ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2006Intraoperative anatomische und funktionelle Hochfeld-MR-Bildgebung in der Neurochirurgie

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Intraoperative anatomische und funktionelle Hochfeld-MR-Bildgebung in der Neurochirurgie

Intraoperative anatomical and functional high-field strength MRI in neurosurgery

Nimsky, Christopher; Ganslandt, Oliver; Fahlbusch, Rudolf

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LNSLNS Zusammenfassung
Die intraoperative Hochfeld-Magnetresonanz- (MR-)Bildgebung ist sicher und zuverlässig. In drei Jahren wurden 550 Patienten untersucht, darunter waren 244 mit Kraniotomien, 107 mit Bohrlochoperationen und 199 Patienten, die über einen transsphenoidalen Zugang operiert wurden. Die Resektionskontrolle bei der Operation von Hypophysentumoren und Gliomen stellte die wesentliche Indikation für den Einsatz der intraoperativen Bildgebung dar. Der Vergleich der intra- und präoperativen Bildgebung ergab keine signifikanten Einschränkungen der intraoperativen Bildgebung, vielmehr entsprach die intraoperative Bildqualität derjenigen, wie sie auch in der neuroradiologischen Routine erzielt wird. Die intraoperative Bildgebung führte bei 28,9 Prozent aller Eingriffe zu einer Modifikation der operativen Strategie, das heißt zu einer Fortsetzung der Operation mit Erweiterung der Resektion oder Korrektur eines Katheters. Diese Zahlen sind für die Gruppe der Gliome und Hypophysenadenome mit 43 Prozent beziehungsweise 36 Prozent noch wesentlich höher. Die intraoperative Bildgebung ermöglicht eine höhere Rate von kompletten Resektionen. Ob dadurch allerdings die Rezidivquote und die Langzeitprognose verbessert werden, ist noch offen. Neben der rein anatomischen intraoperativen Bildgebung ermöglicht das Hochfeld-MR auch die Darstellung funktionell relevanter Areale. So identifiziert die funktionelle MR-Bildgebung kortikale eloquente Areale, die Diffusions-Tensor-Bildgebung die dazu gehörigen Bahnsysteme, wie zum Beispiel die Pyramidenbahn. Die intraoperative Visualisierung der aktuellen räumlichen Beziehung dieser funktionell relevanten Strukturen zu einem Tumor erlaubt erweiterte Resektionen bei niedriger Morbidität. Darüber hinaus können auch Informationen zum Metabolismus mithilfe der Spektroskopie in die Datensätze integriert und somit intraoperativ visualisiert werden.
Schlüsselwörter: intraoperative Bildgebung, intraoperative Hochfeld-MR-Bildgebung, Kernspintomographie, Navigation, Neurochirurgie
Summary
Intraoperative anatomical and functional high-field strength MRI in neurosurgery
Intraoperative high-field magnetic resonance imaging (MRI) combined with microscope-based neuronavigation is a safe and reliable technique providing immediate intraoperative quality control. In three years 550 patients were investigated by intraoperative high-field MRI, among them 244 craniotomies, 107 burr hole procedures, and 199 patients that were operated on a transsphenoidal approach. Pituitary tumour and glioma resection were the major indications. Comparing pre- and intraoperative image quality showed no significant differences, i.e. intraoperative high-field MRI provides intraoperative anatomical images at a quality resembling that of standard neuroradiological imaging. Intraoperative imaging resulted in a modification of the surgical strategy in 28.9 per cent, rising in the case of glioma and pituitary adenoma surgery to 43 and 36 per cent, respectively. Intraoperative imaging enables increased rates of completed resections. Whether this results in improved recurrence rates and a better long-term prognosis is as yet unclear. Besides intraoperative anatomical imaging the application of high-field strength MRI allows the identification of functionally relevant structures. Functional MRI localizes cortical eloquent brain areas, diffusion tensor imaging depicts the connecting major white matter tracts. The intraoperative visualization of these functional structures showing their actual spatial position in relation to a tumour allows extended resections with low morbidity. Furthermore, metabolic data from MR spectroscopy can be integrated into the navigational datasets and can thus be visualized intraoperatively.
