ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/200616. Welt-Aids-Konferenz in Toronto: „Die nächsten 25 Jahre sind ein steiniger Weg“

MEDIZINREPORT

16. Welt-Aids-Konferenz in Toronto: „Die nächsten 25 Jahre sind ein steiniger Weg“

Zylka-Menhorn, Vera

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Das Forum benennt die vielfältigen wissenschaftlichen, politischen und sozialen Herausforderungen im Kampf gegen die HIV-Infektion.

Nach der Erstbeschreibung von Aids vor 25 Jahren hat das humane Immundefizienzvirus (HIV) beinahe jeden Winkel des Globus erobert: 65 Millionen Menschen haben sich seither infiziert, und 25 Millionen sind an den Folgen verstorben. Medizinisch gesehen ist Aids – so makaber es auch klingen mag – eine Erfolgsgeschichte, die ihresgleichen sucht: In kurzen Zeiträumen wurde HIV als auslösendes Agens von Aids erkannt, die Risikofaktoren für die Übertragung wurden definiert, ein Bluttest wurde entwickelt und ein Arsenal antiretroviraler Medikamente eingeführt. „Dies ist eine vorzügliche Bilanz im Vergleich zu den Fortschritten, die in diesem Zeitraum bei den anderen großen Gesundheitsbedrohungen unserer Zeit, Krebs und kardiovaskulären Erkrankungen, erzielt wurden“, resümierte Dr. med. Peter Piot (Direktor des Aidsbekämpfungsprogramms UNAIDS der Vereinten Nationen) auf der 16. Welt-Aids-Konferenz in Toronto. „Dennoch, die nächsten 25 Jahre werden steinig sein.“ Die Infektionskrankheit galoppiere voran und ziehe eine Spur menschlichen Leidens hinter sich her. Das hat vielfältige Gründe:
1. Weltweit benötigten 6,5 Millionen Menschen eine medikamentöse Behandlung, aber nur jeder Fünfte erhält antiretrovirale Arzneimittel (ART).
2. Nur 20 Prozent der Risikopersonen für eine Infektion haben Zugang zu Präventionsmaßnahmen.
3. In Entwicklungsländern erhalten weniger als zehn Prozent der HIV-positiven Schwangeren ART, um die Infektion des Kindes zu verhindern.
4. Eine präventive Vakzine ist nach wie vor nicht in Sicht. Herkömmliche Wege zur Produktion eines Impfstoffs funktionieren bei HIV nicht, weil das Virus dem Immunsystem immer wieder „entkommt“.
5. Nachdem Aids lange Zeit als Krankheit homosexueller Männer und Drogenabhängiger galt, machen Frauen heute weltweit mehr als die Hälfte der HIV-Infizierten aus. „Aids bekommt ein weibliches Gesicht“, so der Chef des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankeiten der USA (NIAID), Prof. Dr. med. Anthony Fauci.
6. In Afrika haben laut UNICEF zwölf Millionen Kinder Mutter, Vater oder beide Elternteile als Folge von Aids verloren. Obwohl weltweit 800 000 HIV-infizierte Kinder dringend antiretroviral therapiert werden müssten, erhalten bestenfalls 100 000 die begehrten Arzneimittel.
7. Nur zehn Prozent der Menschen weltweit wissen über ihren HIV-Status Bescheid, in Afrika sind es 2,2 Prozent und in Süd- und Südostasien sogar nur 0,1 Prozent. Für einen erfolgreichen Kampf gegen Aids müssten sich wesentlich mehr Menschen als bisher einem HIV-Test unterziehen.
Doch es gibt auch positive Signale aus Toronto. Noch nie sind so viele staatliche und private Gelder in die Aids-Forschung geflossen. Die Industrie stellt immer mehr Generika und (wenn auch nicht genügend) Originalpräparate zu reduzierten Preisen zur Verfügung. Mit den Integrase-Hemmern wurde auf der Konferenz die fünfte Klasse der antiretroviralen Wirkstoffe vorgestellt. Und eine Pilotstudie mit 16 198 Patienten in Sambia zeigt, dass auch vor dem Hintergrund eines unterentwickelten Gesundheitswesens eine flächendeckende, komplexe antiretrovirale Versorgung von HIV-Infizierten möglich ist (JAMA 2006; 296: 782–93).
