ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2006Bedeutung der Rhythmuschirurgie für die Behandlung des Vorhofflimmerns

MEDIZIN

Bedeutung der Rhythmuschirurgie für die Behandlung des Vorhofflimmerns

Impact of surgical ablation in the treatment of atrial fibrillation

Dtsch Arztebl 2006; 103(28-29): A-1965 / B-1686 / C-1630

Fritz, Markus K.H.; Deneke, Thomas; Reber, Delawer; Falsafi, Mohammad A. Keyhan; Laczkovics, Axel M.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
In den letzten Jahren wurden neue, schonende chirurgische Operationsmethoden zur Behandlung des Vorhofflimmerns entwickelt. Hierzu zählen die Hochfrequenz-, die Mikrowellen- und die Kryoablation, die als „closed heart“-Verfahren in der Behandlung des Vorhofflimmerns sicher und effektiv eingesetzt werden können. Die Erfolgsraten hängen vor allem von der Patientenauswahl und weniger von der Technik der operativen Kompartimentierung der Vorhöfe ab. Entscheidend ist die Behandlung des linken Vorhofs, wobei ein zusätzlicher Nutzen der rechtsatrialen Therapie nicht gezeigt werden konnte. Erfolgsraten schwanken zwischen 70 bis 80 Prozent Langzeitsinusrhythmus mit dokumentierter biatrialer Kontraktion bei circa 80 Prozent dieser Patienten. Eine erhöhte Mortalität oder höhere Komplikationsraten durch diese Erweiterung des eigentlichen Eingriffs wurden bisher nicht beschrieben. In der postoperativen Nachsorge der Patienten ist eine enge Kooperation zwischen Herzchirurg und nachsorgendem Kardiologen notwendig, um spezifische Probleme, wie ein sich erst im späteren Verlauf (nach circa sechs Monaten) einstellender Rhythmuserfolg, richtig beurteilen zu können. Generell ist die zusätzliche Rhythmuschirurgie bei Patienten mit operationsbedürftiger Herzerkrankung und permanentem Vorhofflimmern indiziert. Der Stellenwert der Chirurgie zur symptomatischen Behandlung von rekurrentem Vorhofflimmern ist nur im Einzelfall unter Einbeziehung aller klinischen Faktoren abzuschätzen.

Schlüsselwörter: Herzrhythmusstörung, Vorhofflimmern, Kardiochirurgie, chirurgische Therapie, MAZE-Operation

Summary
Impact of surgical ablation in the treatment of atrial fibrillation
The treatment of permanent atrial fibrillation (AF) in patients undergoing open-heart surgery for other causes remains the main indication for intraoperative surgical atrial compartmentalization. Whereas the classical "cut-and-sew"-Cox maze procedure is time consuming and requires high-level surgical skill, alternative methods aimed at blocking electrical conduction (radiofrequency-, cryo- and microwaveablation) have more recently been introduced, with comparable results. The efficacy of these procedures seems to relate less to the energy source used than to patient selection criteria. Left atrial ablation is the major component of anti-AF surgery and success rates of 80 per cent have been documented. Biatrial contraction can be restored in 80 per cent of patients in sinus rhythm. Close cooperation between surgeon and cardiologist is essential in the postoperative period, in order to detect and treat specific problems such as spontaneous late rhythm conversion within 6 months without antiarrhythmic medication. Generally surgical treatment of atrial fibrillation is indicated in patients with documented permanent AF suitable for open heart surgery, based on mitral, aortic valve or coronary artery pathology. The surgical treatment of paroxysmal AF and surgery for isolated AF remains a matter of debate.

Key words: cardiac dysrhythmia, atrial fibrillation, cardiosurgery, surgical therapy, maze operation

Vorhofflimmern zählt zu den häufigsten behandlungsbedürftigen Herzrhythmusstörungen und ist die Ursache für circa 60 Prozent aller Arrhythmien. Das Risiko für Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter und tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Die mittlere Prävalenz dieser Herzrhythmusstörung beträgt für die Gesamtbevölkerung 0,4 bis 1,8 Prozent. Die Prävalenz des Vorhofflimmerns steigt mit dem Grad der Herzinsuffizienz und liegt im fortgeschrittenen Stadium NYHA (New York Heart Association) III bis IV bei 30 bis 50 Prozent (1, 2). Vorhofflimmern ist selten bei den unter 50-Jährigen, man findet es in 3,8 Prozent bei den über 60-Jährigen und in 9 Prozent bei den über 80-Jährigen. In den USA leiden 2,3 Millionen Menschen an Vorhofflimmern. Es wird geschätzt, dass diese Zahl aufgrund der steigenden Lebenserwartung bis 2050 auf 5,6 Millionen ansteigen wird. Wie Go und Mitarbeiter nachwiesen, tritt Vorhofflimmern zu 75 Prozent in der Bevölkerungsgruppe der über 60-Jährigen auf (3).
