Kassenärztliche Bundesvereinigung: Keine Honorarreform ohne Aufhebung der Budgets

Foto: Georg Lopata

Eine Abkehr vom Sachleistungsprinzip findet in der Vertreterversammlung wenig Unterstützung. Aber Vertragsärzte sollen das Recht erhalten, sich für Kostenerstattung zu entscheiden.

In dem wohl temperierten Konferenzraum der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im sommerlich heißen Berlin ging es am 28. Juli nicht hitzig zu. Aber die Diskussion der Vertreterversammlung über die Honorarreform offenbarte doch Gegensätze – in der Sache und im Selbstverständnis führender Repräsentanten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).
Die KBV wird sich, das machte Vorstandsvorsitzender Dr. med. Andreas Köhler klar, bei den Entscheidungen zur Gesundheitsreform 2006 nicht mit einer Zuschauerrolle begnügen. „In den kommenden Wochen werden die Weichen für die nächsten Jahre gestellt. Und wir sitzen im Stellwerk.“ Deshalb werde die KBV bis spätestens Mitte September ein tragfähiges Konzept zur Vergütungsreform vorlegen müssen.
Die Formulierungen dazu in den Reformeckpunkten rechnet Köhler zu den erfreulichen Absichtserklärungen der großen Koalition. Das KV-System werde nicht infrage gestellt. Positiv wertete der KBV-Vorstandsvorsitzende zudem die Ankündigungen, die Vorschriften zur Qualitätssicherung auf das Wesentliche zu konzentrieren, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf rund fünf Prozent der Praxen zu beschränken und die Disease-Management-Programme zu vereinfachen. Zustimmung finden auch die Höchstpreise für Arzneimittel, von denen die Apotheken nach unten ab-weichen können, die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln und die Einholung einer Zweitmeinung bei der Verordnung besonders teurer Wirkstoffe, sofern dies klar definiert und die Therapiefreiheit nicht eingeschränkt werde.
Dass die Koalition aber Volkskrankheiten wie Diabetes in größeren Regionen ganz über die Integrierte Versorgung abdecken will, höhlt nach Köhlers Ansicht den Sicherstellungsauftrag aus. Überdies lehne die KBV alle Regelungen vehement ab, die den staatlichen Einfluss verstärkten. Das gilt für den Zugriff auf die Krankenkassen, die mit Einrichtung des Gesundheitsfonds ihre Beitragshoheit verlieren, und generell für die gemeinsame Selbstverwaltung, die weiter von der ärztlichen Basis abgekoppelt werden soll.
Köhlers Gesamtbeurteilung der Reformeckpunkte fällt denn auch nicht positiv aus. Zum einen, weil manche „kryptische Formulierung“ Raum für unterschiedliche Auslegungen lasse. Vor allem aber, weil die Finanzprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht gelöst würden. „Vorhandene Löcher werden nur notdürftig gestopft, die geplante Steuerfinanzierung ist eine Farce, und für Mehrausgaben aufgrund von Morbidität und medizinischem Fortschritt steht kein zusätzliches Geld zur Verfügung“, hob Köhler hervor. Die KBV werde aber keine Ruhe geben, bis die unerträgliche Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung gelöst sei. „Wir brauchen mehr Geld für die Arzthonorare“, forderte Köhler unter dem Beifall der Versammlung. Bei den Delegierten überwog die Einschätzung, dass die Politik an dem geplanten Gesundheitsfonds festhalten werde. Auch wenn die Umstellung jetzt keine Verbesserung bringe, biete sie die Chance, dass künftig mehr Geld ins System komme.
Im besonderen Blickpunkt der Vertragsärzte steht die Vergütungsreform. Köhler bekräftigte: „Die Budgets gehören hoffentlich bald der Vergangenheit an. Ärzte werden künftig in Euro und Cent bezahlt, nicht mehr in Punktwert-Muschelwährung.“ Und er fügte hinzu, wenn die Vertragsärzte sich einig seien, gebe es gute Chancen, die eigenen Vorstellungen durchzusetzen. Grundzüge einer Euro-Gebührenordnung hatte der KBV-Vorstand Anfang Juli vorgelegt (siehe DÄ, Heft 27/2006). Die Aussagen dazu in den Eckpunkten sind nahezu deckungsgleich. Kernelemente der neuen Gebührenordnung, mit der am 1. Januar 2009 die Honorarbudgetierung beendet und das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen übergehen soll, sind feste Preise und eine stärkere Pauschalierung der ambulanten Vergütung. Auf der Basis betriebswirtschaftlicher Daten aus den Arztpraxen sollen bundeseinheitliche Bewertungsgrundlagen für vertragsärztliche Leistungen und Orientierungswerte ermittelt werden, aus denen dann Euro-Preise zu bilden sind. Von diesen Richtpreisen können Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen auf Landesebene Zu- oder Abschläge vereinbaren, die für alle Arztgruppen gelten müssen. Diese Preise werden von allen Kassen bis zu der Leistungsmenge gezahlt, bei der eine Standardpraxis ihre Fixkosten gedeckt hat. Jenseits dieser Gewinnschwelle sind bundeseinheitliche Abstaffelungen der Preise vorgesehen. Für Haus- wie für Fachärzte soll die Einzelleistungsvergütung die Ausnahme werden. Die Gebührenordnung soll für Hausärzte Versichertenpauschalen pro Quartal, differenziert nach Alter und Geschlecht, enthalten. Für die Fachärzte plant die Politik nach Arztgruppen differenzierte Grundpauschalen, Zusatzpauschalen für besondere Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Praxen und bis zu 20 diagnosebezogene Pauschalen für Patienten, die hohe Kosten verursachen.

