ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1997Kindliche Harntransportstörungen

MEDIZIN: Diskussion

Kindliche Harntransportstörungen

Liepe, K.; Steffens, J.

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med.Joachim Steffens, Dr. med. Ulrich Humke und Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Ziegler in Heft 36/1996
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Die Wertung der Diureseisotopennephrographie bei Neugeborenen kann nicht unwidersprochen bleiben.
Die Bemerkung: "Sie ist jedoch von zahlreichen Variablen abhängig, so daß eine Interpretation trotz standardisierter Untersuchungstechniken oft schwierig ist", ist aus unserer Sicht nicht zu akzeptieren. Die Diureseisotopennephrographie wird von einigen Autoren als "golden standard" der Diagnostik bei Hydronephrosen bezeichnet (zum Beispiel Gilbert 1993, J. Urol. 1192-1194) und erlaubt als einziges diagnostisches Verfahren direkte funktionelle Aussagen über die Ausprägung der Harnabflußstörung. Weiterhin ist die Beurteilung der seitengetrennten Funktionsanteile und des Clearanceäquivalents möglich. Die Strahlenbelastung der Nephrographie beträgt etwa ein Zehntel der Urographie. Alle anderen Verfahren, wie zum Beispiel die Sonographie und Urographie unter Diuresebelastung sowie die Ultraschalldopplersonographie zur Bestimmung des intrarenalen Blutflusses, erlauben nur indirekte Aussagen über die Differenzierung zwischen obstruktiver und funktioneller Abflußstörung. Für das weitere therapeutische Vorgehen ist diese Differenzierung letztendlich entscheidend. Der Terminus der signifikanten Harnabflußstörung ist mir leider nicht geläufig.
In unserer Klinik wurden, in Zusammenarbeit mit der Kinderklinik und der Urologischen Klinik, bis zum heutigen Zeitpunkt 38 Neugeborene mit postnatalem sonographischem Verdacht auf eine Hydronephrose untersucht und der klinische Verlauf nachkontrolliert.
In einem gemeinsam ausgearbeiteten Untersuchungsprotokoll mit standardisierter Flüssigkeitzufuhr steht die Diureseisotopennephrographie nach sonographischem Verdacht auf eine Hydronephrose an erster Stelle der Diagnostik und ist entscheidend für das weitere therapeutische Vorgehen. Bei den Fällen mit diagnostizierter obstruktiver Harnabflußstörung wurde in der Szintigraphie nach der Operation keine Obstruktion mehr nachgewiesen. Weiterhin konnte bei der funktionellen Harnabflußstörung keine Progredienz im klinischen Verlauf beobachtet werden (siehe auch Liepe K: Therapeutic management of newborns with hydronephrosis. In: Radiopharmaceuticals for nephro-urology Athen, 1996).


Dr. med. K. Liepe
Universitätsklinikum - Klinik für Nuklearmedizin Carl Gustav Carus
Fetscherstraße 74
01307 Dresden


Schlußwort
Bei einer Erweiterung des Nierenhohlsystems liegt entweder eine Dilatation oder eine funktionell wirksame Obstruktion vor. Oberstes Behandlungsziel ist der Erhalt der Nierenfunktion. Bei der Behandlung der kindlichen Hydronephrose muß der richtige Weg zwischen konservativer und operativer Therapie gefunden werden. Hierzu stehen bewährte, jedoch gerade in der Neonatalperiode nicht immer ausreichende Nierenfunktionsuntersuchungen zur Verfügung.
Unbestritten ist, daß die Diurese-isotopennephrographie die wichtigste Untersuchungsmaßnahme in der Abklärung neonataler Harntransportstörungen darstellt. Diese ist jedoch in der Neugeborenenperiode von zahlreichen Variablen wie Nierenfunktion, Hydratationszustand, Dosis und Zeitpunkt der Applikation des Diuretikums, Größe des Nierenbeckenkelchsystems und Zustand der Blasendekompression abhängig, so daß eine Interpretation im Neugeborenenalter trotz standardisierter Untersuchungsbedingungen nicht immer eindeutig ist. Denn nicht immer kann sie zwischen echter Obstruktion und bereits eingetretener Nierenfunktionseinschränkung unterscheiden, da Furosemid von der Lumenseite des Nierentubulus wirkt und somit bei bereits eingetretener Funktionsverschlechterung nicht an seinen Wirkort gelangt (4, 5). Eine signifikante Obstruktion bewirkt eine Durchblutungsverminderung mit biphasischer, partieller ischämischer Schädigung der Niere (1, 3). Dies führt zu einer Freisetzung tubulärer Markerproteine, deren Bestimmung in Zweifelsfällen eine Unterscheidung zwischen Dilatation und funktioneller Obstruktion erlaubt (5).
Darüber hinaus ist die Unterscheidung zwischen sogenannter kompensierter Harnabflußstörung (Elimination von über 50 Prozent der Maximalaktivität des Radionuklids nach 20 Minuten) und dekompensierter Harnabflußstörung (Elimination von weniger als 50 Prozent) eine relativ grobe Einteilung unterschiedlicher Schweregrade einer Obstruktion und sollte nicht ohne Berücksichtigung der oben genannten Variablen und Zusatzuntersuchungen zur Entscheidung über konservatives oder operatives Vorgehen herangezogen werden.
Es bleibt festzustellen, daß die Diureseisotopennephrographie das wichtigste diagnostische Verfahren bei der Abklärung kindlicher Hydronephrosen darstellt, jedoch eine 10 bis 15prozentige Rate falsch-positiver und nicht eindeutig beurteilbarer
Befunde aufweist (2). Im Gegensatz zur Darstellung von Herrn Kollegen Liepe besteht jedoch im Schrifttum Übereinstimmung darüber, daß gerade in der Säuglingsperiode aufgrund der erwähnten Ungenauigkeiten die seitengetrennte Beurteilung der Nierenfunktion wichtiger ist als die Bestimmung des Harntransportes (6). Bei einseitiger Obstruktion mit guter Nierenfunktion und fehlender Symptomatik kann ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt sein. Bei obstruierter Einzelniere mit eingeschränkter oder abnehmender Nierenfunktion sowie beidseits obstruierten Nieren besteht die Notwendigkeit zur operativen Korrektur der Abflußstörung.
Literatur
1. Chevallier RL, Gomez RA, Jones CE: Developmental determinations of recovery after relief of partial ureteral obstruction. Kidney International 1988; 33: 775-781
2. Howman-Giles R, Uren R, Roy LP, Filmer RB: Volume expansion diuretic renal scan in urinary tract obstruction. J Nucl Med 1987; 28: 824-828
3. Huland H, Gonnermann D: Pathophysiology of hydronephrotic atrophy: the cause and role of active preglomerular vasoconstriction. Urol Int 1983; 38: 193-198
4. Kallerhoff M, Munz DL, Osmers R, Söllick S, Weber MH, Weigel W, Zappel H, Zöller G, Ringert RH: Bildgebende und funktionelle Parameter in der Diagnostik der obstruktiven Nephropathie. Urologe 1992; A 31: 354-359
5. Kallerhoff M: Nierenfunktionsparameter bei Neugeborenen und Säuglingen. Aktuelle Urologie 1993; 24: 151-154
6. Peters CA: Urinary tract obstruction in children. J Urol 1995; 154: 1874-1884


Priv.-Doz. Dr. med. J. Steffens
Chefarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie
St. Antonius-Hospital
Dechant-Deckers-Straße 8
52249 Eschweiler

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