Behandlungsrationale
Die Diskussion über die Therapie des Vorhofflimmerns steht im Spannungsfeld zwischen Rhythmus- und Frequenzkontrolle und wird im Wesentlichen durch das Kriterium Lebensqualität bestimmt. Verschiedene Studien weisen auf einen deutlichen Abfall der Lebensqualität symptomatischer Patienten gegenüber der Normalbevölkerung hin (4, 5). Vorhofflimmern ist aber keineswegs immer symptomatisch. So konnten Savelieva und Mitarbeiter zeigen, dass in mehr als einem Drittel der Patienten Vorhofflimmern völlig asymptomatisch ist und die Lebensqualität nicht beeinflusst (6). Auch Fetsch und Mitarbeiter weisen im Rahmen der PAFAC-Studie (Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion) auf die hohe Inzidenz von asymptomatischen Vorhofflimmerereignissen hin (7). Gerade hier liegt die besondere Gefahr des Vorhofflimmerns.
In großen epidemiologischen Studien, wie der Framingham-Studie, stellte sich heraus, dass das chronische Vorhofflimmern die Letalitätsrate verdoppelt (8). Bei gleichzeitig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion erhöht Vorhofflimmern die Gesamtletalität signifikant. So starben in einer Untersuchung nach vier Jahren 34 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern, aber nur 23 Prozent der Patienten mit Sinusrhythmus (9). Vorhofflimmern ist ein wesentlicher, unabhängiger Risikofaktor für arterielle Embolien und betrifft insbesondere ältere Menschen. In mehr als 15 Prozent ist das Vorhofflimmern Ursache für zerebrale Insulte (1013).
Therapieziele
Die Frequenzkontrolle, die Wiederherstellung des Sinusrhythmus und der atrialen Transportfunktion, die Beibehaltung der AV-Synchronisation und die Vermeidung von Thromboembolien sind die entscheidenden therapeutischen Ziele in der Behandlung des Vorhofflimmerns.
Akut aufgetretenes Vorhofflimmern sollte entsprechend den internationalen Richtlinien elektrisch kardiovertiert und anschließend sollte der Patient vorübergehend oral antikoaguliert werden. Das häufige Rezidiv, aber auch der Übergang in die chronische Verlaufsform, gibt immer wieder Anlass, auf eine Therapie mit dem Ziel der Frequenzkontrolle zu wechseln. In der akuten Phase kann durch die Gabe von Calciumantagonisten oder Betablockern eine schnelle und effektive Frequenzkontrolle erzielt werden (14). Die ermutigenden Ergebnisse der chronischen Betablockerstudien bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz erlauben ihren Einsatz selbst bei Patienten, bei denen früher negativ inotrope Substanzen zurückhaltend verabreicht wurden (15, 16). Daneben stellt Amiodaron eine weitere potente Substanz zur medikamentösen Kardioversion dar. Hou und Mitarbeiter erreichten bei Patienten mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion in 92 Prozent der Fälle eine medikamentöse Kardioversion (17).
Grundsätzlich steht die medikamentöse Therapie im Spannungsfeld zwischen Rhythmuskontrolle, also der Wiederherstellung und stabilen Etablierung eines Sinusrhythmus, und der physiologischen Kontrolle der Kammerfrequenz im Sinne einer Frequenzkontrolle. Es ergab sich aber weder in der PIAF-, noch in der AFFIRM- oder der RACE-Studie ein klarer Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der alleinigen Frequenzkontrolle (1820). Deshalb ist für die betroffenen Patienten eine risikoadjustierte Embolieprophylaxe weiterhin erforderlich.
Indikation zur chirurgischen Behandlung
Eine Indikation zum rhythmuschirurgischen Eingriff sehen die Autoren hauptsächlich bei Patienten mit medikamentös oder interventionell therapierefraktärem persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern und gleichzeitiger Indikation zu einer Herzoperation. Bei geplanten Eingriffen an den Herzklappen sind nach Erfahrung der Autoren rekonstruktive Verfahren unbedingt vorzuziehen.
