ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2006Facharztweiterbildung: Vorbild Amerika

THEMEN DER ZEIT

Facharztweiterbildung: Vorbild Amerika

Dtsch Arztebl 2006; 103(31-32): A-2096 / B-1805 / C-1747

Muensterer, Oliver J.

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Klare Strukturen, klare zeitliche Vorgaben und Qualitätskontrollen ermöglichen US-amerikanischen Ärzten eine gute Weiterbildung.

Das amerikanische Gesundheitssystem hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem der innovativsten und dynamischsten der Welt entwickelt. Diese Überlegenheit basiert unter anderem auf der exzellenten Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte.
Medizinstudierende im letzten Jahr bewerben sich mit großem Aufwand für eine Facharztweiterbildung, die so genannte residency, im Fach ihrer Wahl. Dieser Abschnitt vermittelt die Basisweiterbildung eines konservativen oder operativen Faches. Die residency besteht wiederum aus klar definierten Rotationen von einem bis zu drei Monaten Dauer, die zum Teil von den Fachgesellschaften vorgegeben sind, zum Teil jedoch in Wahlrotationen, so genannten electives, von den Assistenzärzten frei bestimmt werden dürfen. Dadurch sind auch bezahlte Auslandsaufenthalte möglich, beispielsweise in Entwicklungsländern, oder Aufenthalte an anderen medizinischen Zentren. Außerdem können die Assistenten in den electives an befristeten Forschungsprojekten arbeiten, ansonsten ist die residency jedoch eine komplett klinische Angelegenheit.
Umfassendes Basistraining
Nach Abschluss ihrer für deutsche Begriffe kurzen Weiterbildung sind die Absolventen kompetent genug, um sich in dem jeweiligen Fach niederzulassen oder als attending, äquivalent zum Oberarzt, im Krankenhaus zu arbeiten. Alternativ kann sich der frisch gebackene Facharzt entscheiden, eine Subspezialisierung (fellowship) anzustreben. Die meisten fellowships dauern zwischen einem und drei Jahren. Im Allgemeinen verbringen die fellows die wesentliche Zeit ihrer Ausbildung als Leiter eines Forschungsprojekts im Labor. Oft übernehmen sie dabei Wochenenddienste im Krankenhaus, um die klinisch arbeitenden fellows zu entlasten und ihre Kenntnisse zu erhalten. Die Subspezialisierung wird mit einer Prüfung abgeschlossen.
In Deutschland werden Assistenzärzte oft schon früh angehalten, ein Spezialgebiet in ihrem Fach zu wählen, in dem sie einen beträchtlichen Teil der Weiterbildung verbringen. Oft haben sie hier schon an der Promotion gearbeitet und führen die Forschung in der Abteilung neben den klinischen Aufgaben am Abend und an Wochenenden durch. Dieses Modell beeinträchtigt wegen der frühen Subspezialisierung das umfassende Basistraining in dem betreffenden Fach und zwingt zu Kompromissen sowohl in der klinischen Ausbildung wie auch bei der Forschung.
Eine zeitlich bessere Definition der Basisweiterbildung, der Subspezialisierung und der Forschungsarbeit wie in den USA wären hier angebracht, damit sich die Facharztkandidaten im betreffenden Ausbildungsabschnitt auf die jeweiligen Lernziele konzentrieren können.
Fast alle residencies und fellowships werden in den USA zentral im National Residency Matching Program (NRMP) vergeben. Typischerweise bewerben sich die Medizinstudierenden im Herbst des Vorjahres bei den Weiterbildungsprogrammen ihrer Wahl und besuchen die Abteilungen im Winter in strukturierten und organisierten Bewerbungsgesprächen. Danach schicken sowohl die Studenten wie auch die Kliniken eine Rangliste der bevorzugten Ausbildungsprogramme beziehungsweise Kandidaten an das NRMP, das in einem ausgeklügelten Verfahren die entsprechenden Paare bildet. Mehr als zwei Drittel der Studenten können die Stelle ihrer ersten Wahl antreten. Die Annahme der zugewiesenen Stelle ist verbindlich.
Die zentrale Vergabe der Weiterbildungsplätze zusammen mit der Auswahl der Kandidaten durch abteilungsinterne Gremien mittels Ranglisten gibt den Anwärtern die Möglichkeit, eine auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene Weiterbildung zu finden. Es besteht damit kein Druck, eine weniger attraktive Stelle voreilig annehmen zu müssen, um am Ende nicht leer auszugehen. Wissenschaftlich Ambitionierte werden die großen akademischen Universitätszentren bevorzugen, kleinere Abteilungen sind womöglich für Jungärzte attraktiver, die ihre Zukunft in der Basisversorgung sehen. Während hierzulande die Chefärzte Personalentscheidungen weitgehend alleine treffen, werden in den USA die Ranglisten der Weiterbildungsprogramme in Absprache mit den Oberärzten und oft auch unter Mitsprache der residents und fellows erstellt. Dadurch wird die Vergabe der Stellen objektivierbar und nachvollziehbar.
