ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2006Antiarrhythmische Therapie in der Schwangerschaft

MEDIZIN

Antiarrhythmische Therapie in der Schwangerschaft

Antiarrhythmic therapy during pregnancy

Dtsch Arztebl 2006; 103(30): A-2036 / B-1749 / C-1693

Trappe, Hans-Joachim

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LNSLNS Zusammenfassung
Supraventrikuläre Extrasystolen werden im Verlauf einer Schwangerschaft häufig beobachtet, supraventrikuläre Tachykardien wie atriale, AV-Knoten-Reentry- sowie „circus-movement“-Tachykardien dagegen seltener. Zur Akuttherapie ist bei hämodynamischer Instabilität eine elektrische Kardioversion mit 50 bis 100 Joules notwendig. Bei stabiler Hämodynamik sollten primär vagale Maßnahmen durchgeführt werden, bei deren Versagen ist Adenosin das Medikament der ersten Wahl. Für die Langzeittherapie kommen vor allem b1-selektive Betablocker wie beispielsweise Metoprolol infrage. Ventrikuläre Extrasystolen sind während einer Schwangerschaft ebenfalls relativ häufig und meistens harmlos. Maligne ventrikuläre Arrhythmien, wie ventrikuläre Tachykardien, Kammerflattern und Kammerflimmern treten selten auf. Als Akuttherapie sollte bei instabiler Hämodynamik eine elektrische Kardioversion vorgenommen werden; bei stabilem Kreislauf kommen Ajmalin, Procainamid oder Lidocain in Betracht. Für die Langzeittherapie sollten primär b1-selektive Betablocker eingesetzt werden. Sind diese nicht erfolgreich bieten sich spezifische Antiarrhythmika der Klassen Ic oder III an. Für Patienten mit synkopalen ventrikulären Tachyarrhythmien oder überlebtem plötzlichen Tod ist der implantierbare Defibrillator eine therapeutische Alternative. Bei Patienten mit symptomatischen Bradykardien kann unter Echokontrolle ein Schrittmachersystem in jedem Stadium der Schwangerschaft implantiert werden.

Schlüsselwörter: Herzrhythmusstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit, plötzlicher Tod, automatischer Defibrillator, Antiarrhythmika

Summary
Antiarrhythmic therapy during pregnancy
Atrial premature beats are frequently diagnosed during pregnancy, supraventricular tachycardia (atrial tachycardia, AV nodal reentrant tachycardia, circus movement tachycardia) less frequently. In unstable conditions, cardioversion with 50–100 Joules is indicated. In stable supraventricular tachycardias, vagal strategies may be used as a first line treatment to terminate breakthrough tachycardias. For short-term management where vagal interventions have failed, intravenous adenosine is the first choice drug and may safely terminate the arrhythmia. First line agents for long-term therapy include b-blockers with b1 selectivity (for example metoprolol). Ventricular premature beats are also frequently present during pregnancy and usually benign; however, malignant ventricular tachyarrhythmias (sustained ventricular tachycardia, ventricular flutter, ventricular fibrillation) occur occasionally. Electrical cardioversion is mandatory in patients who are hemodynamically unstable or have life-threatening ventricular tachyarrhythmias. In hemodynamically stable patients, initial therapy with ajmaline, procainamide or lidocaine is indicated. If secondary prevention is needed, b-blockers with b1 selectivity are considered the drug of first choice. If this therapy is ineffective, class Ic agents or III can be considered. In patients with syncopal ventricular tachyarrhythmias or survivors of cardiac arrest, an implantable cardioverter-defibrillator is indicated. In patients with symptomatic bradycardia, a pacemaker can be implanted using echocardiography at any stage of pregnancy.

Key words: cardiac arrhythmias, pregnancy, breastfeeding, sudden death, automatic implantable cardioverter defibrillator, antiarrhythmic drugs