Nach Angaben von Kevin De Cock, Direktor des Aids-Programms der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO), werden im südlichen Afrika erstmals mehr als eine Million HIV-Infizierte angemessen medizinisch behandelt. Dies seien zehn Mal so viele Menschen wie noch 2003. „Und doch stehen wir in vielerlei Hinsicht erst am Anfang dieser Bemühungen.“
Das Thema Aids müsse Priorität auf der politischen Agenda bekommen, diese Botschaft war angesichts des Mottos der Konferenz „Time to deliver“ immer wieder zu hören. Die Aufforderung, „Versprechen einzulösen“, richtete sich vor allem an die G-8-Staaten. Sie hatten kürzlich in Sankt Petersburg ihre 2005 gegebene Zusage bekräftigt, allen Aidskranken bis 2010 eine Therapie mit antiretroviralen Medikamenten zu ermöglichen. Dafür allerdings wären nach Angaben des „Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria“ insgesamt 23 Milliarden Dollar jährlich notwendig. Von dieser Summe sind die Geberländer, darunter Deutschland, jedoch noch weit entfernt.
Die Aufforderung, „Versprechen einzulösen“, richtete sich aber auch an die Industrie. Bill und Melinda Gates, deren Stiftung der weltweit größte private Geldgeber im Kampf gegen Aids ist, kritisierten, dass zwar seit über zehn Jahren an der Entwicklung von Mikrobiziden gearbeitet werde, die Forschungen aber nicht annähernd mit der ihr gebührenden Intensität betrieben worden seien, weil die Mehrheit der potenziellen Kundinnen Frauen in der Dritten Welt sind. Die Industrie hätte darin keinen Markt gesehen und die Finanzierung von Präventionstechnologien privaten Stiftungen überlassen.
„Feminisierung“ von Aids
Klassischerweise gehört zur Aids-Prävention die ABC-Strategie: Enthaltsamkeit („Abstain“), Treue in der Partnerschaft („Be Faithful“) und Kondome („Condoms“). Da dieses Verhalten vielerorts dem traditionellen Männlichkeitsbild widerspricht, sind auf dem Schwarzen Kontinent überwiegend Männer für die rasante Ausbreitung des Virus verantwortlich. Viele verdienen ihren Lebensunterhalt als Wanderarbeiter, besuchen Prostituierte und stecken nach ihrer Rückkehr Ehefrauen oder Freundinnen an.
„Mädchen und Frauen können in Afrika nicht mitreden, wann, wo oder mit wem sie Sex haben“, sagte Babatunde Osotimehin, der Leiter des Aids-Komitees in Nigeria. Und Lori Heise (WHO) gibt zu bedenken, dass es weithin akzeptiert ist, wenn Männer ihre Frauen bei Verweigerung nicht nur schlagen, sondern ihnen auch Nahrung oder Unterkunft verweigern. „Die Macht zur HIV-Prävention gehört eindeutig in die Hand der Frauen“, appellierte Melinda Gates in einer viel beachteten Rede.
Angesichts immer neuer Hürden auf dem Weg zu einem Impfstoff, dem Idealziel zur globalen Eindämmung der Infektionskrankheit, ist die Erforschung anderer Präventionsmaßnahmen wieder in den Blickwinkel der Wissenschaftler gerückt. Alle fünf Präventionstechniken, die in Toronto vorgestellt wurden (Mikrobizide, Diaphragma, präexpositionelle antiretrovirale Arzneimittel, männliche Beschneidung und die Suppression des Herpes-simplex-Virus Typ 2, HSV 2), sind nach Einschätzung der „Global HIV Prevention Working Group“ zwar vielversprechend, böten aber keinen hundertprozentigen Schutz.
Mikrobizide sind chemische Substanzen, die als Salbe, Gel oder Zäpfchen in der Vagina oder im Rektum vor einer HIV-Infektion schützen sollen. Sie werden vor allem für die eigenverantwortliche Prävention der Frauen dringlich erwartet. Zurzeit sind nach Angaben von Prof. Dr. med. Gita Ramjee (Südafrika) etwa 35 Mikrobizid-Kandidaten in vorklinischen Untersuchungen, 14 in frühen Phasen und fünf in Phase-III-Studien (Tabelle). Erste Resultate werden Ende 2007 erwartet. Alle Studien haben gemeinsam, dass jeweils nur eine mikrobizide Substanz geprüft wird. In Tierversuchen wurden bereits Kombinationen verschiedener Wirkstoffe erfolgreich erprobt. Dazu gehören Moleküle, welche die Bindung von HIV an CCR5 und CD4 hemmen (BMS-378806, CMPD-167), sowie ein Peptid, welches die Fusion von HIV mit der CD4-Zelle hemmt (C52L).
Schon seit langem ist bekannt, dass die meisten HIV-Infektionen bei Frauen im Cervix uteri auftreten. Ein Diaphragma könnte nicht nur vor HIV, sondern auch vor anderen sexuell übertragbaren Erregern schützen. Nancy S. Padian aus San Francisco leitet die am weitesten fortgeschrittene klinische Studie in Südafrika und Zimbabwe mit etwa 5 000 Frauen. Sie wird in wenigen Monaten beendet sein. Eine Gruppe verwendet Diaphragma, ein handelsübliches Gleitgel und Kondom, die andere nur Kondom. Nach Aussage Padians wäre das Diaphragma für eine Kombination mit einem Mikrobizid besonders gut geeignet. Sollte die Studie positiv verlaufen, böte das mehrere Vorteile: Es ist preiswert, kann mehrfach verwendet werden und ist in vielen Ländern bereits als Kontrazeptivum auf dem Markt.
Um rund 60 Prozent soll die männliche Beschneidung (Zirkumzision) das Risiko senken, sich mit HIV zu infizieren. Die Vorhaut enthält Langerhans-Zellen, die offenbar primär von HIV infiziert werden. Bereits 2005 berichtete der Franzose Bertran Auvert über seine Studie in Südafrika: 3 273 Männer im Alter von 18 bis 24 Jahren wurden randomisiert: Der eine Teil wurde sofort beschnitten, der andere erst nach 21 Monaten. In diesem Zeitraum infizieren sich 20 der beschnittenen Männer mit HIV, aber 49 der unbeschnittenen Teilnehmer. Ronald Gray von der Johns Hopkins University in Baltimore stellte wenig später mit einer Studie in Uganda fest, dass sich für die Partnerinnen von beschnittenen Männern nicht nur das HIV-Risiko verringert, sondern auch die Gefahr, sich mit HSV-2-Viren, Humanen Papilloma-Viren (HPV) oder Trichomonaden zu infizieren.
UNAIDS und andere Gesundheitsorganisationen warnten in Toronto, daraus voreilige Schlüsse zu ziehen. Man müsse weitere Studien abwarten, wie die von Prof. Dr. med. Robert C. Bailey. Der Wissenschaftler von der University of Illinois stellte seine noch laufende Studie im Kisumu-Distrikt in Kenia vor, wo Männer traditionell nicht beschnitten sind. Auch er wählte die Altersgruppe 18 bis 24 Jahre, 1 334 Männer wurden inzwischen beschnitten. Baily äußerte sich hinsichtlich der Ergebnisse optimistisch.
Präexpositions-Prophylaxe
Antiretrovirale Medikamente vorbeugend zu verabreichen ist Standard bei Ärzten oder Krankenschwestern, die sich mit kontaminierten Instrumenten verletzt haben, genauso wie bei Neugeborenen von HIV-infizierten Müttern. Zurzeit wird Tenofovir, ein azyklisches Nukleotid-Analogon, als Präexpositionsprophylaxe (PREP) in ersten Studien in Thailand mit 1 600 Drogenabhängigen getestet. Darüber hinaus wird Tenofovir in zwei Projekten mit dem Cytidin-Analogon Emtricitabin kombiniert.
Mit Spannung wurde das Ergebnis einer doppelblinden, randomisierten Studie zur HIV-Prävention von 936 HIV-negativen Frauen mit Tenofovir (300 mg/Tag) erwartet. Dass das Resultat nicht überwältigend für den Verumarm ausfiel (zwei HIV-Infektionen unter Tenofovir versus sechs unter Placebo), wurde nicht als Versagen der PREP gewertet. Vielmehr wurden alle Teilnehmerinnen der Studie so intensiv über die verschiedenen Möglichkeiten der Prävention geschult, dass beide Gruppen in hohem Maße zusätzlich alternative Techniken anwendeten.
Untersuchungen in Afrika weisen darauf hin, dass fast ein Drittel der HIV-Infektionen in Verbindung mit einem vorherigen Genitalherpes (Erreger: Herpes-simplex-Virus Typ 2 ) stehen. Eine erste Studie mit dem Virustatikum Aciclovir umfasst 3 227 Frauen und Männer in Afrika, Lateinamerika und den Vereinigten Staaten. Aciclovir wäre eine ideale Präventionsmöglichkeit: Es ist preiswert und könnte auf der ganzen Welt leicht hergestellt werden.
Als größtes Hindernis auf dem Weg zum universellen Zugang zu Aids-Medikamenten wertet die WHO jedoch einen immensen Personalmangel. In 60 armen, meist afrikanischen Ländern fehlen rund vier Millionen Ärzte und Krankenschwestern. Dafür ist nicht nur HIV verantwortlich, das auch die Mitarbeiter des Gesundheitssystems tötet. Schlechte Bezahlung und mangelnde Karriereaussichten machen die Berufe zusätzlich unattraktiv. Zudem verlassen viele Mitarbeiter des Gesundheitssystems ihre Arbeitsstellen, um in reichen Ländern, größeren Städten oder gar bei wohlhabenden Hilfsorganisationen im eigenen Land mehr zu verdienen. Um diesem „brain drain“ entgegenzuwirken, startete die WHO das Programm „Treat, Train, Retain“ („behandeln, schulen, festhalten“). Er soll die Gesundheitsberufe in Entwicklungsländern wieder so attraktiv machen, dass sich die Arbeit dort lohnt.
HIV-Boom in Indien und China
Indien ist inzwischen vor Südafrika das Land mit den meisten HIV-Infizierten: 5,7 Millionen Menschen trügen das Virus, berichtete Nafis Sadik, UN-Sondergesandte für den Kampf gegen Aids in Asien, dem Nahen Osten und Nordafrika. „Die höchsten Zuwachsraten gibt es in Indien unter jungen, verheirateten Frauen, deren Männer zu Prostituierten gehen“, sagte Sadik. Demgegenüber scheint in China der Schwarzhandel mit kontaminierten Blutspenden für die HIV-Verbreitung verantwortlich zu sein. Offiziell nennt die chinesische Regierung 650 000 HIV-Infizierte. Nicht-Regierungsorganisationen gehen jedoch von ein bis zwei Millionen Betroffenen aus.
Der Kampf gegen Aids kann nach Einschätzung der Weltbank in Südasien nur durch „maßgeschneiderte“ Präventionsprogramme gewonnen werden. Gruppen mit einem hohen Infektionsrisiko wie Prostituierte, Drogenabhängige oder Homosexuelle müssten in jedem Land unterschiedlich angesprochen werden, erklärte der Weltbank-Vertreter Julian Schweitzer. So habe Thailand Erfolg damit gehabt, die Prostitution zu entkriminalisieren und ein Programm zur 100-prozentigen Nutzung von Kondomen zu starten. Damit sind die Prostituierten per Gesetz geschützt, Männer können Kondome nicht ablehnen. China erwäge bereits ähnliche Regelungen.
„Wir haben das Wissen und die Möglichkeiten, Millionen von Leben zu retten. Jetzt gilt es, sie umzusetzen“, sagte Dr. med. Helene Gayle, zum Abschluss der 16. Welt-Aids-Konferenz von Toronto und zum Ende ihrer erfolgreichen Ägide als Präsidentin der Internationalen Aids-Gesellschaft (IAS). Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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