Key words: intraoperative imaging, intraoperative high-field MRI, magnetic resonance tomograph, navigation, neurosurgery

Gegenüber der subjektiven Einschätzung des Operateurs ermöglicht die intraoperative Bildgebung eine objektive Beurteilung des Ausmaßes einer Resektion – sie stellt somit eine unmittelbare Qualitätskontrolle dar (1). Intraoperative Bildgebung ist keine neue Entwicklung in der Neurochirurgie. Schon seit vielen Jahrzehnten wird die Röntgendurchleuchtung zum Beispiel im Rahmen der Wirbelsäulenchirurgie und bei transsphenoidalen Operationen eingesetzt. Mithilfe des Ultraschalls sowie an die OP-Umgebung adaptierter Computertomographie-(CT-)Scanner versuchte man bereits in den 1980er-Jahren Bilder während einer Operation anzufertigen. Damals war die Bildqualität jedoch nicht ausreichend, sodass diese Verfahren keine breite Akzeptanz fanden.
Die Magnetresonanztomographie (MR) ist die bildgebende Methode der Wahl in der Diagnostik des zentralen Nervensystems (ZNS). Die Entwicklung offener MR-Systeme eröffnete Mitte der 1990er-Jahre die Option, solche Systeme auch bei einer OP einzusetzen (24). Prinzipiell gibt es zwei Strategien, die MR-Bildgebung während einer OP zu realisieren.
Der eine Weg besteht in der Entwicklung eines speziell für die Bedürfnisse des OP konzipierten MR-Scanners. Dieses Konzept wurde mithilfe des so genannten „double-doughnut“ – einem 0,5-Tesla-Scanner, in dessen Mitte eine Lücke für den Operateur für einen unmittelbaren Patientenzugang besteht – von GE in Zusammenarbeit mit dem Brigham & Women’s Hospital in Boston umgesetzt.
Die Autoren beschritten einen alternativen Weg und adaptierten gemeinsam mit den Kollegen der Heidelberger Neurochirurgie und den Firmen Siemens und Zeiss einen Standardscanner an die Operationsumgebung (2, 3). Wesentlicher Bestandteil dieses Konzeptes ist die Kombination von intraoperativer Bildgebung mit mikroskopgestützter Navigation. Dabei bietet die Navigation die Möglichkeit, relevante anatomische Strukturen, wie zum Beispiel die Ausdehnung eines Tumors, im Gesichtsfeld des Operateurs als Kontur darzustellen. Zur Vermeidung postoperativer neurologischer Defizite ist die so genannte funktionelle Navigation sehr wichtig. Darunter versteht man die Identifikation und Visualisierung funktionell relevanter Strukturen, wie zum Beispiel des motorischen Kortex oder sprachassoziierter Areale, durch die Integration funktioneller Daten aus Magnetoenzephalographie und funktioneller MR (5).
1996 wurden die ersten Patienten mithilfe der intraoperativen Niederfeld-MR-Bildgebung (0,2 Tesla) in Heidelberg und Erlangen operiert. Zunächst verwirklichte man ein „Zwei-Raum-OP-Konzept“, weil das Navigationsmikroskop nicht in der Nähe des Scanners platziert werden konnte. Seit 1999 ist es möglich, auf den zeitaufwendigen intraoperativen Patiententransport zu verzichten, weil ein neues Mikroskop die Operation nahe am Magneten erlaubt (6).
In Erlangen wurden bis Juli 2001 insgesamt 330 Patienten untersucht (7). Zu den wesentlichen Indikationen zählten die Operation von Gliomen und Hypophysentumoren. Neben der reinen Resektionskontrolle gestattet das Verfahren, die während einer Operation auftretenden Formveränderungen – den so genannte „brain shift“ –, die zu einer zunehmenden Ungenauigkeit der Navigation führen, auszugleichen (811). Im Hinblick auf die Bildqualität musste man jedoch im Vergleich mit der diagnostischen Routine Abstriche in Kauf nehmen. Auch war es mit den Niederfeld-Scannern nicht möglich, weitere Untersuchungsmodalitäten, wie zum Beispiel die funktionelle Bildgebung, intraoperativ anzuwenden.
Intraoperative Hochfeld-MR-Bildgebung
Bislang war nur an zwei Zentren versucht worden, Hochfeld-MR-Scanner im OP einzusetzen. In Minneapolis wurde ein Standard-1,5-Tesla-Scanner an eine OP-Umgebung adaptiert (12). In Calgary entwickelte man einen 1,5-Tesla-Scanner, bei dem der Magnet an der Decke montiert ist und der zur Bildgebung in die entsprechende Position gefahren wird (13).
