ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2006Krankenhäuser: Auf dem Weg in die ambulante Versorgung

POLITIK

Krankenhäuser: Auf dem Weg in die ambulante Versorgung

PP 5, Ausgabe August 2006, Seite 352

Hibbeler, Birgit; Maus, Josef; Gerst, Thomas

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Krankenhäuser stehen vor einer Neuorientierung. Ihr Blick richtet sich auf den ambulanten Sektor. Gesetzliche Regelungen werden die Strukturen verändern.
Ein noch härterer Wettbewerb als bisher steht den Krankenhäusern in Deutschland bevor – zumindest wenn man dem Szenario der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Ernst & Young zur Gesundheitsversorgung im Jahr 2020 glaubt. Demnach stehen rund 25 Prozent der Krankenhäuser vor dem Aus. Die Zahl der Betten wird um mehr als 50 Prozent sinken, die durchschnittliche Liegezeit auf 6,2 Tage schrumpfen. Chancen räumen die Autoren der Studie nur „360-Grad-Anbietern“ ein, also solchen, die alles unter einem Dach offerieren – von der stationären über die ambulante Versorgung bis hin zu Prävention und Wellness. Ob die Vorhersagen von Ernst & Young wirklich eintreten, ist offen. Klar ist jedoch, dass die Krankenhäuser unter Druck stehen und immer mehr stationäre Einrichtungen den ambulanten Bereich für sich entdecken. So sieht sich auch das Klinikum Leverkusen auf dem Weg zu einem „360-Grad-Anbieter“. Für die künftigen Herausforderungen fühlt man sich gut gerüstet. „Unser Motto ist: den Patienten zur richtigen Zeit am richtigen Ort von der richtigen Person behandeln zu lassen“, sagt Andreas Weiß, Leiter des Geschäftsbereichs Finanzen und Controlling des Klinikums. Die Wege zwischen dem niedergelassenen und stationären Sektor sollen schneller und flexibler werden.
Unter der Dachmarke „Gesundheitspark Leverkusen“ existiert direkt neben dem Klinikum seit gut einem halben Jahr das Ärztehaus MEDILev. Betreiber ist die Klinikum Leverkusen Service GmbH, eine hundertprozentige Tochter des Klinikums. Zwölf Arztpraxen sind hier untergebracht, mit allen niedergelassenen Ärzten bestehen Kooperationsverträge. „Die Zielsetzung war von vornherein, in dem Ärztehaus Niedergelassene unterzubringen, die das Spektrum des Klinikums sinnvoll ergänzen, aber auch die Kapazität erweitern“, erläutert Weiß. Dabei gehe es jedoch nicht um eine Dominanz des Krankenhauses, sondern um ein „sinnvolles Verbinden“, betont der Diplom-Verwaltungswirt.
Kurze Wege und Wellness
Das Ärztehaus MEDILev neben dem Klinikum ist Teil des „Gesundheitsparks Leverkusen“. Foto: Klinikum Leverkusen gGmbH, Andrea Borowsky
Das Ärztehaus MEDILev neben dem Klinikum ist Teil des „Gesundheitsparks Leverkusen“. Foto: Klinikum Leverkusen gGmbH, Andrea Borowsky
Im MEDILev sind neben den Arztpraxen auf einer Fläche von etwa 10 000 Quadratmetern noch weitere Leistungserbringer untergebracht: eine Apotheke, ein Sanitätshaus, jeweils eine Praxis für Ergotherapie und Logopädie, eine Notfallpraxis der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und eine Niederlassung der BKK Bayer. Ein Beratungszentrum ist für das Überleitungsmanagement von Patienten zuständig. Der hier ansässige Sozialdienst des Klinikums arbeitet eng mit einem ambulanten Pflegedienst zusammen, der ebenfalls im MEDILev sitzt. Und die Planungen gehen weiter: Neben dem Ärztehaus soll das MEDI-Spa entstehen, ein Zentrum für Physiotherapie, ambulante Rehabilitation und Wellness. Der „Gesundheitspark Leverkusen“ entwickelt sich zu einem Rundumversorger.