Die Dauer der Facharztweiterbildung in den USA ist fachspezifisch verbindlich definiert. Die Weiterbildung in Innerer Medizin, Allgemeinmedizin und Pädiatrie beispielsweise dauert drei Jahre, Allgemeinchirurgie fünf Jahre. Fellows investieren für ihre Subspezialisierung je nach Fachrichtung zusätzlich zwischen einem und drei Jahren.
Durch die zeitliche Begrenzung der Assistenzarztzeit werden die Weiterbildungskliniken in die Verantwortung genommen, ihren Facharztanwärtern in der vorab definierten Zeit die geforderten Lehrinhalte zu vermitteln. Da in Deutschland durch die Vorgaben der Lan­des­ärz­te­kam­mern lediglich Mindestausbildungszeiten definiert sind und die Komplettierung des Leistungskataloges hauptsächlich im Verantwortungsbereich der Assistenzärzte selbst liegt, wird ein eventueller Qualitätsanspruch an die Weiterbildungskliniken verwässert.
In Sachen Weiterbildung besteht in den USA eine deutlich ausgeprägtere Hierarchie als in Deutschland. Die residents und fellows werden in Jahresgruppen, so genannte postgraduate years (PGY), eingeteilt, die genau definierte Aufgaben und Verantwortungen übernehmen. Als interns werden Assistenzärzte im ersten Jahr bezeichnet. Sie erheben die Anamnesen, untersuchen die Patienten, fragen die Untersuchungsergebnisse ab und diktieren die Arztbriefe. In chirurgischen Fächern haben sie Anspruch auf die einfacheren Operationen der Abteilung. Mit jedem PGY steigert sich graduell die Entscheidungs- und Weisungsbefugnis des Kandidaten, der im letzten Jahr der Weiterbildung oft als chief oder als senior supervising resident bezeichnet wird.
Durch die klare Abstufung der Weiterbildung in postgraduate years ist jedem Beteiligten klar, welche Aufgaben zu übernehmen sind und wie viel Wissen und Können von einem bestimmten Assistenten verlangt werden darf. Wiederum lässt sich damit das Erreichen von Lernzielen besser kontrollieren. In Deutschland sind die Kompetenzen sehr viel diffuser verteilt, und es gibt weniger klar definierte Abstufungen der Kompetenzen innerhalb einer Dienstgruppe.
National Residence Matching Program: Medizinstudierende erwarten mit Spannung die Ankündigung ihrer Platzierung für die Facharztweiterbildung.
National Residence Matching Program: Medizinstudierende erwarten mit Spannung die Ankündigung ihrer Platzierung für die Facharztweiterbildung.
Zu viele zu kurze Zeitverträge
Eine durch kurze Zeitverträge zusammengestückelte Weiterbildung kann keine Basis für effektives Lernen sein. In Deutschland gibt es leider immer noch zu viele zu kurze Zeitverträge. Statt sich in der Freizeit mit der Lektüre der Fachliteratur zu befassen, muss man sich um die nächste Anstellung kümmern. Außerdem fördern Zeitverträge nicht unbedingt eine Kultur der aufgeklärten Diskussion, denn aus Angst vor der verwehrten Verlängerung könnten kritische Bemerkungen gegenüber Vorgesetzten unterdrückt werden.
Fast alle amerikanischen residents erhalten einen Anstellungsvertrag für die gesamte Weiterbildungszeit. Lediglich in einigen Fächern wie der Chirurgie oder Inneren Medizin gibt es so genannte preliminary positions, die vor allem von unentschlossenen Kandidaten oder als Vorbereitung für andere Fächer wie Urologie, Orthopädie oder Gynäkologie belegt werden. Weiterbildungsumfassende Anstellungsverträge fördern die langfristige Teamarbeit, die Loyalität zwischen Assistenten und Klinik sowie die Möglichkeit, sich ohne existenzielle Sorgen der Facharztweiterbildung zu widmen und sich auch einmal kritisch zu äußern.
Für operative Fächer wird die Qualität der Weiterbildung maßgeblich bestimmt von der Anzahl und der Qualität der selbst vorgenommenen Eingriffe. In den meisten Weiterbildungszentren der USA ist so gut wie jede Operation eine Weiterbildungsoperation, das heißt, die residents und fellows operieren unter Anleitung der attendings. Da diese dabei stets anwesend sind, für die Qualität der Behandlung einstehen und die Verantwortung für die Operation übernehmen, ist die Akzeptanz des Verfahrens auch bei Patienten unproblematisch. Selbst „private“ Patienten werden nach diesem Modell operiert, die Eingriffe werden nach Schwierigkeitsgrad an interns, residents und fellows verteilt.
Da in Deutschland Assistenten im Allgemeinen keine Operationen an Privatpatienten durchführen, sondern bestenfalls assistieren, und da gerade komplexe Operationen oft von Ober- und Fachärzten selbst durchgeführt werden, fällt ein wichtiger Anteil der Eingriffe für die Weiterbildung aus. In Weiterbildungszentren sollte daher jeder Eingriff nach technischem Schwierigkeitsgrad von einem Assistenten mit entsprechendem Kenntnisstand unter kompetenter Anleitung durchgeführt werden.
Amerikanische Weiterbildungszentren müssen ihren residents und fellows eine Reihe von Fortbildungskonferenzen anbieten, um das praktische Facharzttraining zu ergänzen. Das Spektrum hängt vom jeweiligen Fach ab, die wichtigsten Veranstaltungen sind jedoch beispielsweise:

