ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2006Mammakarzinom: Neue Substanzen für Adjuvanz und Palliation

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Mammakarzinom: Neue Substanzen für Adjuvanz und Palliation

Dtsch Arztebl 2006; 103(28-29): A-1985

Arnheim, Katharina

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LNSLNS Die Aromatasehemmer hätten die adjuvante Therapie des hormonsensitiven Mammakarzinoms in der Postmenopause verändert: Aufgrund der Ergebnisse mehrerer Studien seien sie in nationalen und internationalen Leitlinien als neuer Standard verankert, informierte Prof. Manfred Kaufmann (Frankfurt/ Main) in Berlin. Durch diese Studien eröffneten sich neue Modalitäten der adjuvanten Therapie: Aromatasehemmer können „upfront“ sofort nach abgeschlossener Primärtherapie, nach zwei bis drei Jahren Tamoxifen (Switch) und als erweiterte adjuvante Therapie nach abgeschlossener 5-jähriger Tamoxifen-Behandlung eingesetzt werden.
ATAC (Arimidex Tamoxifen Alone or in Combination) war die erste Studie, in der die Überlegenheit eines Aromatasehemmers – hier Anastrozol (Arimidex®) – in der Adjuvanz gegenüber Tamoxifen belegt wurde. Im 6-jährigen Follow-up führte die Substanz zu einer um 3,3 Prozent stärkeren Risikoreduktion für Rezidive als der alte Standard Tamoxifen. Kaufmann wies darauf hin, dass die Ereignisrate unter Anastrozol während des gesamten Studienverlaufs immer deutlich unter der im Tamoxifen-Arm lag. Zudem konnte der Aromatasehemmer auch das frühe Rezidivmaximum circa zwei Jahre nach Brustkrebsdiagnose stärker nivellieren als Tamoxifen. Wegen dieser überlegenen Effektivität sollte der Aromatasehemmer bei Frauen, die neu auf eine adjuvante Therapie eingestellt werden, gegenüber Tamoxifen bevorzugt werden.
Kritiker haben eingewandt, dass bislang noch der Nachweis ausstehe, dass Aromatasehemmer auch zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens führen. Diese Kritik wurde durch eine neue Auswertung der deutschen ARNO(ARimidex NOlvadex)-Studie hinfällig. An der Untersuchung beteiligten sich mehr als 900 Patientinnen, die nach Primärtherapie zunächst zwei Jahre lang adjuvant mit Tamoxifen behandelt und dann zu einer Fortsetzung der Tamoxifen-Therapie über weitere drei Jahre oder zum Wechsel auf Anastrozol randomisiert wurden.
Switch auf
Aromatasehemmer
Nach der von Kaufmann vorgestellten neuen Analyse verbessert der Switch zum Aromatasehemmer nicht nur das progressionsfreie Überleben signifikant um 34 Prozent, darüber hinaus führte die Umstellung zu einer Halbierung der Mortalitätsrate: Im Tamoxifen-Arm sind bislang 5,7 Prozent, im Anastrozol-Arm dagegen erst 3,1 Prozent der Patientinnen verstorben. Die neue ARNO-Auswertung bestätigt eine Ende 2005 vorgestellte Metaanalyse von drei Switch-Studien mit Anastrozol, in der eine um 29 Prozent höhere Überlebenschance bei Umstellung auf den Aromatasehemmer gezeigt worden war. Anastrozol sei damit der erste Aromatasehemmer, der einen signifikanten Überlebensvorteil in der adjuvanten Switch-Situation gezeigt habe, resümierte Kaufmann.
Die Etablierung der Aromatasehemmer in der Adjuvanz hinterlässt eine Lücke in der palliativen Therapie, galten diese Substanzen doch bislang als Goldstandard in der First-line-Therapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms. Mit dem reinen Antiöstrogen Fulvestrant (Faslodex®) wurde vor etwa zwei Jahren eine Substanz mit völlig neuem Wirkprinzip zugelassen, die das therapeutische Spektrum nach Aussage von Prof. Kurt Possinger (Berlin) vorteilhaft erweitert. Fulvestrant hat aufgrund seiner Ähnlichkeit mit Östradiol eine sehr hohe Affinität zum Östrogenrezeptor. Die Bindung der Substanz verhindert jedoch die anschließende Rezeptordimerisierung und -aktivierung.
Der Rezeptor wird instabil und beschleunigt abgebaut, sodass die östrogenabhängige Stimulation des Tumorzellwachstums effektiv unterbunden wird. Im Gegensatz zu Tamoxifen zeichnet sich Fulvestrant dadurch aus, dass ein partiell agonistischer Effekt völlig fehlt.
In zwei Vergleichsstudien beim metastasierten Brustkrebs erwies sich Fulvestrant als mindestens so effektiv wie der Goldstandard Anastrozol. Bei Patientinnen mit viszeraler Metastasierung war die neue Substanz dem Aromatasehemmer sogar tendenziell überlegen. Als vorteilhaft bezeichnete Possinger auch die bessere Verträglichkeit, da die beim Aromatasehemmer möglichen Gelenkbeschwerden ausbleiben. Der Onkologe plädierte für den frühen Einsatz der Substanz bei Progression nach adjuvantem Einsatz von Tamoxifen. Auch wenn adjuvant, gemäß neuen Leitlinien, bereits ein Aromatasehemmer eingesetzt wurde, sei Fulvestrant als First-line-Therapie anstelle von Tamoxifen gerechtfertigt.
Dr. med. Katharina Arnheim

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