Herzrhythmusstörungen sind in der Schwangerschaft nicht ungewöhnlich, führen aber bei Patientinnen und Angehörigen oft zu großen Sorgen und Ängsten (1). Über Art, Häufigkeit und Behandlung während einer Schwangerschaft liegen nur wenige Berichte vor (2). Es ist oft schwierig zu entscheiden, ob Herzrhythmusstörungen bereits vorher vorhanden waren und im Verlauf der Schwangerschaft häufiger wurden oder deren Auftreten durch metabolische, hormonelle beziehungsweise hämodynamische Veränderungen begünstigt wurde (3).
Auf der einen Seite ist oft unklar, ob und wie die entsprechenden Arrhythmien behandelt werden sollen und auf der anderen Seite werden mögliche Risiken für Mutter und Kind durch Rhythmusstörungen und/oder eine medikamentös-antiarrhythmische Behandlung befürchtet (4). Zur Thematik „Rhythmusstörungen bei Schwangeren“ liegen relativ wenige Untersuchungen vor. Insbesondere Beobachtungsstudien und Anwendungsbeispiele sind selten, weil sich Studien „höherer“ Wertigkeit nach den Grundlagen der evidenzbasierten Medizin aus ethischen Gründen verbieten.
Rhythmusstörungen bei Herzgesunden
Viele Patientinnen klagen in der Schwangerschaft über Palpitationen, die meistens auf eine Sinustachykardie zurückzuführen sind. Die Herzfrequenz in Ruhe ist bei den meisten Schwangeren um etwa 20 Prozent erhöht, die Erstmanifestation von „klassischen“ Tachykardien (plötzlicher Beginn, plötzliches Ende des Herzrasens) mit einer Häufigkeit von etwa vier Prozent relativ selten (5): Von 107 Patientinnen mit akzessorischen Leitungsbahnen, das heißt zusätzlichen Leitungsbahnen zwischen Vorhof und Kammer, traten bei sieben Frauen (sieben Prozent) erstmals während einer Schwangerschaft Tachykardien auf; bei Patientinnen mit AV-Knoten-Reentry-Tachykardien war dieses nur in 1/100 Fällen (ein Prozent) beobachtet worden.
Diese Rhythmusstörungen sind bei Herzgesunden fast immer benigne; eine Ausnahme bildet tachykardes Vorhofflimmern bei schnell leitender zusätzlicher Leitungsbahn. Das erstmalige Auftreten von ventrikulären Arrhythmien im Verlauf einer Schwangerschaft ist selten, wohingegen bei Frauen mit (bekannten) rezidivierenden Tachykardien in 14 von 63 Fällen (22 Prozent) eine Aggravierung der Symptomatik beobachtet wurde (6). Ventrikuläre Tachykardien sind im Vergleich zu supraventrikulären Rhythmusstörungen als kritische Arrhythmien anzusehen.
Rhythmusstörungen
bei Herzkranken
Die Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen ist bei Schwangeren mit einer Inzidenz von etwa einem Prozent sehr niedrig (3). Zusammenhänge zwischen vorliegender Herzkrankheit, Rhythmusstörungen und Schwangerschaft sind bisher nicht systematisch untersucht worden. Ein repräsentativer Überblick kardiologischer Erkrankungen unter Schwangeren aus der Sicht eines kardiologischen Zentrums wurde 1996 bei 594 Patientinnen, die in einem Zeitraum von elf Jahren (1982 bis 1993) untersucht wurden, gegeben (7). Bei allen Frauen lagen kardiale Erkrankungen vor: 227 Schwangere (38 Prozent) hatten angeborene Herzfehler, davon acht (ein Prozent) mit und 219 (37 Prozent) ohne pulmonale Hypertonie; 63 (elf Prozent) hatten Klappenfehler und 38 (sechs Prozent) einen Mitralsegelprolaps. Eine Myokarditis wurde bei 15 Frauen (drei Prozent) beobachtet und verschiedenste andere kardiovaskuläre Erkrankungen wurden bei 29 (fünf Prozent) diagnostiziert. Bei 222/594 Patientinnen (37 Prozent) wurden Herzrhythmusstörungen registriert (7).
Antiarrhythmika
Für die medikamentöse Therapie von Herzrhythmusstörungen stehen Antiarrhythmika der Klassen I bis IV nach der Vaughan-Williams-Klassifikation zur Verfügung. Diese Medikamente sind seit langem bekannt. Für die meisten liegen ausreichende Erfahrungen über den Einsatz während einer Schwangerschaft und deren Auswirkungen auf den Feten vor. Teratogene oder fetotoxische Effekte, je nach Phase der Schwangerschaft, sind nicht bekannt. Allerdings ist Phenytoin beim Menschen teratogen, Amiodaron kann aufgrund des Jodmangels fetotoxisch wirken und Diltiazem zeigt in Tierexperimenten teratogene Effekte (Tabelle 1).