Die Integration moderner Hochfeld-Scanner in die OP ist durch die aktive magnetische Abschirmung erst möglich geworden, weil dadurch die 5-Gauss-Linie relativ nah am Scanner verläuft. 5 Gauss entsprechen der magnetischen Flussdichte, bei der elektrische Geräte ohne Bedenken betrieben werden können.
Damit konnte das Konzept der Autoren – Kombination von MR-Bildgebung mit mikroskopgestützter Navigation – auch mit einem Hochfeld-Magneten umgesetzt werden, und seit Ende April 2002 wurden die ersten Patienten operiert (14). Dazu wurde an einen 1,5-Tesla-Magnetom-Sonata-Scanner ein drehbarer OP-Tisch adaptiert. Während der Operation ist der Kopf außerhalb des Magneten an der 5-Gauss-Linie positioniert, zur Bildgebung wird der Tisch in den Scanner um 160° gedreht. Das Operationsmikroskop NC4, mit dem Zielgebiete und Risikostrukturen im Gesichtsfeld des Operateurs dargestellt werden können, ist außerhalb der 5-Gauss-Linie platziert.
Klinische Erfahrung und Indikationen
Die intraoperative Hochfeld-MR-Bildgebung ist eine sichere und zuverlässige Technologie; bei keiner Operation beobachteten die Autoren einen negativen Effekt des 1,5-Tesla-Magnet-feldes. Insbesondere kam es bei dem routinemäßigen Einsatz normaler, das heißt nicht MR-kompatibler OP-Instrumente im 5-Gauss-Bereich zu keinen Zwischenfällen. Im Vergleich zu den Niederfeld-Systemen ist die intraoperative Bildqualität deutlich verbessert. So ist bei dem Hochfeld-System kein Qualitätsunterschied zwischen prä- und intraoperativer Bildgebung zu erkennen, das heißt, die intraoperative Bildqualität entspricht derjenigen, die man von der neuroradiologischen Routine-Bildgebung gewohnt ist.
In Bezug auf die intraoperative Praktikabilität ergab sich eine deutliche Verbesserung zu den vorherigen Konzepten (2, 6, 7). Der Aufwand ist wesentlich geringer; nachdem der Operateur beschließt, die intraoperative Bildgebung einzusetzen, dauert es nur circa zwei Minuten, bis die Messsequenz gestartet wird. Ein wesentlicher Vorteil ist, dass alle Anästhesieverbindungen zum Patienten über den Drehpunkt des OP-Tisches geführt werden und so kein wesentlicher Zeitverzug beim Vorbereiten der Messung entsteht.
Durch spezielle Sequenzen mit kurzen Messzeiten unter einer halben Minute können so zum Beispiel bei der Resektionskontrolle von Hypophysentumoren bereits nach weniger als drei Minuten zuverlässige Aussagen getroffen werden, ob ein Tumor entfernt oder eine Fortführung der Operation notwendig ist.
In den ersten drei Jahren wurde die intraoperative Hochfeld-MR-Bildgebung bei 550 Patienten eingesetzt. Darunter waren 244 Patienten mit Kraniotomien, 107 mit Bohrlochoperationen und 199 Patienten, die über einen transsphenoidalen Zugang operiert wurden. Bei 159 Patienten – das entspricht, 28,9 Prozent aller Patienten – führte die intraoperative Bildgebung zu einer Modifikation der operativen Strategie. Diese bestand in einer Erweiterung der Resektion, Modifikation einer Biopsiestelle oder der Korrektur eines Katheters. Betrachtet man die Hauptindikationen, das heißt, die Resektionskontrolle von Hypophysentumoren und Gliomen, sind diese Zahlen mit 36 Prozent beziehungsweise 43 Prozent noch deutlich höher (15).
Neben den Indikationen, die im Wesentlichen mit denen des Einsatzes von Niederfeld-Systemen übereinstimmen, ist die intraoperative Hochfeld-Bildgebung bedeutsam in der intraoperativen Visualisierung und Lokalisierung von Funktionen, Identifikation von Bahnsystemen und der Darstellung des Metabolismus. Weitere Einsatzgebiete sind auch im Rahmen von vaskulären Eingriffen zu sehen. Die MR-Angiographie kann nicht nur die komplette Ausschaltung eines Aneurysmas nachweisen, sondern mit diffusionsgewichteter Bildgebung können auch Aussagen zur Durchblutung getroffen werden (16). Ebenso ist das Konzept offen für die Anwendung bei spinalen Operationen, zum Beispiel bei der Resektion von komplizierten intramedullären Tumoren, oder der Drainage von Syringomyelien.