Die dahinter stehende Rationale begründet sich aus der dauerhaften Vermeidung einer Antikoagulation, der Reduktion neurologischer Komplikationen und der Verbesserung der Hämodynamik. Aber auch bei Patienten mit medikamentös und interventionell therapierefraktärem „lone atrial fibrillation“, hohem Leidensdruck, bereits stattgefundenem thromboembolischen Ereignis und/oder eingeschränkter linksventrikulärer Pumpleistung kann nach Auffassung der Autoren ein rhythmuschirurgischer Eingriff erwogen werden.
Chirurgische Therapieverfahren
Die klassische Maze-Operation (maze [engl.] = Irrgarten) wurde von James Cox Ende der 1980er-Jahre entwickelt. Durch multiple Inzisionen im Vorhof und nachfolgenden Vernarbungen wird sichergestellt, dass sich die Erregungsausbreitung nur vom Sinusknoten zum AV-Knoten fortpflanzen kann. Die Erregungsfront trifft stets auf eine Barriere, bevor es zur Ausbildung vollständiger Reentry-Kreise kommt. Die ersten in der Pionierphase operierten Patienten zeigten eine hohe Inzidenz an postoperativer Sinusknotendysfunktion sowie eine eingeschränkte atriale Transportfunktion. Abhilfe schaffte eine Modifikation der Schnittführung (Maze-II-Prozedur), mit der der Anteil an postoperativ implantierten Schrittmachern deutlich gesenkt wurde. Die linksatriale Transportfunktion blieb aber weiterhin eingeschränkt. Die Verlagerung dieser Linie führte schließlich zu der heute gebräuchlichen Schnittführung, der Maze-III-Operation (21, 22). Dieses Verfahren ist in den Händen von Cox sehr erfolgreich. Patienten, die nach dem Maze-III-Konzept von ihm operiert wurden, hatten in 76 Prozent der Fälle einen Sinusrhythmus, die verbleibenden 24 Prozent ließen sich über einen Vorhofschrittmacher stimulieren. Bei 94 Prozent blieb die atriale Transportfunktion erhalten (23). Nachteile liegen aber in der anspruchsvollen Operationstechnik und der dadurch entstehenden verlängerten Aortenklemmzeit und der Dauer an der Herz-Lungen-Maschine. Außerdem konnten bislang andere Chirurgen bei gleicher Operationstechnik diese Ergebnisse nicht reproduzieren (24).
Weniger invasive chirurgische Verfahren
Die Hochfrequenzablation (Radiofrequenz, RF), die Mikrowellenbehandlung sowie die Kryoablation zählen zu den am häufigsten eingesetzten Verfahren und werden mit zunehmender Häufigkeit im Rahmen eines herzchirurgischen Eingriffs komplementär oder auch als eigenständige Therapie der „lone atrial fibrillation“ eingesetzt.
Hochfrequenzablation
Die unipolare Hochfrequenzablation wird wegen ihrer Einfachheit heutzutage in den meisten herzchirurgischen Zentren eingesetzt. Bei diesem Verfahren liegt die indifferente Elektrode außerhalb des Körpers auf der Haut des Patienten. Mit der differenten Elektrode, die ähnlich einem Stift geformt ist, können die Ablationslinien im linken oder in beiden Vorhöfen gezogen werden. Die von einem Generator erzeugten Hochfrequenzschwingungen von maximal 32 Watt werden in Wärme umgewandelt und auf das Vorhofgewebe geleitet. Während der unipolaren Ablation führt der Chirurg die Spitze des Stiftes wie einen Bleistift in langsamen, oszillierenden Bewegungen nach einem bestimmten Muster über das Endokard (Grafik 1). Die Spitze des Pens wird dabei kontinuierlich mit Kochsalzlösung gekühlt, sodass Temperaturen von maximal 70 bis 80 °C erreicht werden. Hierdurch wird eine ausreichende Eindringtiefe in das Gewebe (Transmuralität) gewährleistet, ohne die oberflächlichen Strukturen zu karbonisieren. Das daraus entstehende Narbengewebe, das sich initial weiß-gelb verfärbt, blockiert schließlich die Ausbreitung der Flimmerwellen (Abbildung 1).