Obgleich der Einsatz der meisten antiarrhythmisch wirksamen Medikamente in der Regel möglich ist und die Risiken nur gering sind, sollte die Indikation zur antiarrhythmisch-medikamentösen Therapie streng sein. Ist die Indikation zur „Rhythmusbehandlung“ aufgrund von Symptomatik, Hämodynamik oder prognostischer Relevanz gegeben, sollte die niedrigste Dosis gewählt werden, die zu einem zufriedenstellenden Therapieergebnis führt. Medikamente mit kurzer Halbwertzeit sind durch das geringere Risiko einer Akkumulation solchen mit längeren Halbwertszeiten vorzuziehen (8).
Differenzialtherapie bradykarder Arrhythmien
Symptomatische Bradykardien (Herzfrequenz < 60/min) sind während einer Schwangerschaft selten (2). In einigen Fällen können Sinusbradykardien oder Sinusknotenstillstände durch Uteruskompression der Vena cava inferior mit unzureichendem venösen Rückfluss bedingt sein. In wenigen Fällen – bei 92 000 Schwangeren in einer Häufigkeit von 0,02 Prozent – sind aber auch komplette AV-Blockierungen beschrieben worden (9).
Die therapeutischen Möglichkeiten liegen in der Applikation von Atropin (0,5 bis 1 mg intravenös), das für Schwangerschaft und Stillzeit als unbedenkliches Arzneimittel gilt. Ipratropiumbromid sollte demgegenüber während der Schwangerschaft und der Stillzeit möglichst nicht angewendet werden. Sollten bradykarde Rhythmusstörungen persistieren und symptomatisch sein, kann eine temporäre oder permanente Schrittmacherimplantation notwendig werden. Dabei sollte anstelle von röntgenologischer Durchleuchtung die Echokardiographie als bildgebendes Verfahren eingesetzt werden.
Ab dem 60. Tag einer Schwangerschaft scheinen auch röntgenologische Techniken nur ein sehr geringes Risiko für das Kind zu bedeuten, besonders mit den heutigen modernen Röntgengeräten. Die vorliegenden (wenigen) Fallberichte beschrieben problemlose und erfolgreiche Schrittmacherimplantationen, die für den Verlauf der Schwangerschaft keine nachteiligen Folgen hatten (9).
Differenzialtherapie supraventrikulärer Arrhythmien
Supraventrikuläre Extrasystolie
Supraventrikuläre Extrasystolen gehören sicher mit zu den häufigsten Rhythmusstörungen während einer Schwangerschaft (2). Sie sind in der Regel harmlos und ohne prognostische Bedeutung. Patientinnen mit atrialer Extrasystolie sollten daher per se nicht behandelt werden, sondern über die Harmlosigkeit der Rhythmusstörung informiert und aufgeklärt werden.
Bleibt trotz entsprechender Maßnahmen eine klinisch unakzeptable Symptomatik bestehen, sind Betablocker Medikamente der ersten Wahl. Selektive b1-Rezeptorenblocker, zum Beispiel Metoprolol, sind besonders geeignet, weil sie b2-typische Effekte wie uterine Relaxation oder periphere Vasodilatation vermeiden (Tabelle 2). Zudem haben sie möglicherweise geringere Nebenwirkungen, beispielsweise intrauterine Wachstumsverzögerung, fetale Bradykardie, Hypoglykämie, als nicht selektive Betablocker und sollten diesen daher vorgezogen werden (10).
Obgleich es viele b1-selektive Betablocker gibt, zum Beispiel Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, die prinzipiell für die Behandlung supraventrikulärer Extrasystolen geeignet erscheinen, liegen für die meisten von ihnen keine ausreichenden Erfahrungen in Schwangerschaft und Stillzeit vor. Auch wenn kein nennenswertes teratogenes Risiko zu erwarten ist, können auch bei b1-selektiven Betablockern neben klassenspezifischen auch substanzspezifische, potenziell gefährliche Nebenwirkungen nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden.
Supraventrikuläre Tachykardien
Therapeutische Maßnahmen der ersten Wahl sind bei supraventrikulären Tachykardien, wie atrialen Tachykardien, AV-Knoten-Reentry-Tachykardien und Tachykardien bei akzessorischen Leitungsbahnen, vagale Manöver. Beim Versagen vagaler Maßnahmen wie Karotis-Sinus-Massage, Trendelenburg-Lagerung, „Dive“-Reflex (Gesicht in kaltes Wasser tauchen), Pressen gegen die geschlossene Glottis und die Reizung parasympathischer Fasern durch Einbringen eines Fingers in den Rachenraum ist Adenosin aufgrund seiner extrem kurzen Halbwertszeit von wenigen Sekunden das Medikament der ersten Wahl (11). Adenosintriphosphat wird als Bolus verabreicht und sollte initial in Dosen von 9 mg oder 12 mg intravenös verabreicht werden. Die Erfolgsrate liegt bei etwa 90 Prozent. Fetotoxische Effekte sind von Adenosin nicht bekannt (Tabelle 2).