- Morning report: Unter Anleitung eines Oberarztes werden mit allen Assistenten die im vorangegangenen Dienst aufgenommenen Patienten diskutiert. Die Dienst habenden Assistenten präsentieren die Fälle und bereiten für kontroverse Diagnosen die entsprechende Literatur vor.
- Grand rounds: Wöchentlich wird von einem Spezialisten eine Fortbildungseinheit über ein bestimmtes Thema vorgetragen. Die Dozenten sind entweder von der Klinik selbst, aus anderen Abteilungen, oder auswärtige Referenten. Die Vorträge sind meist hervorragend vorbereitet und von exzellenter Qualität.
- Basic and clinical science conference: Diese Fortbildung soll den Assistenten ein wissenschaftliches Basiswissen vermitteln. Es werden vorklinische und klinische Themen behandelt.
- Research conference: Aktuelle Studien werden diskutiert. Dabei wird vor allem auf Studienaufbau, Biostatistik und Relevanz für das eigene klinische Handeln eingegangen.
- Morbidity and mortality: Für chirurgische Fächer ist dies eine der wichtigsten Veranstaltungen. Regelmäßig werden hier die Komplikationen der Abteilung sachlich und ohne Schuldzuweisung aufgearbeitet. Die Fälle werden von den behandelnden Assistenten mit entsprechender Literaturrecherche vorbereitet, vorgestellt und von den Ärzten der Abteilung unter Ausschluss der Öffentlichkeit diskutiert.
Die Fachgesellschaften geben vor, welche Fortbildungskonferenzen angeboten werden müssen. Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, drohen der Abteilung Sanktionen.
Assistenzärzte von Fächern der Basisversorgung, der so genannten primary care specialties, führen an einem halben Tag der Woche eine continuity care clinic durch. Die Assistenten behandeln wie in einer Praxis ihre Patienten in der eigenen Sprechstunde unter Aufsicht eines oberärztlichen Mentors. Dadurch werden die Facharztkandidaten in langfristiger Patientenführung und ganzheitlicher Patientenversorgung geschult, denn sie bleiben meist für die Dauer ihrer residency der persönliche Arzt des Patienten.
Ein deutscher Assistenzarzt verbringt einen erheblichen Teil seiner Arbeitszeit mit Tätigkeiten ohne direkten Lerneffekt. Dazu gehört zum Beispiel das Kodieren und Eingeben von Diagnoseschlüsseln. In den USA werden viele dieser Tätigkeiten durch auxiliary services übernommen: Speziell geschultes Personal übernimmt die Blutentnahme, legt periphere intravenöse Zugänge oder überträgt von den Ärzten in der Patientenakte dokumentierte Diagnosen und Eingriffe in die Abrechnungsdatenverarbeitung. Dadurch bleibt am Ende mehr Zeit für ärztliche Tätigkeit und Weiterbildung.
Nach jeder Rotation müssen sich die Oberärzte und Assistenten gegenseitig anonym evaluieren. Diese Evaluationen geben den Assistenten Anhaltspunkte, auf welchen Gebieten sie an sich arbeiten müssen. Die Evaluationen der Oberärzte liegen dem Direktor und dem Weiterbildungsgremium der Abteilung vor, sodass dieser eingreifen kann, wenn beispielsweise einem bestimmten Oberarzt in seiner Evaluation wiederholt Mobbing angelastet wird.
Die jedes Jahr durchgeführten inservice exams sind eine Form der Facharztprüfung im Multiple-Choice-Format, die von allen residents und fellows eines Faches landesweit absolviert werden. Der Prüfling erhält die Auswertung mit einer detaillierten Angabe der falsch beantworteten Themen sowie dem erreichten Prozentrang im nationalen Vergleich. Damit kann er sich gezielt auf seine eigentliche Facharztprüfung vorbereiten und Defizite aufarbeiten. Gleichzeitig erhält die Klinik einen Anhalt über den Erfolg ihrer Ausbildung, da sie den durchschnittlich erzielten Prozentrang der Kandidaten erfahren.
Die Prinzipien der amerikanischen Facharztweiterbildung sind immer wieder hinterfragt, überarbeitet und weiterentwickelt worden. In Deutschland tritt man bei vielen Aspekten auf der Stelle. Es ist Zeit für weit greifende Reformen:

- die klare Teilung der Assistenzzeit in eine Basisweiterbildung, eine Subspezialisierung und einen eventuellen Forschungsabschnitt;
- die Verteilung der Weiterbildungsplätze nach objektiven, nachvollziehbaren Kriterien;
- verbindliche Weiterbildungszeiten, deren Einhaltung in die Verantwortung der Kliniken fällt;
- eine klare Ausbildungshierarchie, bei der die Assistenten Jahr für Jahr unter Aufsicht mehr Verantwortung übernehmen;
- Assistenzarztverträge, deren Laufzeiten der Weiterbildungszeit entsprechen;
- ein praxisbezogenes Ausbildungscurriculum mit regelmäßigen, obligatorischen Fortbildungsveranstaltungen;
- in operativen Fächern die verbindliche Möglichkeit, ein vorgegebenes Spektrum von Eingriffen unter kompetenter Anleitung durchzuführen;
- keine ausbildungsfremde Arbeit, wie beispielsweise das Kodieren von Diagnosen und Interventionen;
- jährliche fachspezifische Zwischenprüfungen zur Selbstkontrolle der Assistenten und der Weiterbildungsprogramme sowie die
- regelmäßige gegenseitige Evaluation von Weiterbildern und Weiterzubildenden.
Die Umsetzung dieser zehn Punkte ist keine unerreichbare Utopie, sondern wird in vielen anderen Ländern im klinischen Alltag praktiziert. Neben diesen Forderungen gibt es sicherlich noch viele andere Möglichkeiten, um die gegenwärtige Situation zu verbessern. Zur Umsetzung bedarf es der gemeinsamen Initiative von Fachverbänden, Lan­des­ärz­te­kam­mern, Kliniken und Assistenten. Nur so kann der medizinische Weiterbildungsstandort Deutschland für die nächste Ärztegeneration zum Wohl der Patienten verbessert werden.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Oliver J. Muensterer
Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie
Universität Leipzig
Oststraße 21–25, 04317 Leipzig
E-Mail: oliver-muensterer@medizin.uni-leipzig.de
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