ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2006KV-System: Janus- oder Doppelkopf?

POLITIK: Kommentar

KV-System: Janus- oder Doppelkopf?

Dtsch Arztebl 2006; 103(30): A-2013 / B-1729 / C-1673

Spiro, Till

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LNSLNS Ein gängiges Bild zur Charakterisierung des KV-Systems und seiner scheinbar widersprüchlichen Aufgaben ist das der Janusköpfigkeit:
Einerseits sollen Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) die Interessen der Vertragsärzte und -psychotherapeuten vertreten, andererseits müssen sie gesetzlichen Vorgaben folgen, die oft genug aufgrund ihres belastenden Charakters im deutlichen Gegensatz dazu stehen. Wer vier Wangen hat, kann sich doppelt so viele Ohrfeigen einhandeln wie Normalgesichtige, und tatsächlich beziehen KBV und KVen traditionell Prügel wechselnden Ausmaßes von der Politik, den Vertragspartnern, ihren eigenen Mitgliedern und deren freien Verbänden. Bei den Letztgenannten erfuhr das Züchtigungspotenzial während der drei bundesweiten Protesttage ein deutliches Crescendo und gipfelte nicht selten in einer Forderung, die dem Köcher linksorientierter Gesundheitspolitiker entstammt: Weg mit dem KV-System. Interessanterweise widersprechen sich aber die jeweiligen Begründungen für diese Forderung diametral: Während die Politik den KVen häufig vorwirft, ihren Mitgliedern unangemessen hohe Einkommen sichern zu wollen und sie vor Wettbewerb und effektiven Leistungskontrollen zu schützen, beklagen viele Demonstranten bei beiden Punkten Defizite ihrer Körperschaften.
Wer hat mit seiner Einschätzung Recht? Liegt die Wahrheit in der Mitte, und spricht deshalb die der jeweils eigenen Interessenlage geschuldete, unterschiedliche Basierung des vernichtenden Urteils nicht dafür, dass die Vielgescholtenen das austarierende Zentrum zweier sonst wild ausschlagender Waagebalken bilden? Die Beantwortung dieser Fragen wird stark abhängen von den Forderungen, die jeweils an das KV-System gestellt werden. Die Ansprüche einer mangelverwaltenden und misstrauensgeleiteten Politik bedürfen an dieser Stelle keiner näheren Erörterung; inwieweit aber die vertragsärztlichen Protestinhalte „Bürokratieabbau“ und „leistungsgerechte Bezahlung“ weiterhin vom KV-System oder aber vom Einzelnen selbst beziehungsweise von anderen Institutionen verfolgt werden sollten, bedarf sorgfältiger Überlegungen. Die Präferenz für eine der drei genannten Optionen muss je nach persönlicher Praxissituation sehr unterschiedlich ausfallen. So werden die Angehörigen investitionsstarker und innovativ orientierter Arztgruppen in einem Einzelvertragssystem möglicherweise Vorteile gegenüber dem Kollektivvertragssystem für sich aushandeln können, wenn die Krankenkassen sich davon einen Nutzen versprechen und entsprechende Mittel bereitstellen wollen. Das ginge dann aber nur zulasten von Kolleginnen und Kollegen, die nicht über eine entsprechende Verhandlungsmacht verfügen. Und auch die freien Verbände werden im Ernstfall bei einem entsprechenden Mandat doch immer nur strikt die Interessen der jeweils eigenen Mitglieder verfolgen – was ja legitim wäre, aber angesichts der auch künftig knappen GKV-Mittel natürlich wieder nur auf Kosten aller anderen funktionierte. Inhaltlich würden die derart zustande gekommenen Verträge von den Krankenkassen selbstverständlich auch an belastende Maßgaben geknüpft, die möglicherweise weit über das hinausgingen, was derzeit von den KVen zu exekutieren ist. Denn je zersplitterter und kleinteiliger sich die Vertragslandschaft gestalten wird, desto detaillierter können Therapie- und Verordnungsfreiheit reglementiert sowie Qualitätserfordernisse und leistungsbegrenzende Maßnahmen definiert werden.
Untersuchen wir die erste, die KV-Alternative, und kommen wir zurück zum Eingangsbild. Die geschilderte Doppelgesichtigkeit bietet auch Vorteile: So überblickte der Gott Janus nicht nur die Vergangenheit, sondern konnte gleichzeitig in die Zukunft schauen. Analog hierzu können Kassenärztliche Vereinigungen aufgrund ihrer jahrelangen Erfahrung nicht nur auf Augenhöhe mit den Krankenkassen Honorare aushandeln, sondern die vertragsärztliche Zukunft unter Berücksichtigung aller legitimen Mitgliederinteressen gestalten. Denn Fragen der Zulassung, Abrechnung, Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung erfolgen ja nicht nur, um Gesetzen Genüge zu tun, sondern vor allem auch zum Schutz der jeweils anderen Kolleginnen und Kollegen, sodass man vielleicht von einer oktroyierten Solidarität sprechen könnte. Diese Aufgabe wird umso wichtiger, je weiter die Schere zwischen verfügbaren Finanzmitteln und steigendem Behandlungsbedarf einer alternden Bevölkerung klafft.
Nun muss jeder ehrlich die Wahlmöglichkeiten für sich abwägen. Für die meisten dürfte es keine ernst zu nehmende Alternative geben zu der mitgliederzentrierten Verhandlungsmacht, zukunftsorientierten Gestaltungskraft sowie dem ordnenden Vermittlungsgeschick des KV-Systems – das zwar ein doppeltes Antlitz haben mag, aber eines Geistes ist. Die klientelbezogene Forderung nach einem Verzicht auf alle ordnungspolitischen Strukturen bei gleichzeitiger Beschwörung der innerärztlichen Solidarität hingegen benötigte nicht nur zwei Gesichter, sondern zwei Köpfe – mit absehbaren Folgen. Dr. med. Till Spiro
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