In eigenen Untersuchungen evaluierten die Autoren die intraoperative gekühlte Hochfrequenzstromablation (unipolar, endokardial) bei Patienten mit Indikation zur herzchirurgischen Therapie unterschiedlicher Grunderkrankungen: Es wurden 160 Patienten mit permanentem Vorhofflimmern behandelt, bei denen die Beschwerden präoperativ mindestens ein Jahr bestanden. Über den gesamten Nachuntersuchungszeitraum betrachtet erzielten 76 Prozent der Patienten (121/160) einen anhaltenden Sinusrhythmus, wobei sich der Therapieerfolg innerhalb der ersten sechs Monate einstellte (Grafik 2). Mittels transthorakaler Doppleruntersuchungen wurde bei 81 Prozent der Patienten in Sinusrhythmus nach sechs Monaten eine biatriale Kontraktion nachgewiesen. Die Rhythmuskonversion ist dabei unabhängig von der erfolgten kardiochirurgischen Prozedur (Mitralklappenchirurgie N = 66, Aortenklappenchirurgie N = 21, aortokoronare Bypassoperation N = 60, Kombinationseingriffe N = 13). In ersten Arbeiten erwies sich dieses Therapieregime in der Mitralklappenchirurgie signifikant überlegen gegenüber der alleinigen Klappenoperation. Weiterhin stellten die Autoren fest, dass eine rechtsatrialen Ablation zusätzlich zu einer gezielten linksatrialen Maze nicht mehr Patienten zu einem Sinusrhythmus verhilft (25, e1e4). Die Ablationen war mit einem vertretbaren Risiko verbunden: Die Letalität betrug entsprechend der kardialen Grunderkrankung und dem erforderlichen Eingriff zwischen 3,2 und 4,6 Prozent (25).
Eine Weiterentwicklung dieser Methode ist die epikardiale bipolare Hochfrequenzablation mit dem Vorteil, eine komplette Eröffnung der Herzhöhlen zu vermeiden („closed-heart“). Patienten, bei denen eine Bypass- oder Aortenklappenoperation vorgesehen ist, können ganz konventionell mit der Herz-Lungen-Maschine (HLM) oder am schlagenden Herzen („off-pump coronary artery bypass“, OPCAB) operiert werden. Das bipolare Ablationsinstrument besteht aus einem gebogenen Handstück mit zwei beweglichen, biegbaren Elektroden (Klemmen). Durch die gleichzeitige und gleichmäßige Energieabgabe zwischen den Scherenbranchen wird das dazwischen liegende Gewebe koaguliert und vernarbt. Die Ablationsdauer ist erheblich verkürzt und dauert je nach Gewebestärke nur circa 15 bis 25 Sekunden.
Wie in Abbildung 2 gezeigt, werden bei dem Eingriff die Lungenvenen mit der Klemme umfahren, die Klemme wird dann auf das Vorhofgewebe vorgeschoben und die Ablation durchgeführt. Es darf keine Ablation direkt an den Lungenvenen erfolgen, um eine Stenosierung zu verhindern. Durch die epikardiale Ablation kann eine kontrollierte, transmurale Narbe geschaffen werden, die der Ausbreitung des Vorhofflimmerns entgegenwirkt. Ein weiterer Vorteil dieser Methode liegt sicherlich darin, dass auf die HLM verzichtet werden kann. Allerdings ist so lediglich die Isolation beider Lungenvenenblöcke sowie der Herzohren möglich. Die Verbindungslinie zwischen dem rechten und linken Lungenvenenpaar sowie die Ablation zum posterioren Mitralklappenanulus setzen zusätzliche Inzisionen am linken Vorhof mit obligatem Einsatz der HLM voraus. Hierbei handelt es sich um eine noch relativ neue Methode, deren Ergebnisse durch eine zurzeit anlaufende Multicenterstudie evaluiert werden sollen.
Die epikardiale bipolare Hochfrequenzablation wurde mittlerweile in mehr als 40 Fällen an der Klinik der Autoren eingesetzt. Die vorläufigen Ergebnisse lassen Konversionsraten in den Sinusrhythmus von über 80 Prozent erwarten.
Mikrowellenablation
Die Mikrowellenablation gehört wie die Hochfrequenzablation zu den
hyperthermen Verfahren. Analog zur RF-Ablation wird das Vorhofgewebe durch die Mikrowellen erhitzt. Die Ablationslinien werden ebenfalls nach einem bestimmten Muster angelegt und führen nach 6 Monaten zu Konversionsrate zwischen 60 und 80 Prozent (e5, e6).