Ein weiterer Baustein im Gesundheitspark ist das seit Anfang des Jahres im MEDILev untergebrachte Medizinische Versorgungszentrum (MVZ). Trägerin ist die MVZ gGmbH, ebenfalls eine Tochter des Klinikums. Kay Werthenbach, einer der vier angestellten Ärzte im Versorgungszentrum, ist von dem Konzept überzeugt. Vorteile sieht er besonders in der engen Anbindung an Klinikum und Ärztehaus. „Die Wege sind kurz“, sagt der Pädiater. Für die Patienten sei es positiv, wenn die verschiedenen Leistungen nahe beieinander angeboten würden. Neben Werthenbach arbeiten noch zwei Allgemeinmediziner und ein Anästhesist im MVZ.
Das Klinikum Leverkusen gehört zu den wenigen Krankenhäusern in der Region Nordrhein, an die ein MVZ angegliedert ist. Bundesweit ergibt sich ein ähnliches Bild: Die große Mehrheit der 420 Versorgungszentren ist von Niedergelassenen gegründet worden, nur etwa ein Viertel ist in Trägerschaft eines Krankenhauses. Die Erwartungen der Politik an die MVZ haben sich bislang offenbar nicht erfüllt, viele Krankenhäuser sind noch zurückhaltend. Die Tendenz zu einem stärkeren Engagement der Krankenhäuser im ambulanten Bereich ist aber vielerorts spürbar. „Wir müssen als Krankenhäuser in den ambulanten Bereich hinein. Es gibt keine Alternative“, sagte Priv.-Doz. Dr. med. Lutz Fritsche, stellvertretender Ärztlicher Direktor der Charité, auf der MCC-Veranstaltung „Krankenhäuser auf dem Weg in die ambulante Versorgung“ Ende Mai in Köln.
Diese Entwicklung ist dem Ärztebund MEDI Deutschland ein Dorn im Auge. MEDI hat deshalb bei der Europäischen Gemeinschaft in Brüssel, Generaldirektion Wettbewerb, Beschwerde eingelegt. Mit öffentlichen Subventionen würden in den Krankenhäusern Betriebsdefizite ausgeglichen und MVZ-Strukturen geschaffen, die in einen unfairen Wettbewerb mit den niedergelassenen Vertragsärzten einträten. In der Beschwerde vom 8. Februar wird darauf hingewiesen, dass nach einer Umfrage aus dem Jahr 2005 mehr als 40 Prozent der Krankenhäuser und mehr als zwei Drittel der Krankenhäuser ab 300 Betten die Gründung eines MVZ planen. Für MEDI bilden die MVZ das Einfallstor für krankenhauszentrierte Angestelltenstrukturen.
In den Krankenhäusern würden über die MVZ ambulante Leistungen erbracht, die auch von den niedergelassenen Haus- und Fachärzten in der Umgebung angeboten würden. Der Ärztebund MEDI klagt, dass die niedergelassenen Ärzte unter diesen verfälschten Wettbewerbsbedingungen Schwierigkeiten hätten, in der ambulanten Versorgung gegenüber den Krankenhäusern zu bestehen. Nicht zuletzt deshalb seien Ärzte, die sich niederlassen wollen, wegen der restriktiveren Kreditvergabe der Banken gegenüber den Krankenhäusern im Nachteil. Krankenhäuser würden zunehmend die Praxen niedergelassener Haus- und Fachärzte und damit auch deren Zulassungen aufkaufen. „Auf Dauer führt dies zu einer Konzentration der medizinischen Versorgung bei Krankenhäusern und zu einer Verdrängung der niedergelassenen Haus- und Fachärzte“, kritisiert MEDI in der Beschwerde an die EU-Wettbewerbskommission.
