ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2006Intraoperative Kernspintomographie

MEDIZIN: Editorial

Intraoperative Kernspintomographie

Intraoperative magnetic resonance imaging

Seifert, Volker

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Technischer „Overkill“ oder die Zukunft der Neurochirurgie ?

Die Erfahrungen und Ergebnisse in der Anwendung eines intraoperativen Hochfeldkernspintomographen bei neurochirurgischer Hirnoperationen stellen Nimsky et al. aus der neurochirurgischen Universitätsklinik Erlangen in dem folgenden Beitrag dar.
Kaum eine andere operative Disziplin hat wie die Neurochirurgie von den enormen Fortschritten der modernen Bildgebung in den letzten Jahrzehnten, insbesondere der Kernspintomographie, profitiert. Die Möglichkeit der Erhebung präziser präoperativer Bilddaten in Kombination mit dem Einsatz mikroneurochirurgischer Verfahren stellte erst die Voraussetzung für die großen Fortschritte der Neurochirurgie in den letzten 20 Jahren dar. Die Kombination von präoperativen kernspintomographischen Untersuchungen und deren computergesteuerte Auswertung im Hinblick auf die Planung und Durchführung von Hirnoperationen führte im Weiteren zu einer unmittelbar bildgesteuerten Chirurgie. Diese fasst man heute unter dem Begriff der Neuronavigation zusammen. Trotz der bestechenden intraoperativen Einsatzmöglichkeiten der Neuronavigation, die heute in allen neurochirurgischen Kliniken routinemäßig zum Einsatz kommen, zeigte sich auch bald der Nachteil dieser auf eine reine präoperative Bilddatenerhebung fußenden Vorgehensweise.
Jeder operative Eingriff im Gehirn führt auch zu einer Veränderung der antomischen und pathologischen Anatomie des Gehirns, sodass präoperativ erhobene Bilddaten nicht mehr für die Navigation reliabel verwendbar sind. Der Ausweg aus diesem Dilemma besteht in einer direkten intraoperativen Bildgebung, bei der die Kernspintomographie aufgrund ihrer hohen Auflösung bei fehlender Strahlenbelastung als die Methode der Wahl anzusehen ist.
Seit Mitte der 1990er-Jahre werden intraoperative Kernspintomographen im Rahmen neurochirurgischer Operationen eingesetzt. Dabei handelt es sich entweder um reguläre MR-Geräte, die in einen entsprechend modifizierten neurochirurgischen OP-Saal platziert werden oder um für den operativen Betrieb speziell entwickelte oder adaptierte Geräte. Die dabei verwendeten Feldstärken reichen von extremen Niedrigfeldgeräten mit 0,15 Tesla bis zu Hochfeldgeräten mit 1,5 Tesla. Ziel der Nutzung eines entsprechenden MR-Operationsaales ist es, zu jedem Zeitpunkt der Operation hochqualitative Aufnahmen vom Gehirn des Patienten zur Verfügung zu haben, um so den Fortgang des operativen Eingriffs unmittelbar beurteilen zu können, gegebenenfalls mit Einfluss auf den weiteren Operationsablauf.
Konsequenzen des Einsatzes
Alle bisherigen Erfahrungen zeigen, unabhängig von den verwendeten Systemen, dass sich aus dem intraoperativen Einsatz des Kernspintomographen bei einem erheblichen Teil der Patienten direkte Konsequenzen ergeben. Dieses wird auch durch die Arbeit von Nimsky et al. an einem großen Patientenkollektiv noch einmal bestätigt. Die Autoren zeigen, dass die intraoperative MR-Bildgebung bei fast 30 Prozent aller operativen Eingriffe zu einer Modifikation der operativen Strategie führte.
Dies trifft insbesondere auf die Erweiterung der Tumorresektion nach intraoperativer MR-Resektionskontrolle bei 43 Prozent der Gliome und 36 Prozent der Hypophysentumoren zu. Bei den Hypophysentumoren konnte so die Rate der komplett entfernten Tumoren von 63 Prozent auf 89 Prozent gesteigert werden.