Hypophysentumoren
Bei der transsphenoidalen Operation von Hypophysentumoren ist nicht nur eine Bestimmung des suprasellären Resektionsausmaßes möglich, bei einem Großteil der untersuchten Patienten sind auch die intra- und parasellären Strukturen zuverlässig beurteilbar (Abbildung 1). Dies war mit den Niederfeld-Systemen bislang nicht möglich (17). Durch die intraoperative Bildgebung wurde eine Steigerung der Rate der komplett entfernten Tumoren von 63 auf 89 Prozent erzielt. In der Gruppe der Hypophysentumoren, die aufgrund ihrer Konfiguration nicht komplett über einen transsphenoidalen Zugang entfernbar erschienen, wurde bei 43 Prozent die Resektion aufgrund der Bildgebung noch erweitert – wenn auch keine komplette Resektion angestrebt wurde.
Ebenso konnte die transsphenoidale wie auch transkranielle Resektion von Kraniopharyngeomen zuverlässig beurteilt werden. Ob die im Vergleich zu den Niederfeld-Systemen klar verbesserte Bildqualität auch zu einer reduzierten Rezidivquote führen wird, ist noch offen. Die Niederfeld-Bildgebung gestattete nur, größere Tumorreste zu identifizieren; kleinere Tumorinseln, die Ursprung für ein Kraniopharyngeom-Rezidiv sein konnten, entgingen dieser Methode (18). Besonders hilfreich hat sich die intraoperative Kontrolle der Punktion zystischer Kraniopharyngeome erwiesen. Die unmittelbare Prüfung und Korrektur der Punktionsrichtung ermöglichte in allen Fällen eine befriedigende Zystendrainage.
Gliome
Für die operative Therapie von Gliomen wird eine maximale Tumorentfernung bei Vermeidung von postoperativen neurologischen Defiziten angestrebt. Die Kombination funktioneller Navigation mit intraoperativer Bildgebung ist hierfür entscheidend. Ein rein auf die Komplettierung einer Resektion fokussiertes Vorgehen würde zu einer zu hohen Anzahl postoperativer Defizite führen. Die gleichzeitig eingesetzte funktionelle Navigation erlaubt die Identifikation von Risikostrukturen und schränkt damit auch das Ausmaß der Resektion ein.
Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, warum bei 33 Prozent der Patienten trotz eines eindeutigen Resttumors in der intraoperativen Bildgebung auf eine weitere Resektion verzichtet wurde. Bei 43 Prozent der Gliompatienten wurde die Resektion fortgeführt. Dadurch konnte bei 38 Prozent aller Patienten eine komplette Resektion erzielt werden. Selbst in der Gruppe der Patienten, bei denen keine komplette Resektion angestrebt wurde, führte die fortgesetzte Resektion in 47 Prozent der Fälle zu einer signifikanten Reduktion des Resttumorvolumens (Abbildung 24) (19).
Bei den niedergradigen Gliomen besteht wenig Zweifel, dass sich ein übersehener Resttumor in ein Glioblastom umwandeln kann und so zu einer erheblichen Einschränkung der Lebenserwartung des Patienten führt (1). Die Resektion höhergradiger Gliome wurde im Hinblick auf die Lebenserwartung lange Zeit skeptisch beurteilt. In den letzten Jahren mehren sich allerdings Berichte, in denen auch hier eine aggressive Therapie mit einer Maximierung der Resektion favorisiert wird, weil diese mit einem verlängerten Überleben der Patienten assoziiert zu sein scheint (20).
Funktionelle Navigation
Bei 315 Patienten wurde neben der intraoperativen Bildgebung auch die Navigation angewendet. Die intraoperativen Bilddaten wurden bei 71 dieser Patienten (22,6 Prozent) zu einer Aktualisierung der Navigation genutzt. Damit wurde der so genannte „brain shift“ ausgeglichen, das heißt, die intra- und nicht mehr die präoperativen Bilddaten waren Grundlage der Navigation (911). Durch dieses Vorgehen war es nun möglich, den Resttumor sicher und zuverlässig zu identifizieren und auch weiter zu entfernen.