Eine andere Alternative ist, besonders bei AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, die Applikation von Verapamil (10 mg intravenös über drei Minuten, Reduktion der Dosis auf 5 mg bei vorbestehender Betablockerbehandlung oder arterieller Hypotonie [RR syst < 100 mm Hg]). Besonders bei Verapamil-Gabe ist jedoch auf eine mütterliche Hypotension zu achten, die zu einer fetalen Hypoperfusion führen kann und unbedingt vermieden werden muss.
Falls alle genannten Maßnahmen nicht erfolgreich sind, sollte eine elektrische Kardioversion R-Zacken-getriggert in Kurznarkose vorgenommen werden; geringe Energiemengen mit 10 bis 50 Joules sind vielfach zur erfolgreichen Tachykardie-Terminierung ausreichend (4). Elektrokardioversionen sind unproblematisch, weil die Reizschwelle beim fetalen Herzen relativ hoch ist und der Fetus außerdem nicht im direkten Spannungsfeld beziehungsweise Stromfluss liegt.
Zur Rezidivprophylaxe sind vor allem b1-selektive Betablocker zu bevorzugen. Antiarrhythmika der Klassen I, wie beispielsweise Flecainid, Propafenon, oder der Klasse III, wie etwa Sotalol, sind weitere therapeutische Optionen, die aber nur bei entsprechender klinischer Symptomatik und mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden sollten. In Ausnahmefällen wurden während einer Schwangerschaft bei nicht anderweitig zu beeinflussenden Tachykardien erfolgreich Katheterablationen durchgeführt (13).
Vorhofflimmern und Vorhofflattern
Bei instabiler Hämodynamik ist unverzüglich eine elektrische Kardioversion mit 50 bis 100 Joules in Kurznarkose durchzuführen (14). Bei stabiler Hämodynamik ist eine medikamentöse Konversion möglich, wobei Klasse-Ia-, Klasse-Ic- und Klasse-III-Antiarrhythmika (Sotalol) zur Kardioversion prinzipiell geeignet sind. Zur Frequenzkontrolle bei persistierendem Vorhofflimmern kommen Digoxin, und b1-selektive Betablocker (beispielsweise Metoprolol) infrage. Ist unter diesen Medikamenten allein oder in Kombination keine zufriedenstellende Frequenzkontrolle zu erreichen, sollte Verapamil hinzugefügt werden (Tabelle 2).
Differenzialtherapie ventrikulärer Arrhythmien
Ventrikuläre Extrasystolie
Ventrikuläre Extrasystolen sind während einer Schwangerschaft nicht ungewöhnlich. Sie sind in der Regel harmlos, ohne prognostische Relevanz und nicht therapiebedürftig. Sollte aufgrund der klinischen Symptomatik, trotz Aufklärung über die Harmlosigkeit der Extrasystolen, eine Indikation zur Behandlung gegeben sein, kommen vor allem b1-selektive Betablocker in Betracht (Tabelle 3, 4). Spezifische Antiarrhythmika der Klasse I oder der Klasse III (Sotalol) sollten nicht oder nur mit größter Zurückhaltung eingesetzt werden (8, 12).
Ventrikuläre Tachykardien
Bei ventrikulären Tachykardien und hämodynamischer Instabilität ist die sofortige elektrische Kardioversion mit 50 bis 100 Joules vorzunehmen. Auch die Anwendung höherer Energiemengen (100 bis 360 Joules) ist zur Terminierung der Tachykardien möglich und nach vorliegenden Berichten für Mutter und Kind ohne Risiko (Tabelle 3, 4).
Bei stabiler Hämodynamik sollte eine Terminierung der Tachykardien initial mit b1-Blockern, Flecainid oder Ajmalin versucht werden. Eine Präferenz, welches Medikament initial verabreicht werden sollte, gibt es nicht, wenngleich b1-Blocker aufgrund der fehlenden teratogenen Wirkungen den spezifischen Antiarrhythmika überlegen erscheinen. Vereinzelt liegen auch Fallberichte über erfolgreiche Behandlungen mit Magnesium vor, das allerdings auch zu mütterlicher Hypothermie und fetaler Bradykardie führen kann (15).
