ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2006Arzneimittel und Fahrsicherheit

MEDIZIN

Arzneimittel und Fahrsicherheit

Drugs and driving performance

Dtsch Arztebl 2006; 103(31-32): A-2104 / B-1812 / C-1754

Berghaus, Günter; Käferstein, Herbert; Rothschild, Markus A.

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Zusammenfassung
Die Anforderungen an das Verhalten und die psychophysische Leistungsfähigkeit von Kraftfahrern werden in Anbetracht der heutigen technischen Möglichkeiten, wie der Fahrerassistenzsysteme, immer komplexer, sodass bereits geringe Leistungsdefizite zu gravierenden Folgen führen können. Unter der Wirkung vieler Arzneimittel sind Leistungseinbußen zu messen, die zu Beginn der Therapie denen einer Alkoholisierung von mehr als 0,5 Promille entsprechen können. Eine optimale Arzneimitteltherapie sollte dementsprechend auch Überlegungen zu fahrrelevanten negativen Nebenwirkungen der verschriebenen Präparate beinhalten und muss praktikable Hinweise an den Patienten im Hinblick auf seine Fahrsicherheit umfassen. Die Bedeutung dieser Forderung leitet sich unter anderem daraus ab, dass bei fehlerhaftem Verhalten des Arztes oder des Patienten rechtliche Konsequenzen drohen. Die Übersicht fasst die Determinanten für das Ausmaß der Leistungsminderungen zusammen, gibt Hinweise für eine Optimierung des Therapiebeginns unter dem Aspekt der Fahrsicherheit und zeigt auf, welche Handlungsalternativen dem Arzt bei uneinsichtigen Patienten offen stehen.

Schlüsselwörter: Arzneimittelverordnung, Fahrtüchtigkeít, unerwünschte Arzneimittelwirkung, Verkehrssicherheit, Schweigepflicht

Summary
Drugs and driving performance
The range of technological options in modern cars make great demands on a driver's performance, both physically and psychologically. Even small deficits in performance may result in serious crashes. In addition, common medications can impair human performance, to a degree equivalent to a blood alcohol concentration of more than 0,05 one-tenth of a per cent. Prescribing practice must take account of potential effects on driving, or on skills relevant to driving, and should include patient information on how to manage the situation safely. Neglecting this responsibility can result in legal consequences both for physician and patient. This review discusses the safe integration of pharmacological treatment, including considerations of dose, treatment initiation, and advice on how to deal with unreasonable patient attitudes.

Key words: drug prescribing, driving capability, side effect, road safety, professional discretion


Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass unter der Wirkung von Arzneimitteln das für die Fahrsicherheit relevante Verhalten und die psychophysischen Leistungen vermindert sein können. So hat – um nur ein Beispiel zu nennen – die Bundes­ärzte­kammer bereits 1964 ein „Merkblatt über die Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit durch Arzneimittel“ veröffentlicht. Die epidemiologischen Studien der letzten Jahre versuchen diese Gefahr quantitativ zu fassen. So schätzt man den Anteil der durch Medikamentenwirkung verursachten oder mitverursachten Unfälle auf drei bis zehn Prozent. Fall-Kontroll-Studien, Verursacheranalysen und pharmakoepidemiologische Studien haben gezeigt, dass von allen Arzneimittelwirkstoffen Benzodiazepine am häufigsten bei Unfällen eine Rolle spielen, wobei die häufigste Einzelsubstanz Diazepam ist. Für Benzodiazepine wird ein bis fünffach erhöhtes, für Antidepressiva und Antihistaminika ein ein- bis zu zweifach erhöhtes Unfallrisiko genannt (13). Eine Differenzierung dieser Angaben nach bestimmungsgemäßer Einnahme im Gegensatz zum missbräuchlichem Konsum ist bis heute anhand der publizierten epidemiologischen Studien nicht möglich.
Verkehrsmedizinisch relevante Medikamentengruppen
Aufgrund der Pharmakodynamik und basierend auf anderen Klassifikationsversuchen, haben die Autoren 1983 eine Liste verkehrsmedizinisch bedeutsamer Arzneimittel zusammengestellt (Tabelle) (4), die später unter anderem von der Bundes­ärzte­kammer übernommen wurde.
Die Durchsicht der Stoffgruppen zeigt, dass entweder bereits die erwünschte Wirkung einen negativen Einfluss auf die Fahrleistung erwarten lässt (unter anderem bei Narkosemitteln, Ophthalmika, Schlafmitteln, Stimulanzien) oder dass aufgrund der Begleitsymptomatik – speziell der Sedierung – diesen Substanzklassen besondere Relevanz zukommt (414). Speziell für in der Haupt- oder Nebenwirkung sedierende Wirkstoffe wurde in experimentellen Studien dokumentiert, dass die meisten Leistungen, die zum sicheren Führen eines Fahrzeugs erforderlich sind, vermindert sein können (6). So sind unter anderem negative Wirkungen zu erwarten auf visuelle Funktionen (unter anderem Sehschärfe, Adaptation, komplexe Wahrnehmungen), Aufmerksamkeit, Konzentration, Vigilanz, Reaktion (Einfachreaktion, Wahlreaktion), Psychomotorik (Feinmotorik, Grobmotorik, motorisches Tempo), Auge-Hand-Koordination, Informationsverarbeitung sowie auf Verhaltensparameter (Aggression, Sozialverhalten). Zusätzlich sind die in den Beipackzetteln dargestellten unerwünschten seltenen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen im Hinblick auf Fahrsicherheit zu berücksichtigen.
Selbstverständlich gibt es weitere Medikamentengruppen, durch die eine sichere aktive Teilnahme am Straßenverkehr ausgeschlossen ist, wie etwa Chemotherapeutika oder Anti-Parkinsonmittel. Doch ist die Prävalenz in der Bevölkerung nicht hoch beziehungsweise die leistungsmindernde Wirkung der Krankheit selbst oder die Nebenwirkungen der Medikationen sind so gravierend, dass die Patienten von sich aus auf das Führen eines Fahrzeugs verzichten.
In der Tabelle sind einige Hinweise zu wirkstoffabhängigen Unterschieden in der Leistungsminderung genannt. Im Rahmen dieses Beitrags ist es jedoch nicht möglich, differenziert auf einzelne Krankheitsbilder, wie Epilepsie, oder Patientengruppen, beispielsweise Methadonpatienten, einzugehen. Bei einer derartigen Darstellung müsste neben der Fahrsicherheit auch die Fahreignung angesprochen werden und die entsprechenden, sich zum Teil widersprechenden Resultate der experimentellen und epidemiologischen Forschung im Hinblick auf die verschiedenen medikamentösen Therapien müssten adäquat diskutiert werden.