Sowohl das Ablationsmuster als auch die Erfolgsrate sind mit den
Ergebnissen der RF-Ablation vergleichbar.
Kryoablation
Im Gegensatz zu den zuvor genannten Verfahren wird bei der Kryoablation das Gewebe gefroren. Der Wärmeent-zug geschieht durch eine mit Argon gekühlte, flexible Sonde. Die Sonde kann in verschiedenen Positionen um die Pulmonalvenen zur Ablation gebracht werden. Anschließend wird das Gewebe bis auf 160° C gekühlt und somit elektrisch isoliert. Dadurch bleiben die Bindegewebsstruktur und Gewebefestigkeit erhalten und wirken weniger thrombogen (e6). Die Ablation selbst verlängert die Operationszeit nur um wenige Minuten.
Verschiedene Arbeitsgruppen wie Doll (e8) und Berglin (persönliche Mitteilung, Göteborg 2004) zeigten, dass die Effektivität der Kryoablation nach einem Jahr zwischen 70 und 75 Prozent liegt. Auch hier ist die Anwendung der epikardialen Ablation ein weiterer Fortschritt bei der Mitbehandlung der Rhythmusstörung im Rahmen von Aortenklappenoperationen sowie Bypassoperationen mit und ohne HLM.
Komplikationen der Rhythmuschirurgie
Die initialen Ergebnisse der antiarrhythmischen Chirurgie zur Behandlung von Vorhofflimmern waren durch eine hohe Inzidenz von postoperativen Bradykardien bei Sinusknotendysfunktion beeinträchtigt. Nach Veränderung des Linienmusters, um die isolierten Vorhofareale zu reduzieren, konnte die Rate an postoperativ zu implantierenden Schrittmachern auf ein Niveau gesenkt werden, dass herzchirurgischen Intervention entspricht (2,5 Prozent in eigenen Untersuchungen).
Generell erscheint die Letalität der Patienten durch die zusätzliche operative Behandlung von Vorhofflimmern nicht erhöht (25). Komplikationen, die auf die Operationstechnik zurückzuführen waren, wie beispielsweise Perforationen des linken Vorhofs oder Schädigung benachbarter Strukturen (Ösophagusperforationen [e7], Verletzungen des Nervus vagus oder Stenosen der Pulmonalvenenostien), traten im Patientenkollektiv der Autoren nicht auf (e2).
Nur selten werden sekundäre regelmäßige Tachykardien (als inzisionale Tachykardien) während der Nachuntersuchung beobachtet (e9).
Nachuntersuchung
Eine Besonderheit der Rhythmuskonversion nach intraoperativer Hochfrequenzstromablation stellt die zögerliche Wiederherstellung des Sinusrhythmus dar (Grafik 2). Während nach der klassischen Maze-Operation der Rhythmuserfolg direkt postoperativ dokumentiert werden kann, stabilisiert sich nach einer intraoperativen Ablation der Rhythmus erst innerhalb der ersten sechs Monate. Dieser Zeitraum muss für eine endgültige Beurteilung der Effektivität dieser Verfahren berücksichtigt werden, wobei eine frühzeitige elektrische Kardioversion hier keine Vorteile erbringt. Auch die Anwendung von Antiarrhythmika in der postoperativen Phase führt nicht zu mehr Rhythmuskonversionen (e4).
Die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern erhöht signifikant die Lebensqualität (5). In eigenen Untersuchungen an Patienten mit zusätzlichem Mitralklappenersatz konnte eine tendenzielle Verbesserung der klinischen Belastbarkeit postoperativ gezeigt werden (e1). Die unter Sinusrhythmus verbesserte Hämodynamik und das optimierte Frequenzverhalten unter körperlicher Anstrengung scheinen hier eine entscheidende Rolle zu spielen.