Bisher erfolgte die Aktualisierung auf rein anatomischer Ebene. Das bedeutet, präoperative funktionelle Daten, die in die Navigation integriert waren, gingen verloren. Die intraoperative Hochfeld-MR-Bildgebung eröffnet die Möglichkeit, funktionelle Daten während der Operation zu messen und somit auch eine funktionelle Aktualisierung zu erlangen. Die elektrische Stimulation peripherer Nerven erlaubt die intraoperative funktionelle Bildgebung in Narkose (21).
Bei 112 Patienten waren funktionelle Daten in die Navigation integriert. Diese Kombination gestattete weitergehende Resektionen bei niedriger Morbidität (5). In dieser Gruppe kam es nur bei sechs Patienten (5,3 Prozent) zu einer bleibenden neurologischen Verschlechterung.
Bislang wurden mit der funktionellen Navigation eloquente, das heißt, funktionell relevante, kortikale Areale, wie die Sprachzentren und der motorische Kortex, identifiziert. Um ein neurologisches Defizit zu vermeiden, genügt es jedoch nicht, diese kortikalen Areale zu identifizieren und zu erhalten. Verbundene Fasersysteme, wie zum Beispiel der Pyramidenbahn, dürfen ebenfalls nicht beeinträchtigt werden. Die Diffusions-Tensor-Bildgebung ermöglicht die Darstellung dieser Bahnsysteme (22, 23). Es handelt sich dabei um eine spezielle MR-Messtechnik, mit der strukturelle Eigenschaften des Gewebes aufgrund unterschiedlichen Diffusionsverhaltens nachgewiesen werden können. Die Diffusion von Wassermolekülen in Arealen mit einer geordneten Mikrostruktur – beispielsweise in Bereichen der weißen Substanz – verläuft gerichtet. Diese Messungen sind mit den Hochfeld-Magneten nicht nur prä- sondern auch intraoperativ durchführbar und erlauben so die intraoperative Visualisierung von Lage- und Formveränderungen wichtiger Bahnsysteme (24, 25). Die Daten können auch in die Navigationssoftware integriert und im OP-Situs dargestellt werden (Abbildung 2–4).
Die MR-Spektroskopie liefert Daten zum Metabolismus, die zu einer erweiterten Definition der Tumorgrenzen beitragen. Die Integration in die Navigation erlaubt eine direkte Korrelation der Spektroskopiebefunde mit dem histologischen Befund (e1). Intraoperative spektroskopische Messungen stellen eine bisher noch unbefriedigend gelöste Herausforderung dar.
Alternativen
Die intraoperative Bildgebung ist ein deutlicher Fortschritt im Hinblick auf eine unmittelbare intraoperative Qualitätskontrolle. Ob das Ziel einer Operation erreicht wurde, wird nicht erst nach der Operation mit der postoperativen Bildgebung erkennbar, die zum Beispiel bei den Hypophysentumoren oft erst zwei bis drei Monate nach der Operation zuverlässig möglich ist (17). Die intraoperative Bildgebung erlaubt die unmittelbare objektive Kontrolle, sodass bereits während des gleichen Eingriffes erforderliche Konsequenzen gezogen werden können.
Für die intraoperative Bildgebung stehen prinzipiell zwei alternative Modalitäten zur Verfügung: CT und Ultraschall. Neben der Strahlenbelastung hatte insbesondere der eingeschränkte Weichteilkontrast der CT bislang dazu beigetragen, dass sich die intraoperative Anwendung dieser Technik nicht behauptete. Inwieweit moderne Scanner mit isotropen Ortsauflösungen von weit unter 1 mm intraoperative Vorteile bieten, ist noch offen. Die CT ist bei der Beurteilung knöcherner Strukturen sehr wichtig, daher wird sie in der Wirbelsäulenchirurgie wie auch der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie eingesetzt.
Der intraoperative Ultraschall – selbst mit modernsten Geräten – hat den Nachteil, dass die Beurteilung der Bilder sehr von der Erfahrung des Nutzers abhängt. Die Kombination von Ultraschallgeräten mit Navigationssystemen erleichtert die Bildinterpretation. Präoperative MR-Aufnahmen werden registriert mit den intraoperativen Ultraschallbildern dargestellt. Zum Nutzen des intraoperativen Ultraschalls liegen jedoch bisher, trotz der weiten Verbreitung dieses Verfahrens, keine größeren Studien vor.
