ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2006Medizinische Indikation und Patientenwille: Zwischen den Stühlen

THEMEN DER ZEIT

Medizinische Indikation und Patientenwille: Zwischen den Stühlen

Dtsch Arztebl 2006; 103(33): A-2161 / B-1865 / C-1803

Preuß, Kay

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Foto: BVMed
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Im Klinikalltag werden Ärzte häufig vor kommunikative und emotionale Probleme gestellt.

Unbestritten gibt es viele Stühle, zwischen die sich der Arzt (gleichsam: die Ärztin) gelegentlich gesetzt sieht. Ein wesentliches Spannungsfeld, in dem er sich dabei ständig bewegt, ist dasjenige zwischen medizinischer Indikation und Wille des Patienten. Eine medizinische Indikation basiert – wie es zunächst scheint – auf objektiven Befunden und Parametern, zusammen mit mehr oder weniger evidenzbasierten Daten. Und einen Willen, mindestens eine Vorstellung über sich und seine Wünsche und deren Grenzen hat auch jeder Patient.
In vielen Fällen deckt sich das eine mit dem anderen. Dass dies im Einzelfall aber nicht ganz so einfach ist wie es scheint, wird spätestens dann deutlich, wenn eine der beiden Bestandteile – Patientenwille oder medizinische Indikation – nicht eindeutig sind. Darüber hinaus spielen in fast allen Arzt-Patienten-Beziehungen die Angehörigen eine wichtige Rolle, was diesen ohnehin sensiblen Dialog meist zum noch komplexeren Trialog werden lässt. Die öffentliche Diskussion kreist zumeist um medizinische wie ethische Extremfälle, beispielsweise die Wachkomapatienten oder auch die so genannte aktive Sterbehilfe. Im Klinikalltag aber werden Ärzte gerade durch die vermeintlich kleineren Fragestellungen vor nicht minder große gestellt.
Um dies zu verdeutlichen, werden zwei Patientenfälle aus der internistischen Abteilung in einem durchschnittlich großen Krankenhaus der Regional- und Schwerpunktversorgung geschildert. Im ersten Fall handelt es sich um den 68-jährigen Herrn G. Seit vergangenem Herbst war er mehrfach mit multiplen Problemen rund um eine Leberzirrhose in stationärer Behandlung. Diese hatte ihre Ursache in einem langjährig zurückliegenden Alkoholabusus, war klinisch aber seit der letzten Entlassung stabil. Des Weiteren sind ein arterieller Hypertonus und eine koronare Herzkrankheit bekannt. Vor einem Jahr hatte er gemeinsam mit seiner krebskranken Ehefrau eine Patientenverfügung aufgesetzt. Sie starb wenige Monate später. Als es Herrn G. zwischenzeitlich im Dezember sehr schlecht ging, hatte mit seinem Einverständnis einer der drei Söhne eine gerichtlich bestellte Betreuung übernommen. Zwischenzeitlich hatte sich der Patient aber weitgehend erholt und lebte beschwerdearm bei einem der Kinder. Nun wurde er akut mit dem Notarzt unter dem Verdacht eines Hirnstamminsultes eingeliefert. Er wies eine Blickdeviation auf, war präkomatös und konnte keinen Schluckakt durchführen. Im CT konnte eine frische Blutung ausgeschlossen werden. Frische Ischämien, zumal im Stammhirnbereich, sind im CT schlecht nachweisbar; eine Niereninsuffizienz erlaubte keine Kontrastmittelgabe. Ein MRT hätte nur mit Transport zur Verfügung gestanden. Nach fünf Tagen hatte sich die Situation nicht wesentlich verändert.
Um die akute Versorgung mit Medikamenten, Kost und Flüssigkeit zu gewährleisten, hatte Herr G. eine nasogastrale Sonde erhalten. In einem ersten Gespräch mit den Söhnen standen sie angesichts der Patientenverfügung des Vaters zunächst dieser Ernährungsform kritisch gegenüber, konnten aber den Aspekt der akuten Überbrückung mit dem Vorteil einer enteralen Ernährung nachvollziehen. Im weiteren Verlauf wurde die eventuell anstehende Pflegebedürftigkeit und das daraus entstehende Problem der langfristigen Ernährung diskutiert. Die Söhne wirkten in einem Folgegespräch angespannt und verzweifelt und sagten schließlich, dass sie zwar um die Patientenverfügung und den darin fixierten Willen, im Bedarfsfall auf eine künstliche Ernährung zu verzichten, wüssten, damit aber nun nicht leben könnten und eindringlich baten, dem Vater eine PEG-Sonde anzulegen.
Der zweite Fall handelt von der 26-jährigen Frau B. Sie ist seit Geburt durch einen hypoxischen Hirnschaden mehrfach schwerstbehindert, ausgeprägt kachektisch, bettlägerig, mit multiplen Kontrakturen und zu keiner
erkennbaren Kommunikation außer Schreilauten in der Lage. Die Ernährung wird über eine PEG-Sonde sichergestellt. Frau B. lebt bei ihren Eltern, die sie mithilfe einer Sozialstation pflegen. Bereits in der Vergangenheit hatte sie mehrfach Pneumonien durchgemacht, bedingt durch Bettlägerigkeit und Kyphoskoliose. So war es auch jetzt; in diesem Fall doppelseitig mit schwergradiger, sauerstoffpflichtiger respiratorischer Partialinsuffizienz. Bei einer weiteren Verschlechterung drohte die Intubationspflichtigkeit – angesichts der schwierigen allgemeinen und pulmonalen Situation möglicherweise mit dem Risiko einer Langzeit-Intensivtherapie und eines stark erschwerten Weanings. Die Eltern waren indifferent über eventuelle Grenzen einer Therapie. Sie hätten sich darüber eigentlich noch nie Gedanken gemacht. Aktuell fragte nun der Dienst habende Arzt in der Übergabebesprechung am Nachmittag, ob es im Team einen Konsens über die Frage einer Beatmung oder auch gegebenenfalls einer Therapielimitierung gebe.
Diese beiden Patientenbeispiele spielen sich so oder ähnlich wahrscheinlich in vielen Kliniken ab, in abgewandelter Form sicher auch im ambulanten Bereich. Im Fall von Herrn G. ist der Wille des Patienten klar formuliert, eine künstliche Ernährung wird nicht gewünscht. Unklarer indes ist die medizinische Indikation.
Wertvorstellungen
Bei Frau B. ist es umgekehrt. Die medizinischen Kriterien, ab wann eine Beatmung indiziert ist, sind eindeutig. Man weiß aber nichts über den Willen der Patientin. Welche Vorstellungen hat sie selbst von ihrer Lebenssituation? Wie viel „Maximalmedizin“ würde sie wollen? Und an diesem Punkt wird es dann auch wieder unklarer mit der medizinischen Indikation. Denn die inneren Hemmungen, die wohl jeder angesichts einer Therapieentscheidung bei dieser Patientin verspürt, wären nicht da, würde es sich um eine ansonsten gesunde 26-jährige Frau handeln.
Die eigenen inneren Ängste, Erfahrungen und Fragen des Arztes hinsichtlich des Aspektes „Behinderung“ stekken dabei das weite Feld ab, in dem sich schließlich die zu treffende (nicht unbedingt zutreffende!) medizinische Indikation und Entscheidung abspielt. Besonders sensibel ist dieser Fall auch gerade deswegen, weil er ebenso deutlich den Punkt berührt, der latent unleugbar immer mitschwingt, nämlich die (gegenwärtige) subjektive Vorstellung über ein „lebenswertes Leben“ und die Fähigkeit, diese Vorstellung kritisch zu reflektieren.
Nicht nur an dieser Stelle zeigt sich, dass die scheinbar so einfache medizinische Indikation ein Konglomerat aus oft unterschiedlich gewichteten Bestandteilen ist. Zunächst spielt sie sich immer in einer zwischenmenschlichen Beziehung ab. Diese Beziehung steht dann übergeordnet in einem gesellschaftlichen Zusammenhang. Auch der Patientenwille, der der medizinischen Indikation gegenübersteht, ist nicht etwas Statisches. Er verändert sich mit Lebensphase, -alter, sozialem Kontext, inhaltlichem Sachverstand, Angst, Artikulationsvermögen, Krankheitsgefühl oder religiöser Verankerung. Die philosophische Dimension des freien Willens klingt im Alltag möglicherweise hochtrabend, spielt letztlich jedoch im „Universum Krankenhaus“ eine ganz erhebliche Rolle.
Gibt es nun Möglichkeiten, beide Seiten „heil“ aus dem Dilemma hervorgehen zu lassen und zwischen den Stühlen gute Entscheidungen zu treffen? Die Vorschläge dazu mögen banal klingen, eine Umsetzung in den Alltag erscheint allerdings schwieriger: Eine zentrale Rolle spielt die Kommunikation. Das Gespräch nicht abreißen zu lassen auch über unangenehme Dinge, auch mit „schwierigen“ Patienten und Angehörigen, auch bei unterschiedlichen Meinungen zwischen Ärzten und Pflegenden ist die Basis alles Weiteren.
Eigene Gefühlslagen ansprechen
Von Bedeutung ist dabei auch, innerhalb dieses „Kommunikationsgefüges“ (Arzt-Patient, Pflege-Patient) eigene schwierige oder widerstreitende Gefühlslagen anzusprechen. Es entlastet das Gegenüber, wenn im Fall von Herrn G. deutlich wird, dass auch die Ärzte hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs und der Entwicklung seiner Schlaganfallerkrankung unsicher sind – und daraus der Vorschlag erwächst, sich und dem Patienten eben noch Zeit (und damit beiden Seiten Geduld) zu geben.
Bei Herrn G. führte das gemeinsam beschlossene „Zeit nehmen“ zu einer weitgehend wiedererlangten Fähigkeit, selbstständig essen und trinken zu können. Eine PEG-Anlage war nicht notwendig, und der Patient konnte weiter bei seinem Sohn leben. Er konnte allerdings auch äußern, dass er für die Zukunft keine lebensverlängernden Maßnahmen wünscht.
Bei Frau B. wurde im Team entschieden, sie notfalls bei Bedarf auch zu intubieren. Sie musste zuvor noch nie intensivmedizinisch behandelt werden, hatte nun eine akut therapierbare Erkrankung mit Aussicht auf (somatische) Genesung, und mit dieser medizinischen Ausgangsbasis erschien zumindest bei diesem ersten Mal die Behinderung hintanstehend. Wir mussten sie schließlich nicht auf die Intensivstation verlegen und konnten mit den Eltern einen engen Austausch auch ohne Patientenverfügung entwickeln.
Für unsere Klinik ist eine Entscheidungsfindung im Team von großer Bedeutung, auch und gerade, wenn es um Therapielimitierungen oder uneindeutige Situationen geht. Zweifellos ist dies mitunter mühsam, spürt doch jeder zwischen Röntgenbesprechung und Visite wenig Muße für Abwägungen und Diskussionen mit ethischem Inhalt. Dabei geht es erst in zweiter Linie um die breitere „Rückendeckung“ einer gemeinsam getroffenen Entscheidung. Wichtiger ist das Korrektiv gemeinsam ausgetauschter Gedanken, nicht zuletzt wegen der erwähnten eigenen subjektiven Spannbreite. Sicher stehen am Ende eines Kliniktages oft genug auch misslungene Kommunikationssituationen. Aber sich den Fragen zwischen Patientenwille und medizinischer Indikation immer wieder konstruktiv auszusetzen trägt am Ende vielleicht auch dazu bei, den Alltag zu bereichern und zu verhindern, dass Ärzte zu bloßen Medizinvollzugsbeamten werden.

Dr. Kay Preuß
Pius-Hospital Oldenburg, Klinik für Innere Medizin
Georgstraße 12, 26121 Oldenburg
E-Mail: kaypreuss@web.de
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