Ausblick
Die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern hat sich in vielen kardiochirurgischen Zentren als Routineprozedur zur Behandlung von permanentem Vorhofflimmern während einer geplanten Herzoperation durchgesetzt. Moderne alternative Möglichkeiten der Induktion atrialer linearer Läsionen sind im Vergleich zur klassischen „cut and sew“-Technik gleichwertig (e10). Der Eingriff wird so nur unwesentlich verlängert, eine erhöhte Mortalität besteht bei geringer Komplikationsrate und hoher Effektivität in der Rhythmuskonversion (circa 70 bis 80 Prozent) nicht. Somit ist die antiarrhythmische Therapie ein zusätzlich anzuwendendes Standardverfahren bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern sowie der Indikation zur Mitralklappenchirurgie. Gleiches gilt auch für die elektive chirurgische Behandlung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Aortenklappenvitien. Ziel ist auch hier das Absetzen der Antikoagulation nach klappenerhaltender Chirurgie bei dokumentiertem stabilen Sinusrhythmus und biatrialer Kontraktion. Welche Rolle in diesem Zusammenhang epikardiale Ablationsverfahren haben, muss in weiteren prospektiven, randomisierten Studien untersucht werden. Gleiches gilt für Patienten mit rekurrentem Vorhofflimmern. In diesen Fällen können epikardiale Ablationstechniken wesentliche Vorteile bei geringem chirurgischen Aufwand bieten.
In zahlreichen, überwiegend nichtrandomisierten Studien wird auf die hohe postoperative Erfolgsrate dieser innovativen chirurgischen Techniken hingewiesen (e10). Es fehlen aber bislang Arbeiten, die diese Verfahren in ihrem Evidenzgrad qualifizieren. Abgesehen von einer prospektiv randomisierten Studie (e1), trifft dies auch auf die im vorliegenden Artikel zitierten Arbeiten zu, deren Studiendesign in Tabelle 1 zusammengefasst wurde. Es gibt aber erste Hinweise, dass Patienten, die nach zusätzlicher chirurgischer Vorhofablation in den Sinusrhythmus konvertierten, eine erhöhte Überlebensrate im Vergleich zu im Vorhofflimmern verbliebenen Patienten haben (Deneke, Jahrestagung DGK 2005). Ob dies sich in die Alltagssituation und auf größere Patientenzahlen übertragen lässt, muss in vergleichenden Untersuchungen geprüft werden.

Manuskript eingereicht: 1. 4. 2005, revidierte Fassung angenommen: 7. 12. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(2829): A 1965–70.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Markus K.H. Fritz
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Herz- und Kreislaufzentrum der Kliniken
Ruhr-Universität Bochum
Bürkle-de-la-Camp Platz 1, 44789 Bochum
E-Mail: Markus.K.Fritz@Ruhr-Uni-Bochum.de

Die mit „e“ gekennzeichnete Literatur im Internet unter: www.aerzteblatt.de/lit2806
1.
The Consensus Study Group: Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316: 1429–35. MEDLINE
2.
Middlekauff HR, Stevenson WG: Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure: a Study of 390 patients. Circulation1991; 84: 40–8. MEDLINE
3.
Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al.: Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001; 285: 2370–5. MEDLINE
4.
Jung W, Herwig S, Newman D et al.: Impact of atrial fibrillation on quality of life: A prospective, multicenter study. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 104A.
5.
Lönnerholm S, Blomström P, Nilsson L, Oxelbark S, Jideus L, Blomström-Lundqvist C: Effects of the Maze operation on health-related quality of life in patients with atrial fibrillation. Circulation 2000; 101: 2607–11. MEDLINE
6.
Savelieva I, Camm AJ: Clinical relevance of silent atrial fibrillation; prevalence, prognosis, quality of life, and management. J Intervent Cardiac Electophys 2000; 4: 369–82. MEDLINE
7.
Fetsch T, Burschel G, Breithardt G et al.: Die medikamentöse Prophylaxe nach elektronischer Kardioversion von chronischem Vorhofflimmern. Ziele und Design der PAFAC-Studie. Z Kardiol 1999; 88: 195–207. MEDLINE
8.
Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM: Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389–96. MEDLINE
9.
Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW: Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 695–703. MEDLINE
10.
Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D: Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946–52. ! MEDLINE
11.
Ezekowitz MD, Netrebko PI: Anticoagulation in management of atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 2003; 18: 26–31. MEDLINE
12.
Risk factors of stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449–57. MEDLINE
13.
Schuchert A, Meinertz T: Prävention arterieller Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern. Herz 2002; 27: 322–28. MEDLINE
14.
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Executive summary. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231–65 und Circulation 2001; 104: 2118–50 und Eur Heart J 2001; 22: 1852–923.
15.
MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001–7. MEDLINE
16.
Packer M, Coats AJS, Fowler MB et al.: Carvedilol Prospektive Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1651–8. MEDLINE
17.