Allerdings sind es nicht allein Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft, sondern auch die privaten Klinikketten, die sich um die Errichtung von Medizinischen Versorgungszentren an ihren Standorten bemühen. Hier kann der Vorwurf der öffentlichen Subvention von Betriebsdefiziten nicht greifen. Nach Einschätzung von Dr. med. Jörg Bader, Geschäftsführer der Helios Versorgungszentren GmbH, ist derzeit der Veränderungsdruck in der ambulanten Medizin sehr hoch; alle Beteiligten suchten nach neuen Strukturen. Politiker würden sich Kostensenkungen durch mehr ambulante und integrierte Versorgung versprechen, Krankenhäuser hätten Überkapazitäten und niedergelassene Ärzte sähen sich als Einzelkämpfer mehr und mehr einem unkalkulierbaren finanziellen Risiko ausgesetzt. Dementsprechend würden sich die Strukturen der medizinischen Versorgung in den nächsten Jahren tiefgreifend verändern; die Vernetzung zwischen stationärer und ambulanter Medizin werde stark zunehmen.
Dies schätzt man auch bei der Charité so ein. „Wir sollten den ambulanten Sektor nicht als Biotop betrachten, den es zu schützen gilt“, sagte Fritsche. Die Universitätsklinik sieht sich in einer zentralen Rolle in der Berliner Versorgungslandschaft. An allen drei Standorten gibt es bereits ein MVZ. Sieben Verträge zur Integrierten Versorgung (IV) hat die Charité abgeschlossen. Aber die Hoffnungen an die IV hätten sich nicht erfüllt, meint Fritsche. Die Verträge seien schwerfällig und aufwendig, böten aber nur vergleichsweise geringe ökonomische Vorteile für die Krankenhäuser. Angesichts fehlender Koordination der Krankenkassen blieben sie immer kleinteilig.
DKG: Barrieren abbauen
Auch die Charité geht daher eigene Wege und setzt auf Kooperationsverträge mit niedergelassenen Ärzten. Mittlerweile gibt es 50 „Charité Partner Praxen“. Der Vertrag regelt unter anderem die Nutzung von Geräten und Einrichtungen. Im Fokus steht jedoch die prä- und poststationäre Versorgung. Für Fritsche liegen hier ganz erhebliche Effizienzreserven. Bisher sei die Vorbereitung von Patienten, etwa vor einer Operation, dadurch erschwert gewesen, dass sie unkoordiniert ablaufe: Laborwerte oder Untersuchungsbefunde fehlten oder seien unzureichend, die Terminplanung nicht optimal. Die postoperative Nachsorge sei ebenfalls besser in der Klinik oder bei kooperierenden Partnern aufgehoben, nicht zuletzt um den Behandlungserfolg zu sichern und zu dokumentieren.
Seine Einschätzung dürfte sich mit der Meinung der Deutschen Kranken-hausgesellschaft (DKG) decken. „Die Überwindung der Sektorengrenzen ist der Schlüssel für mehr Effizienz, Qualität und Patientenzufriedenheit“, sagte DKG-Sprecher Holger Mages gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Bestehende Barrieren müssten nun endlich von der Politik mutig angegangen werden. In einem Positionspapier zur anstehenden Gesundheitsreform fordert die DKG, die ambulante Öffnung der Krankenhäuser so zu gestalten, dass sektorenübergreifend ein echter Wettbewerb um die Versorgung entstehen könne.