Kaum quantifizierbar, aber von hohem Wert für eine Verringerung der perioperativen Morbidität, ist die MR- Integration funktioneller Daten mit intraoperativer Darstellung motorischer Areale und von Bahnensystemen. Insbesondere bei komplexen Eingriffen in unmittelbarer Nachbarschaft eloquenter Hirnbereiche ist die intraoperative Visualisierung dieser Areale bei zusätzlichem neurophysiologischem Monitoring eine wesentliche Voraussetzung für ihre Schonung während der Operation bei gleichzeitig maximaler Tumorresektion.
Fasst man die Ergebnisse der Erlanger Arbeitsgruppe, die sich mit den vorläufigen Erfahrungen anderer intraoperativer Kernspinanwender, unabhängig von der Methodik und der eingesetzten Feldstärke, weitestgehend decken, zusammen, so kann an der Effektivität und Sinnhaftigkeit einer intraoperativen MR-Bildgebung kein Zweifel bestehen.
Dem stehen selbstverständlich die hohen Kosten einer entsprechend aufwendigen Installation entgegen. Nimsky et al. weisen mit Recht darauf hin, dass eine Kosten-Nutzen-Analyse der intraoperativen Kernspintomographie schwierig, wenn nicht sogar unmöglich ist. Wahrscheinlich kann durch eine intraoperative Bildgebung, die Dauer des Kranken­haus­auf­enthalts, die Zahl postoperativer Verlaufsuntersuchungen sowie die Anzahl eventuell erforderlicher Zweit- oder Drittoperationen verringert werden, sodass der MR-Einsatz damit auch wirtschaftlich sinnvoll wird.
Entscheidend ist es aber, dass bei nahezu allen intrakraniellen Tumoren ein direkter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der erzielten Tumorresektion, der Überlebenszeit und der positiven Beeinflussung der Lebensqualität der Patienten besteht. Das sind Kriterien, die sich einer unmittelbaren ökonomischen Bewertung entziehen, aber für Patient und Arzt die allein entscheidenden sind.
Begrenzte finanzielle Ressourcen und massive ökonomische Restriktionen im Gesundheitswesen werden in den nächsten Jahren intraoperative Kernspintomographen nur in wenigen neurochirurgischen Kliniken, im Wesentlichen universitären Einrichtungen, zum Einsatz kommen lassen. Die Industrie ist aufgefordert, preisgünstigere intraoperativ nutzbare Kernspintomographen mit einer hohen Bildqualität zu entwickeln. Der abzusehende Markt für derartige Geräte sollte bereits Anlass genug sein, hierzu Überlegungen anzustellen.
Für die neurochirurgischen Kliniken, denen diese Form der intraoperativen Bildgebung, letztlich über den Steuerzahler finanziert, zur Verfügung gestellt wird, ergibt sich die selbstverständliche Verpflichtung, ihre operativen und klinischen Ergebnisse auf das Sorgfältigste zu dokumentieren und wissenschaftlich auszuwerten.
Sollten sich die Erfahrungen in der intraoperativen MR-Anwendung, die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes beispielhaft dargelegt sind, in den nächsten Jahren an einem großen Patientenkollektiv in verschiedenen Kliniken bestätigen, wird diese Technologie ein entscheidender Bestandteil der neurochirurgischen Operationsroutine werden, vergleichbar mit dem heute selbstverständlichen Einsatz des Operationsmikroskopes und der Neuronavigation. Die intraoperative MR-Anwendung wird dadurch einen wesentlichen Anteil an der Weiterentwicklung einer sich immer mehr auf minimalinvasive Methoden konzentrierenden Neurochirurgie haben.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht 23. 10. 2005, angenommen 23. 10. 2005
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(27): A 1897–8.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Volker Seifert
Klinik für Neurochirurgie
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Schleusenweg 2–16
60528 Frankfurt am Main

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema