ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2006Kongressbericht: Ermutigende Studienergebnisse in der Therapie des multiplen Myeloms

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Ermutigende Studienergebnisse in der Therapie des multiplen Myeloms

Dtsch Arztebl 2006; 103(33): A-2174 / B-1879 / C-1816

Engelhardt, Monika; Wäsch, Ralph

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LNSLNS Bei einer deutschlandweiten jährlichen Inzidenz von 4 auf 100 000 Erkrankungen stellt das multiple Myelom (MM) eine Krankheit mit steigender Häufigkeit dar, die aufgrund des zunehmenden Alters in unserer Gesellschaft relevanter wird. Unspezifische Symptome werden häufig verkannt, sodass sich fast 60 Prozent der Patienten bei Diagnosestellung im fortgeschrittenen Stadium befinden. Bemerkenswert ist, dass zu Erkrankungsbeginn zwar deutliche Symptome wie Schmerzen und Knochenbrüche auftreten, dennoch durchschnittlich mehr als ein halbes Jahr bis zur definitiven Diagnose vergeht.
Meist wird die Diagnose von Hämatologen/Onkologen gestellt, durch den Hausarzt in etwa 20 Prozent und von Orthopäden und Radiologen in weniger als zehn Prozent der Fälle. Dies verdeutlicht den Bedarf einer frühzeitigen Kooperation aller in die Diagnose und Therapie eingebundenen Fachrichtungen, zeigt aber auch, dass es einer noch intensiven Öffentlichkeitsarbeit beim MM bedarf.
In der Abteilung Hämatologie und Onkologie der medizinischen Universitätsklinik Freiburg werden etwa 150 MM-Patienten pro Jahr behandelt, die nach Gründung des so genannten Kompetenzzentrums Lymphome im Comprehensive Cancer Center Freiburg (CCCF) betreut werden. Um die zunehmenden Erkenntnisse beim MM bekannt zu machen, wurden am 15. und 16. März 2006 öffentliche Veranstaltungen mit dem Titel: „Diagnose Krebs – Schritte auf dem Weg zur Heilung“ und am 17. März 2006 ein internationaler MM-Kongress: „Das Multiple Myelom 2006 – Auf dem Weg zur Heilung?“ durchgeführt (Kasten).
Das MM ist eine maligne Plasmazellerkrankung, die noch immer als unheilbar gilt, aber Fortschritte durch eine verbesserte molekulare Diagnostik und im Verständnis der Pathogenese und Therapie gezeigt hat (Abbildung). Während im Jahr 1850 noch Aderlässe, Blutegel, Tonerde, Kampfer oder Chinin erfolglos eingesetzt wurden, gelang später der Nachweis klonogener Plasmazellen, destruktiver Knochenveränderungen und der Proteinurie. Im Jahr 1929 wurde die erste Knochenmarkaspiration durchgeführt, 1937 die Eiweißelektrophorese und 1958 stand die erste effektive Chemotherapie (Melphalan) zur Verfügung.
Verbesserte Spezifität in der Diagnostik
Heute werden für die genaue Diagnostik neue radiologische Verfahren eingesetzt wie CT- oder NMR-Untersuchungen und im Rahmen von Studien auch PET-Untersuchungen. Durch diese Verfahren soll eine genauere Kenntnis über die Ausbreitung der Erkrankung erreicht werden. Als genetische Untersuchungen werden so genannte Chromosomen-Bänderungsanalysen und Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) durchgeführt, da chromosomale Aberrationen beim MM häufig sind. Zu den häufigsten Aberrationen zählen Deletionen des langen Arms von Chromosom 13, Zugewinne genetischen Materials der Chromosomen 1q, 9q und 11q sowie Translokationen des Immunglobulin-Schwerkettenlokus. Die Evaluation der molekularen Diagnostik erfolgt zurzeit mit dem Ziel, ein besseres Verständnis der Krankheitspathogenese und eine genauere Abgrenzung prognostischer Subgruppen zu erzielen. Allerdings laufen diese Untersuchungen überwiegend im Rahmen von Therapiestudien.
Für mögliche therapeutische Ansätze sind neue Substanzen wichtig wie Thalidomid, dessen Analogon, Lenalidomid, und der Proteasominhibitor Bortezomib. Entscheidende Verfahren beim MM sind die autologe Stammzelltransplantation und Immuntherapien, wie die Idiotyp-Immunisierung, monoklonale Antikörpertherapie und die allogene Stammzelltransplantation inklusive der Donor-Lymphozyten-Infusion.
Wichtig für die MM-Therapie erscheint die Erkenntnis, dass durch die Interaktion mit dem umgebenden Knochenmarkmilieu, Myelomzellen Wachstumsvorteile erreichen. Deshalb sollten zielgerichtete Therapien sowohl gegen Myelomzellen als auch deren Knochenmarkmilieu wirken.
Neue Studienergebnisse
Die Studienergbnisse von Goldschmidt et al. haben gezeigt, dass TAD (Thalidomid, Adriamycin und Dexamethason) im Vergleich zu VAD (Standardchemotherapie mit Vincristin, Adriamycin und Dexamethason) als Induktionschemotherapie vor der autologen Stammzelltransplantation (auto-Tx) zwar zu besseren Ansprechraten führt, diese verbesserte Ansprechrate der TAD-Gruppe aber nach durchgeführter auto-Tx verschwindet. Nach der auto-Tx war das Ansprechen der VAD plus auto-Tx- gegenüber TAD plus auto-Tx-Gruppe gleich. Somit kann man folgern, dass der Therapieeffekt der auto-Tx der größere ist und die Vortherapie vor Tx das „nach Tx-Ergebnis“ nicht beziehungsweise nur sehr wenig, zumindest bisher nicht signifikant, beeinflusst hat.
Insgesamt stellt Thalidomid eine effektive Substanz dar, die heute in deutlich geringeren Therapiedosen (50 bis 200 mg) als anfänglich (400 bis 800 mg/Tag) verwendet wird. Die Studienergebnisse mit Lenalidomid beim relabierten MM sind ermutigend, weltweit werden deshalb weitere Studien zu Erstlinien- und Kombinationstherapien durchgeführt. Langzeitdaten, insbesondere bezüglich einer Verbesserung des Gesamtüberlebens, sind jedoch noch nicht verfügbar.
Derzeit existiert in Deutschland noch keine Zulassung für Thalidomid und Lenalidomid. Die Zulassung des Lenalidomids für die Behandlung des rezidivierten MM wird für den Herbst 2006 erwartet.
Zellzyklusregulatoren sind Substrate des Proteasoms, deshalb kann die therapeutische Proteasomhemmung unter anderem durch Stabilisierung von Zellzyklusregulatoren zum Zellzyklusarrest und zur Apoptose von Myelomzellen führen. Für den Wirkstoff Bortezomib konnte eine Überlegenheit gegenüber Dexamethason gezeigt werden, die Ansprechrate liegt bei etwa 35 Prozent. Ebenso konnten für Bortezomib günstige Ansprechraten in Kombinations- und Induktionstherapien nachgewiesen werden. In einer nicht randomisierten Studie wurde bei 50 rezidivierten MM-Patienten durch die Kombinationstherapie von Bortezomib, Cyclophosphamid und Dexamethason ein Ansprechen von 82 Prozent und ein medianes Überleben von zwölf Monaten erreicht. Allerdings müssen diese Ergebnisse noch durch randomisierte Studien bestätigt werden. Bortezomib ist als Monotherapie beim rezidivierten/relabierten MM in der Zweitlinientherapie zugelassen.
Als immunologische Therapieansätze werden aktive Immuntherapien, wie die so genannte Idiotyp-Vakzinierung, und allogene Stammzelltransplantationen durchgeführt. Erste Ergebnisse der Vakzinierung und anderer Immuntherapien zeigen, dass myelomspezifische Immunantworten induzierbar sind. Allerdings wird noch diskutiert, ob das MM ein günstiges Modell für immunologische Therapieansätze darstellt.
Die autologe Stammzelltransplantation wird zurzeit als potente remissionsinduzierende Standardtherapie für Patienten bis zu einem Alter von 70 Jahren angeboten. Bei Risikopatienten wird in Studien die frühe auto-, gefolgt von einer allogenen Stammzelltransplantation geprüft, wobei die Ergebnisse der allogenen Stammzelltransplantation bisher enttäuschend sind. Offene Fragen sind weiterhin, ob die allogene Stammzelltransplantation „nur“ bei Risikopatienten durchgeführt werden sollte, welche Langzeitresultate erreicht und wie diese langfristig verbessert werden können.

Manuskript eingereicht: 5. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 13. 6. 2006

Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Der Kongress „Das Multiple Myelom 2006 auf dem Weg zur Heilung“ wurde von Amgen unterstützt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(33): A 2174–5

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Monika Engelhardt
Universitätsklinik Freiburg
Hämatologie und Onkologie
Medizin I
Hugstetterstraße 55
79106 Freiburg
E-Mail: monika.engelhardt@uniklinik-freiburg.de

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