung: Saisonale Influenza, Vogelgrippe und potenzielle Influenzapandemie. Dtsch Arztebl 2005; 102 [Heft 49]: A 3444–55. VOLLTEXT
4. World Medical Association: Statement on Medical Ethics in the Event of Disasters (Adopted by the 46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, September 1994) www.wma.net/e/policy/d7.htm) (Deutsche Übersetzung bei der Bundes­ärzte­kammer).
5. Nationaler Influenzapandemieplan – Teil II. Analysen und Konzepte für Deutschland. Ein Bericht der Expertengruppe „Influenza-Pandemieplanung“ am Robert Koch-Institut, Berlin Juli 2005 (www.rki.de).
6. Verordnung über Massnahmen zur Bekämpfung einer Influenza-Pandemie (Influenza-Pandemieverordnung) des Schweizerischen Bundesrates vom 27. 4. 2005 (www.bag.admin.ch).

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