ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1997Niedermolekulares Heparin: Ambulante Therapie tiefer Thrombosen

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Niedermolekulares Heparin: Ambulante Therapie tiefer Thrombosen

Vetter, Christine

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LNSLNS Nicht nur bei der Prophylaxe, auch bei der Therapie der Thrombose kommt den niedermolekularen Heparinen (NMH) offensichtlich großer Stellenwert zu. In anderen Ländern bereits zugelassen und in Deutschland zur Zulassung beantragt, können die NMH die Therapie entscheidend verbessern. Denn sie mindern das Risiko einer Lungenembolie ebenso effektiv wie die herkömmlichen Heparine, sind aber in ihrer Anwendung deutlich einfacher und verkürzen den Klinikaufenthalt um etwa die Hälfte, wie Professor Hugo Partsch (Wien) beim 1. Ruhrgebietsworkshop Gefäßkrankheiten in Essen berichtete. Er stellte dort die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der tiefen Bein-venenthrombose und der Thrombophlebitis superficialis der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie vor.
"Die Diagnose einer Thrombose wird häufig viel zu spät gestellt, wodurch wichtige Therapiechancen vertan werden", berichtete Dr. Michael Offermann (Essen). Wird das Krankheitsbild verkannt, droht dem Patienten zudem unmittelbar Gefahr durch eine Lungenembolie; in etwa 20 Prozent der Fälle muß mit einem postthrombotischen Syndrom gerechnet werden. "Dabei läßt sich beim symptomatischen Patienten allein mit der Anamnese die richtige Diagnose mit einer Treffsicherheit von 75 Prozent stellen", so Partsch.
Schwieriger ist die Lage bei asymptomatischen Patienten. Die Thrombenbeseitigung ist laut Partsch immer dann anzustreben, wenn der Patient noch relativ jung ist, eine kurze Krankheitsanamnese aufweist und es sich um ausgedehnte Thromben handelt. In solchen Fällen ist eine Lysebehandlung oder eine Thrombektomie zu erwägen, so daß ein Klinikaufenthalt unerläßlich wird. Alle anderen Fälle können laut Offermann mit NMH durchaus in der Praxis behandelt werden. "Der lange Zeit gültige Reflex: Thrombose, Klinikeinweisung, sonst Lungenembolie, hat keine Gültigkeit mehr", so der Mediziner, der in Essen eine Tagesklinik für Gefäßkrankheiten betreibt.
Unerläßlich ist laut Partsch die Behandlung mit Heparin, wobei er niedermolekulare Heparine wie das Fragmin® (Pharmacia) favorisiert. NMH sollten für mindestens fünf Tage gegeben werden, danach ist eine Umstellung auf orale Antikoagulantien möglich. Bestehen hierfür Kontraindikationen, so kann NMH über drei Monate verabreicht werden.
Daneben sollten selbstverständlich adjuvante Maßnahmen zum Tragen kommen, an erster Stelle die Kompression. Sie lindert die Schmerzen, reduziert die Schwellung, führt zur Veneneinengung, zur Strömungsbeschleunigung, zur Blutumleitung in die Tiefe und zur Thrombusfixierung.
Ein Umdenken setzt bei den adjuvanten Maßnahmen ein. Man empfiehlt den Patienten keinesfalls mehr unbedingt Bettruhe, sondern eher Gehübungen. "Den gehenden Patienten sollte man in jedem Fall weiter gehen lassen", erklärte Partsch. Ein solches Management ist inzwischen ohne Risiko ambulant zu verfolgen, so Offermann. Die tiefe Venenthrombose alleine rechtfertigt eine Klinikeinweisung zukünftig nicht mehr. Voraussetzung aber sind eine gute interdisziplinäre Betreuung und eine konzertierte Aktion von Patient, Hausarzt und Spezialist, eine frühe Diagnosestellung, eine frühzeitige Therapieentscheidung sowie die notwendige Infrastruktur für engmaschige Labor- und Verlaufskontrollen. Christine Vetter
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