Ambulante Rehabilitation, Physiotherapie, Wellness: Das Leistungsspektrum der Krankenhäuser wird sich in Zukunft verändern. Foto: Klaus Rose
Ambulante Rehabilitation, Physiotherapie, Wellness: Das Leistungsspektrum der Krankenhäuser wird sich in Zukunft verändern. Foto: Klaus Rose
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„Wir sperren uns nicht gegen den Wettbewerb“, hält der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler, dagegen, aber dieser müsse dann auch ein Wettbewerb mit gleich langen Spießen sein. Für Köhler steht außer Frage, dass MVZ oder große Gemeinschaftspraxen, Ärztehäuser und Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern künftig in der ambulanten Versorgung eine immer größere Rolle spielen werden. „Viele Kollegen werden sich künftig sehr genau überlegen, ob sie als freiberufliche Vertragsärzte tätig werden oder ob sie die Anstellung zum Beispiel in einem MVZ vorziehen“, führte Köhler im Mai vor der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung in Magdeburg aus. Sowohl für angestellte als auch freiberuflich tätige Ärzte biete die Arbeit in einem MVZ sehr viele Anreize. Die kassenärztliche Selbstverwaltung müsse sich darauf einstellen, dass der Begriff der Freiberuflichkeit in der ambulanten ärztlichen Versorgung einem Wandel unterworfen sei: „Denn der Einzelkämpfer in seiner Praxis wird nur noch einen Teil unserer Klientel darstellen.“
Für Dr. med. Andreas Tecklenburg, Vizepräsident Krankenversorgung der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), ist der Weg in die Zukunft der medizinischen Versorgung klar vorgezeichnet. „Sie können einen Bus in Timbuktu in jedem Reisebüro buchen, aber der Hausarzt kann Ihnen heute keinen Termin für eine ambulante OP im Krankenhaus besorgen.“ Auf dem „1. Hannoverschen Strategietag – Kooperationen und Allianzen im Gesundheitswesen“ Ende Mai plädierte Tecklenburg für die Aufhebung der Sektorengrenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie Rehabilitation. „Die doppelte Schiene ambulant/stationär muss aufgebrochen werden.“ Das Krankenhaus müsse sich zu einem die Patientenkarriere steuernden Gesundheitszentrum entwickeln, das die Behandlungsabläufe innerhalb eines Sektors, transsektoral und interdisziplinär organisiert. Die derzeit dafür zur Verfügung stehenden gesetzlichen Möglichkeiten seien zu dünn; bei den bisher in die Praxis umgesetzten Projekten stehe mehr die Erlösoptimierung als der dauerhafte Nutzen für den Patienten im Mittelpunkt.
Krankenhaus à la TUI
Allerdings bedeutet für Tecklenburg bereits die Integrierte Versorgung einen Paradigmenwechsel im deutschen Gesundheitswesen. Nicht nur würden bestimmte Leistungen oder Produkte vom Kostenträger eingekauft; revolutionär sei außerdem, dass diese vom Patienten angenommen werden müssten. Tecklenburgs Zukunftsvision: Wie TUI auf dem Reisemarkt will er mit der MHH Pauschalleistungsanbieter im Gesundheitswesen werden und kombinierte Leistungsangebote für die Patienten zur Verfügung stellen. Die Entwicklung eines solchen Produkts müsse sich konsequent an den wechselhaften Patientenkarrieren orientieren, wobei das Krankenhaus die umfassende Betreuung der Patienten übernehmen würde. Ausgehend von einem lebenslangen Behandlungszyklus soll sich das Krankenhaus um die Steuerung der vernetzten Behandlungsabläufe und die sich daraus für den Patienten ergebenden Lebenssituationen kümmern.
Die Forderung nach einer Überwindung der Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist nicht neu. Die bisherigen Gesetzesänderungen haben hier zu keinem wirklichen Durchbruch geführt. Nun aber könnte das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) eine Umwälzung der Strukturen nach sich ziehen. Krankenhäusern werden mit dem VÄG voraussichtlich ganz neue Möglichkeiten für die Anstellung von Ärzten eröffnet: Vertragsärzte sollen künftig parallel in einem Krankenhaus oder einem MVZ arbeiten können. Das ermöglicht neue Kooperationsmöglichkeiten zwischen stationären Einrichtungen und Niedergelassenen und könnte nicht zuletzt auch der MVZ-Idee neuen Auftrieb verleihen. Darüber hinaus werden sich wohl die Voraussetzungen zur Gründung von MVZ ändern. Die Definition „fachübergreifend“ nach § 95 Abs. 1 SGB V könnte präzisiert werden. Denkbar sei es, dass nicht mehr nur Ärzte mit verschiedenen Fachrichtungen ein solches Zentrum gründen könnten, sondern unterschiedliche Schwerpunktbezeichnungen ausreichend seien, sagte Dr. jur. Udo Degener-Hencke, Leiter des Referats Grundsatzfragen der Krankenhausfinanzierung im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG), Ende Mai auf der MCC-Tagung.