In seltenen Fällen hat auch Verapamil bei ventrikulären Tachykardien seine Berechtigung. Es handelt sich um „Verapamil-sensitive Ausflussbahn-Tachykardien“, die meistens bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung im rechten Ventrikel lokalisiert und durch Linksschenkelblock-Konfiguration bei Indifferenz- oder Steiltyp während der ventrikulären Tachykardie charakterisiert sind (16). Für die Langzeittherapie kommen als Rezidivprophylaxe bei idiopathischen linksventrikulären oder rechtsventrikulären Ausflussbahntachykardien vor allem b1-selektive Betablocker in Betracht. Amiodaron ist aufgrund möglicher fetotoxischer Wirkung nicht zu empfehlen.
Kammerflattern und Kammerflimmern oder Torsade-de-pointes-Tachykardien können auch in einer Schwangerschaft auftreten und zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Nach erfolgreicher Reanimation wegen tachykarder ventrikulärer Arrhythmien ist auch für Schwangere die Implantation eines automatischen Defibrillators als die therapeutische Option anzusehen.
1997 wurden die Befunde einer multizentrischen Studie von 44 schwangeren Patientinnen vorgestellt, bei denen wegen Kammerflimmern und/oder Kammertachykardien ein automatischer Defibrillator implantiert wurde (17). Implantation und Verlauf waren bei 36 Patientinnen (82 Prozent) problemlos, wohingegen bei acht (18 Prozent) Komplikationen beobachtet wurden. Während des Schwangerschaftsverlaufs wurden in elf Fällen (25 Prozent) Entladungen des ICD-Systems registriert (1 bis 11 Schocks; im Mittel 0,66 + 1,9 Schocks), demgegenüber wurden bei 33 (75 Prozent) keine Arrhythmien mit ICD-Intervention vermerkt. 39 Frauen (89 Prozent) gebaren gesunde Kinder, ein Kind wurde totgeboren, zwei Kinder (vier Prozent) waren zu klein, bei einem Kind kam es zu einer Hypoglykämie und bei einer Patientin wurde die Schwangerschaft (nicht durch ICD bedingt) abgebrochen. Die Kinder der Patientinnen mit ICD-Entladungen während der Schwangerschaft zeigten keinerlei Auffälligkeiten, sodass sowohl die ventrikulären Tachyarrhythmien als auch die ICD-Schocks offensichtlich keine nennenswerten Effekte auf das fetale Gedeihen haben (18). Die Problematik von kardialer Grunderkrankung und chronischer Herzinsuffizienz für das Auftreten maligner Arrhythmien ist an anderer Stelle beschrieben (19, 20).
Fazit
Supraventrikuläre und/oder ventrikuläre Herzrhythmusstörungen sind im Verlauf einer Schwangerschaft häufig. Sie erfordern eine genaue Abklärung der vorliegenden Arrhythmieformen und besonders eine Beurteilung der kardialen Funktion.
Wenngleich die meisten Rhythmusstörungen harmlos und für den Verlauf der Schwangerschaft unbedeutend sind, können Herzrhythmusstörungen auch schwerwiegend sein und zum Tod von Mutter und Fetus führen. Vor der Entscheidung einer antiarrhythmisch medikamentösen Behandlung oder einer nicht pharmakologischen therapeutischen Intervention muss da-
her eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen, Kardiologen, Geburtshilfe und Perinatalmedizin stattfinden, um geeignete Maßnahmen zu diskutieren, die mit einem möglichst geringen Risiko für Schwangere und Fetus einhergehen.
Die vorliegenden Studienergebnisse und bisher publizierten Resultate der Behandlung Schwangerer mit Rhythmusstörungen zeigen, dass trotz notwendiger Besonderheiten im therapeutischen Verhalten alle bekannten supraventrikulären und/oder ventrikulären Arrhythmien adäquat behandelt werden können. Bei sorgfältiger Beachtung von bekannten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen der zur Verfügung stehenden therapeutischen Maßnahmen können auch komplizierte Schwangerschaften erfolgreich zu Ende geführt werden. Das setzt allerdings voraus, dass sowohl bei medikamentösen als auch bei interventionellen therapeutischen Maßnahmen die Überwachung nicht nur der Mutter, sondern auch des Feten erfolgt. Regelmäßig begleitende Wachstums- und Dopplerkontrollen sind obligat.

Manuskript eingereicht: 28. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 6. 2. 2006

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(30): A 2036–40.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe
Medizinische Klinik II
(Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie)
Marienhospital Herne
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
Hölkeskampring 40
44625 Herne
E-Mail: Hans-Joachim.Trappe@ruhr-uni-bochum.de
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