Foto: KV-Baden-Württemberg

Diese Pläne hatten Kritik ausgelöst. So kündigte die Allianz Deutscher Ärzteverbände, der unter anderen der NAV-Virchow-Bund, der Hartmannbund und MEDI Deutschland angehören, ihren Widerstand an: „Pauschalen sind grundsätzlich intransparent und bieten keinerlei Motivation für differenzierte, patientenabgestimmte Vorgehensweisen“, heißt es in einer Erklärung der Allianz. Die Honorarreform sei vernünftig, stellte KBV-Vorstandsmitglied Ulrich Weigeldt heraus. „Die Forderung nach Ablösung der Muschelwährung ist so alt wie das Punktwertsystem selbst.“ Vor allem Fachärzte sehen dem Paradigmenwechsel mit gemischten Gefühlen entgegen. Das klang auch in der Vertreterversammlung, vor allem in Gesprächen am Rande an. Köhler verwies auf den Hausärzteverband, der sich vehement für die Pauschalierung einsetze. Sein Appell, die Entwicklung hin zu wenigen Krankenkassen mit immer größerer Marktmacht erfordere eine gruppenübergreifende schlagkräftige Interessenvertretung der Vertragsärzte, wurde verstanden. Köhler mahnte zudem, man müsse sich dem Vorwurf stellen, die heutige Gebührenordnung begünstige eine ungerechtfertigte Ausdehnung der Leistungsmenge. Pauschalen setzten diesen Anreiz nicht. „Früher oder später“ stoße aber jede Pauschalierung an Grenzen. Im EBM erreiche der Pauschalierungsgrad heute je nach Arztgruppe 65 bis 80 Prozent. Über 80 Prozent gehe der Vorschlag des KBV-Vorstands nicht hinaus.
Über fünf Jahre habe man den EBM 2000plus entwickelt, sagte Dr. med. Wolfgang Herz, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, „auch deshalb brauchen wir diese Honorarreform nicht“. In Baden-Württemberg hatte die Vertreterversammlung der KV mit großer Mehrheit gegen das Honorarkonzept des KBV-Vorstands votiert. Herz geht es um die regionalen Kompetenzen: „Die Folge der Reform wäre die totale Entmachtung der KVen. Alles soll zentral gerichtet werden.“ Für regionale Honorarvereinbarungen werde kein Geld da sein.
Köhler widersprach. Die regionale Einflussmöglichkeit auf die Preise bleibe groß. Aber klar sei, „dass die Honorarverteilung nicht mehr zentrale Aufgabe der KVen sein wird“. Dies habe man sich selbst zuzuschreiben. „Wenn sich bestimmte Arztgruppen immer bei der Politik über die Honorarverteilung beklagen, dürfen sie sich nicht wundern, wenn das zentral geregelt wird.“ Nicht alle bedauern die Entwicklung. Mehrere KV-Vorstände halten den Wandel für notwendig und befürworten es ausdrücklich, dass die Kassenärztliche Vereinigung künftig ihre Existenzberechtigung nicht mehr aus der Entscheidung über die Honorarverteilung bezieht, sondern sich beispielsweise noch stärker der Qualitätssicherung widmet. Abgestimmt über das Honorarkonzept wurde nicht. Aber der KBV-Vorstand erhielt in der Diskussion deutliche Unterstützung und auch Lob für erfolgreiche Interessenvertretung. Zuvor hatte Köhler klargestellt, dass er mit der neuen Gebührenordnung Versicherten und Ärzten den Weg in die Kostenerstattung nicht verbauen will. Er lehnte es jedoch ab, auf eine vollständige Umstellung vom Sachleistungsprinzip auf die Kostenerstattung zu setzen, wie die freien Verbände das verlangen. Die Begründung in einem Argumentationspapier des Vorstands (www.aerzteblatt. de/plus3106):
- Nur 0,04 Prozent der GKV-Versicherten machen bisher von der Möglichkeit Gebrauch, die Kostenerstattung zu wählen.
- Die finanzielle und administrative Mehrbelastung für die Patienten überfordert einige Personengruppen, zum Beispiel pflegebedürftige Ältere und Einkommensschwache.
- Nach Erfahrungen im Ausland ist zweifelhaft, ob sich durch Kostenerstattung die finanzielle Situation der Vertragsärzte verbessern würde. Das Inkassorisiko ist hoch. Eine staatliche Gebührenordnung unterliegt außerdem immer der Gefahr, nach Kassenlage nach unten korrigiert zu werden.
- Eine politische Chance auf Realisierung der Kostenerstattung besteht mit der SPD nicht.
Mit einer Pauschalierung der ärztlichen Vergütung in der GKV ist ein Kostenerstattungssystem nicht kompatibel. Der KBV-Vorstand möchte die Option für die Kostenerstattung aber erhalten: Nicht nur die Versicherten, die gemäß § 13 Absatz 2 SGB V Wahlfreiheit haben, auch die Vertragsärzte sollen sich künftig für Kostenerstattung entscheiden können, müssten sich dann aber auch für eine bestimmte Zeit binden. Diese Forderung beschloss die Vertreterversammlung bei nur einer Gegenstimme. Allerdings ist diese Position, wie Köhler klarstellte, an eine Bedingung geknüpft: Die Honorarbudgets im Sachleistungssystem müssen tatsächlich aufgehoben werden. „Andernfalls wird der Systemausstieg unvermeidlich.“ Heinz Stüwe