Die intraoperative MR-Bildgebung ermöglicht durch den direkten Vergleich prä- und intraoperativer Bilddaten der gleichen Modalität die zuverlässigste Beurteilung. Nicht ohne Grund hat sich die MR-Bildgebung in der präoperativen Routine zur Einschätzung pathologischer Veränderungen des Gehirns und des Rückenmarks durchgesetzt. Die intraoperative Hochfeld- ist der Niederfeld-Bildgebung insbesondere im Hinblick auf die Bildqualität deutlich überlegen. Ob sich die bessere Bildqualität auch in einem optimierten OP-Ergebnis für den Patienten – das heißt, vollständigeren Resektionen, geringeren Defiziten und letztendlich geringerer Rezidivquote und verlängertem Überleben – niederschlägt, ist noch nicht geklärt. Die erhöhten Resektionsraten, die verbesserte Bildqualität, die kürzeren Messzeiten und das stark erweiterte Untersuchungsspektrum mit den Möglichkeiten der funktionellen MR, der Diffusions-Tensor-Bildgebung sowie der Spektroskopie für die Hochfeld-Scanner sprechen jedoch dafür.
Sicher sind die Kosten für die Etablierung eines solchen Systems hoch und verhindern, dass diese Technologie in der nächsten Zeit an allen neurochirurgischen Zentren eingesetzt werden kann. Für eine komplette Ausstattung eines Operationssaals unter Berücksichtigung aller MR-kompatiblen Geräte und eines integrierten Navigationssystems muss man je nach gewähltem Scanner von fünf bis sechs Millionen Euro ausgehen. Eine echte Kosten-Nutzen-Analyse ist jedoch schwierig.
Hall et al. konnten zeigen, dass die intraoperative Bildgebung zu verkürzten Liegezeiten, geringeren Re-Operationen und reduzierten Behandlungskosten führte (e2). Zweifellos kann das Ausmaß einer Resektion erweitert und die Zahl der komplett resezierten Tumoren erhöht werden; darüber hinaus werden postoperative Kontrolluntersuchungen überflüssig und insbesondere kostenintensive Zweitoperationen. Auch die Reduktion neurologischer Defizite trägt dazu bei, postoperative Behandlungskosten zu minimieren. Eine wichtige Möglichkeit die Verbreitung und Kosteneffizienz derartiger Systeme zu steigern, ist die interdisziplinäre Nutzung. Es ist problemlos möglich zu Zeiten, an denen keine Operation erfolgt, diagnostische Routineuntersuchungen vorzunehmen.
Die weitere Entwicklung der intraoperativen MR-Bildgebung ist noch völlig offen. Bislang existiert weder im Hinblick auf die Feldstärke noch das Scanner- und OP-Design ein ideales System. Die aktuellen Entwicklungen reichen von mobilen Niederfeldsystemen mit 0,12 Tesla bis zu ersten Projekten mit Ultra-Hochfeld-MR bei drei Tesla. Vielleicht werden kostengünstige bildgebende Systeme mehr verbreitet, wenn es gelingt, durch mathematische Modelle und Algorithmen komplexe präoperative Diagnostik mit einfacher, effizienter intraoperativer Diagnostik zu kombinieren. Auf die aufwendige intraoperative Generierung von beispielsweise funktionellen Daten könnte dann verzichtet werden.
Derzeit ist die intraoperative Hochfeld-MR-Bildgebung mit integrierter mikroskopgestützter Navigation sicher die am weitesten entwickelte Methode, die eine zuverlässige intraoperative Kontrolle der unmittelbaren Auswirkungen einer Operation ermöglicht. Dabei können noch während des gleichen Eingriffs Konsequenzen, zum Beispiel im Sinne einer erweiterten Resektion, gezogen werden. Insbesondere in Bezug auf die Therapie von Gliomen kann jedoch diese Technologie mit ihren eindeutigen Verbesserungen der operativen Möglichkeiten nur ein Baustein einer komplexen Therapie darstellen. Dieser allein wird sicher nicht die Heilung dieser Tumoren ermöglichen.
Manuskript eingereicht: 5. 7. 2005; revidierte Fassung angenommen: 24. 11. 2005
Die Autoren erhielten Industrie-Drittmittel durch die Firmen Brainlab und Siemens.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(27): A 1899–905.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Christopher Nimsky
Neurochirurgische Klinik
Universität Erlangen-Nürnberg
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
E-Mail: nimsky@nch.imed.uni-erlangen.de

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2706
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