ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2006Gesundheitsfonds: Der Protestzug kommt ins Rollen

POLITIK

Gesundheitsfonds: Der Protestzug kommt ins Rollen

Rabbata, Samir; Blöß, Timo; Flintrop, Jens

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Lange haben sie es angekündigt, nun geht es los: Die Krankenkassen machen mobil gegen die geplante Gesundheitsreform. Auch, weil sie um Macht und Einfluss bangen müssen.

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) fuhr später in den Urlaub als ihre Kabinettskollegen. Nach dem Hin und Her der letzten Monate schien der Zeitpunkt günstig, das politische Sommerloch mit Informationen über ihre Gesundheitsreform zu füllen. Doch es kam anders, und ein kräftiges Sommergewitter brach über die Ministerin herein. Mit der Reform fürchten insbesondere die Krankenkassen um ihren Einfluss. Sie kündigten an, gezielt gegen die Pläne der Regierung Stimmung zu machen.
Dass sie damit keineswegs ihre Kompetenzen als öffentliche Körperschaften überschreiten, steht für die Kassenchefs auch nach einem aufsichtsrechtlichen Gespräch mit Ministerin Schmidt außer Frage. „Wir halten an unseren Plänen fest“, gibt sich der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Hans Jürgen Ahrens, kämpferisch. Die Eckpunkte zur Reform brächten mehr Verwaltung statt weniger Bürokratie, mehr Staatsdirigismus statt Selbstverwaltung. „Auf keinen Fall bringen sie mehr Wettbewerb um die beste Versorgung“, kritisiert Ahrens bei einem Presseseminar der Spitzenverbände der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) in Berlin – dem inoffiziellen Auftakt der Antireformkampagne der Kassen.
Dass die Reformpläne der Bundesregierung bei den Krankenkassen auf wenig Gegenliebe stoßen, ist nachvollziehbar – sollen doch ihre Kompetenzen durch den Gesundheitsfonds drastisch beschnitten werden. So würde ihnen mit der Verstaatlichung des Beitragseinzuges ihr wichtigstes Steuerungsinstrument aus der Hand genommen. Nach den Plänen der Bundesregierung übernehmen von 2008 an neu aufzubauende regional organisierte Einzugsstellen des Gesundheitsfonds die Beitragserhebung. Dabei wird die Höhe des Beitragssatzes, wie bei der gesetzlichen Rentenversicherung auch, von der Politik festgelegt: jeweils bundeseinheitlich für das nächste Jahr. Zusätzlich sollen zur Finanzierung der Kran­ken­ver­siche­rung der Kinder Steuermittel in den Fonds fließen. Für 2008 sind 1,5 Milliarden Euro vorgesehen, 2009 soll sich die Summe auf drei Milliarden Euro erhöhen. Aus diesen Mittelzuflüssen erhalten die Kassen dann für jeden Versicherten zunächst eine Grundpauschale. Hinzu kommt ein alters- und risikoadjustierter Zuschlag. Dieser ersetzt den ungeliebten Risiko­struk­tur­aus­gleich, der das Kassenlager bislang in Zahler- und Empfängerkassen spaltet. Allerdings müssen die Morbiditätskriterien für die Berechnung des neuen Risikozuschlags erst noch erarbeitet werden.
„Mehr Staat und damit auch mehr Bürokratie und weniger Spielraum für Innovationen“, so fasst Ahrens die Auswirkungen der Reform zusammen. Er rechne mit zusätzlichen Kosten, ohne dass die Effizienz maßgeblich gesteigert wird. Auch eine Expertise der GKV-Spitzenverbände kommt zu dem Ergebnis, dass sich mit dem Gesundheitsfonds die Verwaltungsausgaben nahezu verdoppeln würden – von derzeit 1,3 auf 2,5 Milliarden Euro. Der Grund: Krankenkassen, die mit dem Geld aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen, können künftig einen prozentualen oder pauschalen Zusatzbetrag von ihren Mitgliedern verlangen. Kassen, die Überschüsse erzielen, erhalten im Gegenzug die Möglichkeit, diese an ihre Versicherten auszuschütten. Dabei darf die Obergrenze des Zusatzbeitrages ein Prozent des Haushaltseinkommens des Versicherten nicht überschreiten. Auch dürfen die Kassen nur maximal fünf Prozent ihrer Gesundheitsausgaben über den Zusatzbeitrag finanzieren.
Den angepriesenen wettbewerblichen Nutzen der „kleinen Prämie“ hält Ahrens für begrenzt. Immens seien dagegen die Kosten, weil Doppelstrukturen aufgebaut werden müssten. Denn parallel zur Fondsbehörde, die den Beitrag von Arbeitgebern und Versicherten einziehe, müssten die Kassen rund 50 Millionen Versichertenkonten für die Zusatzprämie einrichten und verwalten. Ob die vorhandenen EDV-Strukturen der Kassen für die neuen Aufgaben geeignet sind, ist umstritten. Ahrens glaubt, „ein Großteil dieser Millionen-Investitionen wäre bei einer Umsetzung der Reform für die Katz“.
Dennoch hofft die Politik, dass die Krankenkassen über diese Zu- und Abschläge vom bundeseinheitlichen Beitragssatz in einen intensiveren Wettbewerb miteinander treten als bisher über die Höhe der Beitragssätze geschehen. Die Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen, Doris Pfeiffer, rechnet vor, dass die Prämie nach heutigem Stand des Risiko­struk­tur­aus­gleiches je nach Kasse zwischen 20 Euro Bonuszahlung an die Versicherten und 40 Euro Zusatzbeitrag liegen könne. „Das ergibt eine Spanne von 60 Euro“, so Pfeiffer. Aber ist wirklich mit einer Intensivierung des Wettbewerbs zu rechnen? Die wenigen Kassen, die Überschüsse erzielen, dürften eher dazu neigen, Rücklagen zu bilden. Jene Kassen hingegen, denen das Geld aus dem Fonds nicht ausreicht, dürften alles daransetzen, die Erhebung eines Zusatzbeitrags zu vermeiden – zum Beispiel indem sie bei der Erstattung bestimmter Leistungen restriktiver vorgehen als bisher. Denn nur über Leistungseinschränkungen können die Kassen ihre Ausgaben reduzieren und ihre Prämien klein halten, also im Wettbewerb bestehen. Immer vorausgesetzt, dass der Gesetzgeber nicht an der Fünfprozentklausel rüttelt. Dass diese schon bald fallen könnte und damit der Weg für eine umfangreichere Kopfpauschale nach CDU-Vorbild frei gemacht wird, hält Pfeiffer für möglich.
Ähnlich sieht das die Gesundheitsökonomin Prof. Dr. Anita Pfaff von der Universität Augsburg. Sie ist überzeugt, dass es bei einem Prämienanteil von fünf Prozent nicht bleiben wird. Zugleich ist sie mit den in den Eckpunkten anvisierten Wettbewerbselementen nicht zufrieden. Sie bemängelt vor allem, dass das Beibehalten von Privater Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) und GKV einen breiteren Wettbewerb zwischen den Systemen verhindere. Durch die in den Eckpunkten festgelegte Portabilität der Alterungsrückstellungen werde zwar der Wettbewerb zwischen den privaten Anbietern angekurbelt. Die Beziehungen zwischen GKV und PKV würden jedoch nur wenig verändert. „Ein umfassender Wettbewerb wäre nur dann möglich, wenn in beide Richtungen gleiche Anreize zum Wechsel bestünden“, so Pfaff. Dies sei nicht der Fall, solange in der GKV die Beiträge tendenziell bis ins mittlere Alter steigen und nach der Verrentung sinken würden, während in der PKV die Beiträge sich wegen des technischen Fortschritts und steigender Preise kontinuierlich bis zum Tod erhöhten.
Weniger Wettbewerb befürchten die Kassen auch wegen des geplanten einheitlichen Dachverbandes für die GKV. Damit „zeitliche und organisatorische Abläufe in den Verbänden und der gemeinsamen Selbstverwaltung deutlich gestrafft und Handlungsblockaden vermieden werden“, sollen die Krankenkassenverbände zur Erfüllung bestimmter Aufgaben einen Spitzenverband auf Bundesebene gründen. Unklar ist jedoch, ob dieser die bisherigen sieben Spitzenverbände der einzelnen Kassenarten ersetzen oder als weiteres Gremium in das Gesundheitswesen eingehen soll. Dem Eckpunktepapier zufolge wird der neue Spitzenverband „einige wenige wettbewerbsneutrale Aufgaben“ übernehmen. Dazu gehört, Mindeststandards für Qualitätsanforderungen festzusetzen, über die Arzneimittelfestbeträge zu entscheiden und Rahmenverträge für die stationäre Versorgung sowie für die ambulante ärztliche Behandlung abzuschließen.
Schon bei der Krankenhausversorgung sei mit der Einführung des Fallpauschalensystems der Preiswettbewerb beseitigt worden, kritisiert der Vorsitzender des BKK-Bundesverbandes, Wolfgang Schmeinck. Nun solle dies durch die mit den Einheitsverbänden auf Landesebene zu schließenden Verträge auch im ambulanten Bereich geschehen. In der Folge würde jede Kasse den gleichen Preis in Euro für ärztliche Leistungen zahlen, der auf regionaler Ebene lediglich kassenartenübergreifend durch einheitliche Zu- oder Abschläge variiert werden könne. „Preiswettbewerb“, so Schmeinck, „findet dabei nicht statt.“ Hier habe es mehr Potenzial für Wettbewerb gegeben: „Wettbewerb und Kontrahierungszwang vertragen sich auf Dauer nicht“ – darum solle Letzterer abgeschafft werden.
Hoppe: Weg in die Staatsmedizin
Ob es den Kassen gelingt, ihre Position im Zuge des Gesetzgebungsverfahrens durchzusetzen, ist fraglich. Denn viel Zeit bleibt ihnen nicht. Nach der Sommerpause soll das Gesetz in erster Lesung im Bundestag beraten werden. Im Anhörungsverfahren können die Kassen zumindest mit ihrer Kritik an einem ausuferndem staatlichen Einfluss im Gesundheitswesen auf Unterstützung der Leistungserbringer hoffen. „Der Weg in die Staatsmedizin ist vorgezeichnet: Der Staat legt künftig die Beitragssätze fest und kann sie auf Zuruf der Arbeitgeber senken, sodass die Krankenkassen weiter unter Druck gesetzt werden. Dumpingverträge mit Ärzten und Qualitätseinbußen in der Versorgung werden die Folgen sein“, warnt bereits Bundes­ärzte­kammer-Präsident Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe: „Die Eckpunkte zur Gesundheitsreform führen die Linie vergangener Gesetzesinitiativen fort, nämlich zu mehr Staatsmedizin, zu mehr Bürokratie und zu weiterer Entmündigung der Patient-Arzt-Beziehung.“ Neu ist, dass die Kassen mit in das Klagelied der Leistungserbringer über zunehmende Verstaatlichung im Gesundheitswesen einstimmen. Ums Prinzip aber scheint es den Kassenmanagern dabei nicht zu gehen. Andernfalls hätten sie bereits an anderer Stelle vielfach Gelegenheit gehabt, ihren Unmut über die sich ausbreitende Staatsmedizin zu äußern.
Samir Rabbata, Timo Blöß, Jens Flintrop
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