Hou ZY, Chang MS, Chen CY et al.: Acute treatment of recent-on-set atrial fibrillation and flutter with tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. Eur Heart J 1995; 16: 521–8. MEDLINE
18.
A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33. MEDLINE
19.
Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J: Rhythm or rate control in atrial fibrillation – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–94. MEDLINE
20.
Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persitent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40. MEDLINE
21.
Ad N, Pirovic EA, KIM YD et al.: Oberservations on the perioperative management of patients undergoing the MAZE procedure. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 63–7. MEDLINE
22.
Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Jaquiss RDB, Lappas DG: Modification of the MAZE procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. Rational and surgical results. J Cardiovasc Surg 1995; 110: 473–85. MEDLINE
23.
Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP: An 8 ½-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 224: 267–73. MEDLINE
24.
Kobayashi J, Kosakai Y, Nakano K, Sasako Y, Eishi K, Yamamoto F: Improved success rate of MAZE procedure in mitral valve disease by new criteria for patients´ selection. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 247–52. MEDLINE
25.
Khargi K, Lemke B, Deneke T: Concomitant anti-arrhythmic procedures to treat permanent atrial fibrillation in CABG and AVR patients are as effective as in mitral valve patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 May;27(5):841-6. MEDLINE
e1.
Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Laczkovics A, von Dryander S, Lawo T, Müller K-M, Lemke B: Efficacy of an additional MAZE procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve disease. A randomized, prospective trial. Eur Heart J 2002; 23: 558–66. MEDLINE
e2.
Deneke T, Khargi K, Grewe PH, von Dryander S, Kuschkowitz F, Lawo T, Müller K-M, Laczkovics A, Lemke B: Left versus bi-atrial Maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart surgery; safety and efficacy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1644–50. MEDLINE
e3.
Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Kuschkowitz F, Laczkovics A, Lemke B: Antiarrhythmic surgery to cure atrial fibrillation – subgroups and postoperative management. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 259–63. MEDLINE
e4.
Deneke T, Khargi K, Lemke B: Steigert eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie den Langzeiterfolg der intraoperativen Ablation von Vorhofflimmern? Herzschr Elektrophysiol 2003; 14: 23–9.
e5.
Knaut M, Tugtekin SM, Jung F, Matschke K: Microwave ablation for the surgical treatment of permanent atrial fibrillation – a single centre experience. Eur J Cardio-thorac Surgery 2004; 26: 742–6. MEDLINE
e6.
Lustgarten DL, Keane D, Ruskin J: Cryothermal ablation: Mechanism of tissue injury and current experience in the treatment of tachyarrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 1999; 41: 481–98. MEDLINE
e7.
Doll N, Boerger MA, Fabricius A, Stephan S, Gummert J, Mohr FW, Hauss J, Kottkamp H, Hindricks G: Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 836–42. MEDLINE
e8.
Doll N, Kiaii BB, Fabricius AM, Bucerius J, Kornherr P, Krakor R, Gummert JF, Walter T, Mohr FW: Intraoperative left atrial ablation (for atrial fibrillation) using a new argon cryocatheter: early clinical experience. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1711–5. MEDLINE
e9.
Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Calcum B, Laczkovics A, Keyhan-Falsafi A, Mügge A, Lawo T, Lemke B: Catheter ablation of regular atrial arrhythmia following surgical treatment of permanent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1–7.
e10.
Khargi K, Hutten BA, Lemke B, Denecke Th: Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review: Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 258–65. MEDLINE
1. The Consensus Study Group: Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316: 1429–35. MEDLINE
2. Middlekauff HR, Stevenson WG: Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure: a Study of 390 patients. Circulation1991; 84: 40–8. MEDLINE
3. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al.: Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001; 285: 2370–5. MEDLINE
4. Jung W, Herwig S, Newman D et al.: Impact of atrial fibrillation on quality of life: A prospective, multicenter study. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 104A.