Neben Flexibilisierung und Liberalisierung des Vertragsarztrechts könnten auch im Rahmen der anstehenden Gesundheitsreform Gesetzesänderungen folgen, die auf eine weitergehende Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen abzielen. Im Eckpunktepapier zur Gesundheitsreform wird jedoch klargestellt: „Eine generelle Öffnung der Krankenhäuser zur ambulanten Tätigkeit ist nicht vorgesehen.“ Vielmehr sollen bestehende Möglichkeiten konsequenter genutzt werden, etwa beim ambulanten Operieren. Zur Förderung ambulant erbrachter, hochspezialisierter Leistungen an Kliniken soll eine eigene Anschubfinanzierung bereitgestellt werden – je 0,5 Prozent von Krankenhäusern und Krankenkassen. Die IV-Verträge sollen weiterentwickelt werden und künftig auf „bevölkerungsbezogene Flächendeckung ausgerichtet sein“, heißt es in dem Eckpunktepapier darüber hinaus. Die Anschubfinanzierung für die IV wird nochmals verlängert.
Ungewöhnliche Partnerschaft
KBV-Chef Andreas Köhler: Wir sperren uns nicht gegen einen fairen Wettbewerb. Foto: Bernhard Eifrig
KBV-Chef Andreas Köhler: Wir sperren uns nicht gegen einen fairen Wettbewerb. Foto: Bernhard Eifrig
Gemeinsam zu mehr Qualität und Effienz in der Patientenversorgung wollen die KBV, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Sana Kliniken GmbH kommen. Die ungewöhnliche Partnerschaft der ärztlichen Körperschaften mit einem der führenden privaten Krankenhausbetreiber in Deutschland kam Anfang Dezember 2005 zustande. In einem so genannten Memorandum of Understandig erklärten die Vertragspartner ihren Willen zu einer strategischen Kooperation, die einen „Meilenstein bei der Überwindung der Sektorengrenzen“ darstellen soll.
Die Mitgift in dieser jungen Ehe ist beachtlich. Sana betreibt bundesweit 33 eigene Krankenhäuser. 25 weitere Häuser, die über Managementverträge mit Sana verbunden sind, zählen zum Klinikverbund. 19 Pflegeheime und diverse Dienstleistungsgesellschaften runden das Sana-Spektrum ab. Demgegenüber stehen die KBV und bisher zehn der insgesamt 17 KVen als Spitzenorganisationen der niedergelassenen Ärzte.
Die Kooperation ist langfristig angelegt. Zunächst, so KBV-Chef Dr. med. Andreas Köhler und Sana-Geschäftsführer Dr. Michael Philippi, sollen an ausgewählten Standorten einzelne Projekte modellhaft erprobt werden. Konkret geht es um den Aufbau von Notfallpraxen an Sana-Standorten, die Etablierung von Gesundheitszentren, die gemeinsame Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung und um das Überleitungsmanagement an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Hierzu zählen die Harmonisierung der Arzneimittelverordnungen, die Koordination des vor- und nachstationären Kranken­haus­auf­enthalts, die Erarbeitung gemeinsamer Behandlungsstandards sowie ein abgestimmter Informationstransfer. KBV, KVen und Sana sehen zudem übergreifende Kooperationsmöglichkeiten – insbesondere mithilfe der Informationstechnologie. Die Überlegungen zielen derzeit auf elektronische Krankenhauseinweisungen und ebensolche Entlassbriefe.
Dass bei der Zusammenarbeit mit Sana die vorrangigen Interessen der niedergelassenen Ärzte zu kurz kommen könnten, glaubt Andreas Köhler nicht. „Wir haben uns mit den Sana Kliniken darauf verständigt“, sagt der KBV-Vorsitzende gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt, „dass der Grundsatz ,ambulant vor stationär‘ gilt.“ Beide Partner stimmten darin überein, dass niedergelassene Haus- und Fachärzte in der ambulanten Versorgung unverzichtbar seien. Sana-Geschäftsführer Michael Philippi glaubt, dass die Kooperation erfolgreich sein wird, wenngleich an der Basis noch einiges an Vertrauensbildung geleistet werden müsse. Philippi: „Die Ärzte haben die angestrebte Zusammenarbeit überwiegend konstruktiv angenommen, aber die langjährige Trennung der Sektoren wirkt schon noch nach.“
Dr. med. Birgit Hibbeler, Josef Maus, Thomas Gerst

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