Zudem ist darauf hinzuweisen, dass mehr noch als die einzelnen Medikamentengruppen verschiedene Einflussfaktoren Art, Intensität und Dauer von Leistungs- und Verhaltensdefiziten bestimmen.
Determinanten des Wirkprofils
Eine pauschale Bewertung eines einzelnen Wirkstoffs – etwa in dem Sinne, dass bei einer definierten Dosis die Fahrsicherheit für eine bestimmte Zeitspanne eingeschränkt wird – ist nicht möglich. Vielmehr muss individuell in Abhängigkeit von der Konstellation der einzelnen, im Folgenden kurz skizzierten Determinanten eine Einschätzung getroffen werden.
Zugrunde liegende Erkrankung
Grundsätzlich ist zunächst darauf zu verweisen, dass die Symptome vieler Krankheiten auch leistungsmindernde Komponenten beinhalten, sodass die Fahrsicherheit bei derartigen Krankheitsbildern deutlich eingeschränkt sein kann (körperliche Mängel im Sinne des § 315c StGB). Eine adäquate medikamentöse Therapie wird auch die Fahrsicherheit bei negativen Symptomen verbessern. Im deutlichen Gegensatz zu anderen psychotrop wirkenden Substanzen, wie etwa Alkohol und Drogen, beinhaltet eine Arzneimitteltherapie in Abhängigkeit von Art und Schwere der Krankheit daher primär eine potenzielle Besserung des Leistungsspektrums.
Therapiephase
Die kritischste Situation ist der Therapiebeginn – speziell die erste Einnahme – bei der die optimale Dosis noch nicht gefunden ist, sich somit negative Aspekte der Krankheitssymptomatik und positive Effekte der Medikation noch nicht ausgleichen und bei dem die Leistungseinbußen in Abhängigkeit von der Kinetik zeitabhängig noch sehr deutliche Schwankungen aufweisen. Eine sinnvolle medikamentöse Gestaltung des Therapiebeginns kann dementsprechend Gefahren deutlich reduzieren. Ist der Patient einige Zeit an das Medikament gewöhnt, sind anfängliche Leistungseinbußen teilweise so weit reduziert, dass eine verantwortungsvolle Teilnahme am Straßenverkehr möglich ist. Zu Beginn der Therapie sind dagegen bei vielen Wirkstoffgruppen Leistungsmängel zu beobachten, die denen einer Alkoholisierung von mehr als 0,5 Promille entsprechen (15).
Wirkstoff
Die individuellen Wirkstoffe innerhalb der einzelnen Gruppen weisen teilweise ein sehr unterschiedliches Gefahrenpotenzial auf. So ist in der Gruppe der Benzodiazepine unter Midazolam mit einer wesentlich kürzeren Dauer und Intensität der Einschränkung zu rechnen als etwa unter Flunitrazepam oder Flurazepam. Speziell bei den Antihistaminika spielt das Sedierungspotenzial der einzelnen Wirkstoffe eine wesentliche Rolle. So bewirkten in Experimenten Loratadin und Terfenadin keine fahrrelevanten Leistungseinbußen im Gegensatz etwa zu den ausgeprägt sedierenden Substanzen wie unter anderem Diphenhydramin (6, 7, 11).
Dosis
Die experimentellen Studien belegten erwartungsgemäß einen deutlichen Einfluss der Dosis. Je höher die Dosis bei Einmalapplikation, desto deutlicher sind die Leistungseinbußen, aber auch Dosisänderungen nach der Dosiseinstellung bergen Gefahren. Darüber hinaus determiniert die Applikationsart das Wirkungsprofil: So sind nach intravenöser Gabe kurzfristigere und deutlichere Leistungseinbußen festzustellen als etwa nach oraler Aufnahme mit längerer Resorptionszeit.
Zeitpunkt der Fahrt
Die Zeitspanne zwischen Applikation und Leistungsanforderung ist zu Beginn der Therapie von besonderer Bedeutung: Die maximale Leistungseinschränkung ist im Bereich der maximalen Wirkstoffkonzentration zu erwarten. Analog wie bei Alkohol lässt sich aus den experimentellen Studien der Schluss ziehen, dass während der Resorption die Leistungseinbußen höher sind als während der Elimination („Anflutungswirkung“). Im Gegensatz zur einmaligen Applikation besteht dieser Gegensatz bei längerer Therapiedauer nicht mehr, weil infolge langer Eliminationshalbwertzeiten die Wirkstoffe kumulieren und eine konstantere Wirkstoffkonzentration erreicht wird.
Patientenspezifische Faktoren
Offensichtlich ist auch, dass patientenspezifische Faktoren, wie etwa die psychische und physische Situation sowie die individuelle Reaktion auf den Wirkstoff Art, Dauer und Intensität von Leistungseinbußen determinieren. Speziell die mit dem Lebensalter zunehmende Krankheitshäufigkeit und Chronifizierung, die Multimorbidität sowie die reduzierte Anpassungsfähigkeit werden bei Einnahme von zumeist mehreren Medikamenten verstärkend auf die Leistungseinbußen wirken. Bei mangelnder Compliance des Patienten, beispielsweise bei eigenständiger Dosisänderungen oder kurzfristigem Absetzen der Medikation, ist das Ausmaß der Leistungseinbußen unvorhersehbar.
Weitere Einflussfaktoren sind aus der Pharmakologie bekannte, kinetikverändernde Einflüsse, die die beabsichtigte Wirkung des Arzneimittels verändern.
Zusätzlicher Konsum psychotroper Substanzen
Schließlich wird bei Einnahme zusätzlicher psychotrop wirkender Substanzen – sei es Alkohol, seien es Drogen oder andere Medikamente – im Allgemeinen eine additive, wenn nicht überadditive Wirkung im Hinblick auf die psychophysische Leistungsfähigkeit zu erwarten sein.
Medikamentöse Therapie aus Sicht des Patienten
Aus Sicht des Patienten besteht nach der Rechtsprechung die Pflicht zur Selbstprüfung seiner Leistungsfähigkeit vor Antritt der Fahrt. Das schließt die Information über eventuelle Leistungsmängel unter Medikamentenwirkung, beispielsweise über den Beipackzettel der Arzneimittel, ein. Ist der Patient auf das Führen eines Fahrzeugs angewiesen, sollte er dies dem Arzt gegenüber äußern, sodass die Präparate entsprechend gewählt werden und Einnahme- und Fahrzeiten unter Umständen sinnvoll abgestimmt werden können. Der Patient sollte nur nach Rücksprache mit dem Arzt die Dosis ändern oder die medikamentöse Behandlung unterbrechen. Besondere Vorsicht ist bei Konsum zusätzlicher psychotroper Substanzen geboten. Hegt der Patient Zweifel an seiner Leistungsfähigkeit, sollte er auf das Führen eines Fahrzeugs verzichten.
Aus rechtlicher Sicht ist der Patient trotz korrekter Einnahme eines vom Arzt verschriebenen Medikamentes im Rahmen seiner aktiven Straßenverkehrsteilnahme prinzipiell mit dem Straßenverkehrsrecht, dem Strafrecht, dem Versicherungsrecht sowie dem Verwaltungsrecht konfrontiert. Werden die vom Arzt verordneten Medikamente vorschriftsmäßig bezüglich Dosis und Einnahmezeiten eingenommen, ist eine Ahndung nach § 24a StVG (Ordnungswidrigkeit) nicht zu befürchten. Das heißt, sollte der Patient von der Polizei kontrolliert werden, ohne dass eine unsichere Fahrweise oder ein unsicheres Verhalten im zeitlichen Zusammenhang mit der Fahrt besteht, ist der Ordnungswidrigkeitentatbestand nicht erfüllt, selbst wenn eine der in der Anlage zu § 24a StVG aufgeführte Substanz als Medikament eingenommen und im Blut nachgewiesen wurde, wie morphinhaltige Schmerzmittel oder Dronabinol (Tetrahydrocannabinol).
Ein Arzneimittelprivileg wie im § 24a StVG gibt es im Strafrecht nicht. Ein Patient wird gemäß § 316 StGB (Kasten) bestraft, wenn er ein „berauschendes Mittel“ einnimmt und unsicher fährt. Berauschende Arzneimittel wirken ähnlich dem Alkohol und führen insbesondere zur Beeinträchtigung des Hemmungsvermögens oder der intellektuellen oder motorischen Fähigkeiten. Eine Ahndung gemäß § 315c StGB erfolgt, wenn durch den Konsum eines Arzneimittels, beispielsweise fahrrelevante Nebenwirkungen oder ein geistiger und körperlicher Mangel eintreten und hierdurch Leib oder Leben anderer Personen oder Sachen von bedeutendem Wert gefährdet werden. Im Gegensatz zum Alkohol, bei dem bei 1,1 Promille die „absolute Fahrunsicherheit“ festgelegt ist, gibt es für Medikamentenwirkstoffe zurzeit keine Grenzwerte, ab denen generell eine Fahrunsicherheit angenommen werden kann. Für den konkreten Fall muss als Voraussetzung für eine Verurteilung nachgewiesen werden, dass der Wirkstoff im Blut vorhanden ist und dass die gezeigten Auffälligkeiten durch die Wirkung der eingenommenen Substanz erklärt werden können. Als Sanktionen sind in der Regel eine Geldstrafe in Höhe von mindestens einem Monatsgehalt sowie ein Führerscheinentzug für mindestens sechs Monate zu erwarten. Besteht der Verdacht auf Medikamentenmissbrauch oder -abhängigkeit, wird die Fahrerlaubnis aus verwaltungsrechtlicher Sicht erst dann wiedererteilt, wenn eine medizinisch-psychologische Untersuchung (MPU) erfolgreich absolviert wurde.
Eine Verurteilung wegen Fahrunsicherheit unter Medikamentenwirkung wird im Allgemeinen auch Konsequenzen versicherungsrechtlicher Art haben. So können Unfall- und Kaskoversicherungen Zahlungen verweigern und Haftpflichtversicherungen Regress von den Patienten verlangen.
Medikamentöse Therapie aus ärztlicher Perspektive
Eine verantwortungsvolle medikamentöse Therapie sollte die üblicherweise zu erwartenden negativen Wirkungen auf das Verhalten und die psychophysische Leistungsfähigkeit des Patienten berücksichtigen. In Kenntnis der Einflussfaktoren auf das Ausmaß von Leistungseinbußen, speziell der Gefahr zu Therapiebeginn und der Gefahr überhöhter Dosen oder Dosisänderungen empfiehlt sich das im Folgenden skizzierte Prozedere (5, 7, 16).
Der Entscheidungsprozess sollte darauf basieren, wie häufig und wann der Patient ein Fahrzeug führt. Die medikamentöse Therapie soll selbstverständlich primär optimal auf den Patienten und seine Krankheit ausgerichtet sein und nicht etwa so gewählt werden, dass möglichst wenige fahrrelevante Leistungsminderungen zu erwarten sind. In den experimentellen Studien hat sich gezeigt, dass eine optimale Therapie letztendlich auch die beste Therapie im Sinne möglichst geringer Leistungsminderungen ist.
Wenn jedoch mehrere, therapeutisch gleichartige Optionen verfügbar sind, sollte das Präparat mit dem geringsten Gefahrenpotenzial gewählt werden. Die Dosierung sollte einschleichend – zu Ende der Therapie ausschleichend – sein und, soweit es im individuellen Fall möglich ist, der Therapiebeginn in die fahrfreie Zeit gelegt und eine Applikation erst nach einer eventuell notwendigen Fahrt empfohlen werden.
Aus ethischen Erwägungen und wegen möglicher straf- und zivilrechtlicher Konsequenzen ist die Aufklärungspflicht des Arztes von wesentlicher Bedeutung. Diese Aufklärung muss grundsätzlich durch den Arzt mündlich erfolgen, der Hinweis auf die Gebrauchsinformation reicht nicht aus. Der Umfang der Aufklärung richtet sich, wie allgemein bei diagnostischen Eingriffen und Therapien, unter anderem nach den intellektuellen Fähigkeiten des Patienten und dem Ausmaß der Gefahr, die vom jeweiligen Arzneimittel ausgeht. Da der Arzt bei Schadensersatzforderungen beweispflichtig dafür ist, dass eine adäquate Aufklärung erfolgte, ist eine Dokumentation in den Krankenunterlagen dringend angeraten. Aktuelle Daten zur Häufigkeit der Aufklärung durch Ärzte hinsichtlich der Fahrsicherheit sind den Autoren nicht bekannt. Ältere Quellen nennen einen Median von 38 Prozent richtiger Anweisungen an die Patienten bezüglich verschiedener Krankheitsbilder (17). Eine andere Studie ergab, dass 80 Prozent der Patienten keine Kenntniss bezüglich möglicher Nebenwirkungen hatten (18).
Stellt sich der Patient erneut in der Praxis vor ist es auch aus psychologischen Gründen sinnvoll, sich nach eventuellen Leistungsänderungen zu erkundigen. Bei nicht ausreichender Wirkung sollte nicht automatisch eine Dosiserhöhung erfolgen.
Nach Möglichkeit sollte eine simultane Verschreibung verschiedener psychoaktiver Substanzen vermieden werden. Die Verantwortung des Arztes beinhaltet darüber hinaus, dass er ausschließen sollte, dass der Patient von Kollegen bereits psychotrope Substanzen verschrieben bekommen oder sich selbst besorgt hat. Bei einigen Therapieformen, wie unter anderem der Methadonsubstitution, ist sogar die Objektivierung eines möglichen Beigebrauchs Pflicht.
Bei schuldhafter Unterlassung oder ungenügender Aufklärung sind straf- und zivilrechtliche Folgen für den Arzt nicht auszuschließen. Strafrechtliche Konsequenzen können etwa aufgrund der Beihilfe zum Fahren unter Medikamentenwirkung drohen: beispielsweise nach einer i.v.-Applikation eines sedierenden Medikamentes in der Praxis, die mit dem Hinweis an den Patienten verbunden wird, nun schnell nach Hause zu fahren und sich hinzulegen. Eine zivilrechtliche Haftung ergibt sich aus der in den §§ 823 ff BGB kodifizierten Verschuldenshaftung bei Aufklärungs- und Informationsfehlern. Ist andererseits eine ausreichende Aufklärung erfolgt, ergibt sich aus juristischer Sicht kein weiterer Handlungsbedarf, selbst wenn der Arzt seinen Patient fahren sehen sollte.
Bei uneinsichtigen Patienten kann es dem Arzt allerdings ein ethisches Bedürfnis sein, weitere Maßnahmen zur Sicherheit anderer Verkehrsteilnehmer zu ergreifen. Welche Möglichkeiten bestehen hierzu unter Berücksichtigung der ärztlichen Schweigepflicht? Als wesentliches Hilfsmittel steht die Meldung des Patienten bei der Straßenverkehrsbehörde zur Verfügung. Als Prozedere empfiehlt sich hierbei zunächst ein wiederholter Hinweis an den Patienten, nicht unter Medikamentenwirkung zu fahren. Die Kenntnis über diesen Hinweis sollte durch den Patienten schriftlich bestätigt werden. Wünscht der Patient eine Objektivierung seiner Fahrunsicherheit, kann ihm ein privates Gutachten bei einer medizinisch-psychologischen Untersuchungsstelle empfohlen werden. Letztendlich ist eine Meldung bei der Verkehrsbehörde möglich. Dies ist dann ein sanktionsloser Bruch der Schweigepflicht, wenn man den Patienten vorher eindringlich darauf hingewiesen hat, dass man ihn melden werde und wenn sorgfältig die Interessen des Patienten gegenüber der Sicherheit anderer Straßenverkehrsteilnehmer abgewogen wurden (Prinzip der Rechtsgüterabwägung, rechtfertigender Notstand § 34 StGB). Die Verwaltungsbehörde wird ihrerseits eine Überprüfung der Fahreignung veranlassen und nötigenfalls den Führerschein einziehen. Es ist nicht nur im Interesse der Allgemeinheit, sondern speziell auch im Interesse des uneinsichtigen Patienten, wenn er vor den Gefahren des Straßenverkehrs geschützt wird.
Schlussbemerkungen
Es steht außer Frage, dass der Nutzen einer sinnvollen medikamentösen Therapie die Risiken in Form der Minderung der Fahrsicherheit überwiegt. Gerade zu Beginn einer Therapie, dem potenziell gefährlichsten Zeitraum, können durch geeignete Einnahmevorschriften, durch eine verantwortungsvolle Information sowie eine zeitliche Trennung von Fahren und Applikation seitens des Patienten die Risiken minimiert werden. Zu wünschen sind die Entwicklung von Präparaten ohne sedierende Nebenwirkungen sowie detailliertere Informationen für Arzt und Patient, zum Beispiel über die Dauer und das Ausmaß möglicher Leistungseinbußen, in den Beipackzetteln.

Manuskript eingereicht: 16. 8. 2005, revidierte Fassung angenommen: 14. 3. 2006

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(3132): A 2104–9.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. rer. biol. hum. Günter Berghaus
Institut für Rechtsmedizin
Klinikum der Universität zu Köln
Melatengürtel 60–62, 50823 Köln
E-Mail: guenter.berghaus@uk-koeln.de
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