5. Lönnerholm S, Blomström P, Nilsson L, Oxelbark S, Jideus L, Blomström-Lundqvist C: Effects of the Maze operation on health-related quality of life in patients with atrial fibrillation. Circulation 2000; 101: 2607–11. MEDLINE
6. Savelieva I, Camm AJ: Clinical relevance of silent atrial fibrillation; prevalence, prognosis, quality of life, and management. J Intervent Cardiac Electophys 2000; 4: 369–82. MEDLINE
7. Fetsch T, Burschel G, Breithardt G et al.: Die medikamentöse Prophylaxe nach elektronischer Kardioversion von chronischem Vorhofflimmern. Ziele und Design der PAFAC-Studie. Z Kardiol 1999; 88: 195–207. MEDLINE
8. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM: Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389–96. MEDLINE
9. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW: Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 695–703. MEDLINE
10. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D: Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946–52. ! MEDLINE
11. Ezekowitz MD, Netrebko PI: Anticoagulation in management of atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 2003; 18: 26–31. MEDLINE
12. Risk factors of stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449–57. MEDLINE
13. Schuchert A, Meinertz T: Prävention arterieller Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern. Herz 2002; 27: 322–28. MEDLINE
14. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Executive summary. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231–65 und Circulation 2001; 104: 2118–50 und Eur Heart J 2001; 22: 1852–923.
15. MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001–7. MEDLINE
16. Packer M, Coats AJS, Fowler MB et al.: Carvedilol Prospektive Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1651–8. MEDLINE
17. Hou ZY, Chang MS, Chen CY et al.: Acute treatment of recent-on-set atrial fibrillation and flutter with tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. Eur Heart J 1995; 16: 521–8. MEDLINE
18. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33. MEDLINE
19. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J: Rhythm or rate control in atrial fibrillation – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–94. MEDLINE
20. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persitent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40. MEDLINE
21. Ad N, Pirovic EA, KIM YD et al.: Oberservations on the perioperative management of patients undergoing the MAZE procedure. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 63–7. MEDLINE
22. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Jaquiss RDB, Lappas DG: Modification of the MAZE procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. Rational and surgical results. J Cardiovasc Surg 1995; 110: 473–85. MEDLINE
23. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP: An 8 ½-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 224: 267–73. MEDLINE
24. Kobayashi J, Kosakai Y, Nakano K, Sasako Y, Eishi K, Yamamoto F: Improved success rate of MAZE procedure in mitral valve disease by new criteria for patients´ selection. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 247–52. MEDLINE
25. Khargi K, Lemke B, Deneke T: Concomitant anti-arrhythmic procedures to treat permanent atrial fibrillation in CABG and AVR patients are as effective as in mitral valve patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 May;27(5):841-6. MEDLINE
e1. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Laczkovics A, von Dryander S, Lawo T, Müller K-M, Lemke B: Efficacy of an additional MAZE procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve disease. A randomized, prospective trial. Eur Heart J 2002; 23: 558–66. MEDLINE
e2. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, von Dryander S, Kuschkowitz F, Lawo T, Müller K-M, Laczkovics A, Lemke B: Left versus bi-atrial Maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart surgery; safety and efficacy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1644–50. MEDLINE
e3. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Kuschkowitz F, Laczkovics A, Lemke B: Antiarrhythmic surgery to cure atrial fibrillation – subgroups and postoperative management. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 259–63. MEDLINE
e4. Deneke T, Khargi K, Lemke B: Steigert eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie den Langzeiterfolg der intraoperativen Ablation von Vorhofflimmern? Herzschr Elektrophysiol 2003; 14: 23–9.
e5. Knaut M, Tugtekin SM, Jung F, Matschke K: Microwave ablation for the surgical treatment of permanent atrial fibrillation – a single centre experience. Eur J Cardio-thorac Surgery 2004; 26: 742–6. MEDLINE
e6. Lustgarten DL, Keane D, Ruskin J: Cryothermal ablation: Mechanism of tissue injury and current experience in the treatment of tachyarrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 1999; 41: 481–98. MEDLINE
e7. Doll N, Boerger MA, Fabricius A, Stephan S, Gummert J, Mohr FW, Hauss J, Kottkamp H, Hindricks G: Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 836–42. MEDLINE
e8. Doll N, Kiaii BB, Fabricius AM, Bucerius J, Kornherr P, Krakor R, Gummert JF, Walter T, Mohr FW: Intraoperative left atrial ablation (for atrial fibrillation) using a new argon cryocatheter: early clinical experience. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1711–5. MEDLINE
e9. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Calcum B, Laczkovics A, Keyhan-Falsafi A, Mügge A, Lawo T, Lemke B: Catheter ablation of regular atrial arrhythmia following surgical treatment of permanent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1–7.
e10. Khargi K, Hutten BA, Lemke B, Denecke Th: Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review: Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 258–65. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema