ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1996Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter

Martinius, Joest

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LNSLNS Psychopharmaka wird man bei Kindern nie in gleicher Weise wie fiebersenkende oder blutdruckregulierende Mittel einsetzen, sondern immer in der Achtung der Person des behandelten Kindes. Geschieht dies, sind Psychopharmaka differenzierte Mittel, die geeignet sind, in gestörte seelische Funktionen helfend einzugreifen und gesunde Funktionen zu stärken. Die Psychopharmakotherapie steht an der Schwelle zu einer neuen Ära, in der sie Wirkungen gezielter erzeugt, von wenigen Nebenwirkungen begleitet und insgesamt besser akzeptiert sein wird.


Die Behandlung mit Psychopharmaka stößt heute auf erhebliche Widerstände, vor allem, wenn es um Kinder geht. Die öffentliche Meinung steht sogar pauschal gegen Psychopharmaka. Unter dem Slogan "Chemie für die Seele" setzt sie die psychiatrische Pharmakotherapie weitgehend gleich mit physischer und psychischer Dämpfung, gewaltsamen Eingriffen in die Willensfreiheit und mit Suchterzeugung (2, 8). Solche Annahmen haben ihre Hintergründe, mit denen Ärzte sich auseinandersetzen müssen, wenn sie Eltern und Patienten davon überzeugen wollen, daß dennoch eine psychopharmakologische Behandlung indiziert sein und ohne Schaden durchgeführt werden kann.
Auf der einen Seite ist es das einseitige, nur auf Milieueinwirkungen fußende Verständnis von Verhaltensauffälligkeit und psychischem Kranksein im Entwicklungsalter, was die psychopharmakologische Behandlung als unangebracht erscheinen läßt. Und auf der anderen Seite sind es ideologische Strömungen, die rationale Argumente nicht zulassen. Als Folge seines Eintretens für die Psychopharmakotherapie war der Autor publizistischen Angriffen (11) und Verleumdungen, Drohanrufen und Anzeigen, teils unter Pseudonym, durch eine Sektengruppierung ausgesetzt und muß damit rechnen, daß sich solche Aktivitäten wiederholen.
Sicher ist, daß die Öffentlichkeit in diesem Bereich mit falschen Behauptungen und Zahlen irregeführt wird. In Deutschland ist der Umfang der Verschreibungen von Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen gering, der von Homöopathika und Phytotherapeutika hingegen relativ hoch (4, 14). Ein ganz anderes Kapitel ist allerdings die unkontrollierte Selbstmedikation Jugendlicher (10, 3).
Die kontrollierte Behandlung mit Psychopharmaka, wie sie die Kinder- und Jugendpsychiatrie wissenschaftlich begründet und durch ärztliche Ethik getragen praktiziert, ist eine unter anderen medizinischen Behandlungsarten. Immerhin ist es nahezu 60 Jahre her, daß Bradley 1937 die frappierend positive Wirkung des Amphetamins auf psychomotorisch unruhiges, impulsives Verhalten bei Kindern beschrieb. Seither betreibt die Kinder- und Jugendpsychiatrie eine eigenständige, systematische Pharmakotherapie (9). Sie hat Forschungs- und Behandlungsbereiche für spezielle psychopharmakologische Syndrome, zum Beispiel Hyperkinetische Syndrome, Tic-Erkrankungen oder den Frühkindlichen Autismus entwickelt. Gleichzeitig hält sie einen engen und sehr profitablen Kontakt zur Psychiatrie des Erwachsenenalters dort, wo in Theorie und Praxis Gemeinsamkeiten bestehen. Und das ist der Fall bei der Psychopharmakotherapie der Psychosen, der Persönlichkeitsstörungen und einiger anderer Problembereiche.


Allgemeine Vorbedingungen
Es gibt eine Reihe von allgemeinen und speziellen Voraussetzungen und Bedingungen für die Behandlung von Kindern mit Psychopharmaka. Zu nennen ist die Einstellung der Eltern zum Kind, zu dessen Problem und, wie gesagt, zur Pharmakotherapie, sodann die Beziehung zwischen Arzt, Eltern und Kind, die mutmaßliche Verläßlichkeit der Medikamenteneinnahme und die Möglichkeit zur Beobachtung von Wirkungen und zu erwartenden Nebenwirkungen. Hinzu kommen Faktoren wie die Dringlichkeit der Situation, die Verfügbarkeit anderer therapeutischer Hilfen und das Ergebnis vorausgegangener Interventionsversuche. Ein praktisches Beispiel: Ein Schulkind, das länger als ein Jahr wegen multipler Tics Psychotherapie erhält, ohne daß eine Symptombesserung eingetreten ist, muß mit Tiaprid behandelt werden, soll aber, da eine positive Übertragung zum Therapeuten vorhanden ist und auch die Familie von der Beratung profitiert, gleichzeitig weiter in Psychotherapie bleiben. Darüber muß mit allen Beteiligten gesprochen werden. Bei einem Kind mit Trotzverhalten, um ein anderes Beispiel zu nennen, kann das Verlangen nach einer Pharmakotherapie ein Ersatz für Strafe sein, und die wird man als behandelnder Arzt nicht vollziehen wollen. Mit anderen Worten: Indikationsstellungen brauchen Gespräche, Überlegung, Zeit.
Die speziellen Voraussetzungen betreffen Art, Schwere und Akuität eines Krankheits- und Störungsbildes. Akut auftretende Psychosen, Erregungszustände, schwere depressive Bilder und Angstsyndrome
zählen zu den absoluten Indikationen, bei denen rasches und entschlossenes Handeln in einer speziell
dafür eingerichteten klinischen Umgebung der einzige Weg ist, um Kindern oder Jugendlichen und ihren
Familien aus ihrer Notlage herauszuhelfen.


Substanzen
Die für eine Psychopharmakotherapie in Frage kommenden Substanzgruppen sind allgemein bekannt (Tabelle 1). Die tabellarische Übersicht führt die klassischen Substanzgruppen auf. Es sei dazu angemerkt, daß sich hinter den konventionellen Bezeichnungen herkömmliche und bewährte Substanzen verbergen, daneben aber auch Neuentwicklungen der letzten Jahre, die unsere psychopharmakotherapeutischen Möglichkeiten wesentlich erweitert und verbessert haben.
Psychoaktive Substanzen wirken auf zentrale Neurotransmittersysteme. Bei den Neuroleptika ist es die Wirkung auf den postsynaptischen Dopamin-D-2-Rezeptor, bei den Antidepressiva die SerotoninWiederaufnahmehemmung oder Monoamin-Rezeptor-Hemmung, die lokale Stimulierung des noradrenergen und dopaminergen Systems (Psychostimulanzien) und die Bindung an den neuronalen Benzodiazepin-Rezeptor bei den anxiolytisch wirkenden Benzodiazepinen. Dieses Grundmuster ist erweitert worden. Es gibt neuerdings Neuroleptika, die selektiv oder nur partiell den D2- oder D3-Rezeptor blockieren oder dopamin- und serotoninantagonistisch wirken (Clozapin, Risperidon). Das klinisch Wichtige daran ist, daß die neuen Substanzklassen nebenwirkungsärmer sind, vor allem, was das Auftreten der sehr unangenehmen extrapyramidalmotorischen Störungen betrifft. Das Clozapin wird in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bei jugendlichen Schizophrenen mit bemerkenswert günstiger Wirkung häufig und auch langfristig angewendet (1, 12). In analoger Weise zeichnen sich Behandlungserfolge mit Risperidon ab. Für die Antidepressiva gilt Ähnliches. Es gibt neue Substanzen, zum Beispiel die reversiblen MAO-Hemmer, die bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden können, ebenso die selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmer. Alle genannten Neuentwicklungen lassen erwarten, daß die Psychopharmakotherapie eine bedeutend weniger belastete, besser akzeptierte Zukunft hat. Wie sehr das rasch anwachsende neuropsychopharmakologische Wissen bereits in die Praxis eingeführt wurde und bestimmte Substanzen gezielt bei bestimmten Störungen eingesetzt werden, zeigt das Beispiel der Hyperkinetischen Syndrome (Tabelle 2).


Indikationen
Welches sind die speziellen Indikationen, und gibt es auch hier neue Entwicklungen? Hierzu in substanzbezogener Reihenfolge einige tabellarische Übersichten, die dazu dienen sollen, auf Details einzugehen, die für die Praxis relevant sind.


Neuroleptika
Natürlich werden psychotische Zustandsbilder und speziell schizophrene Psychosen nach wie vor mit den klassischen Neuroleptika behandelt (Tabelle 3). Haloperidol und Perazin sind bevorzugte Substanzen. Die klinische Kinder- und Jugendpsychiatrie geht aber mehr und mehr dazu über, Clozapin oder Risperidon wenigstens ab dem 16. Lebensjahr schon frühzeitig einzusetzen, wenn sich unter herkömmlichen Neuroleptika deutliche extrapyramidalmotorische Störungen entwickelt haben und/oder die psychotische Symptomatik nicht abklingt. In einer Konsensuskonferenz wurden im Jahr 1994 die Kriterien für die Behandlung Jugendlicher mit Clozapin verbindlich festgelegt (6).
Erregungszustände sind bei Kindern häufig Anlaß zur Einweisung in die kinder- und jugendpsychiatrische Klinik. Sie können zu den Notfällen gehören, die wir an anderer Stelle ausführlich dargestellt haben (7). Man wundert sich manchmal über die Unsicherheit, auch bei Ärzten, angesichts erregt-aggressiver Kinder und Jugendlicher. Nicht Benzodiazepine, sondern Neuroleptika sind bei Erregungszuständen Mittel der ersten Wahl; namentlich Laevomepromazin, Pipameron oder Promethazin.
Angesichts der szenebeherrschenden Diskussion über Psychostimulanzien und/oder Diät zur Behandlung der Hyperkinetischen Syndrome ist noch nicht so recht ins Bewußtsein gedrungen, daß sich unter dieser Diagnose, so wie sie benutzt wird, sehr unterschiedliche Kinder finden, vor allem solche mit gleichzeitig bestehender oder sogar überwiegender Störung des Sozialverhaltens. Man denke an Folgezustände der Alkoholembryopathie. Für ein motorisch unruhiges, im Sozialverhalten gestörtes Kind kann ein schwachpotentes Neuroleptikum wie Pipameron das Mittel sein, das den Schulbesuch und das Leben in der Gruppe, sei es in der Familie, in der Klinik oder im Heim, möglich macht.
Die Symptome des Frühkindlichen Autismus kann man pharmakologisch nicht auflösen, es gibt jedoch bewährte Hilfen in Form der klassischen Neuroleptika und interessante neue Hilfen, zum Beispiel in Form des Endorphin-Antagonisten Naltrexon.
Eine sehr wichtige Indikation für die neuroleptische Behandlung sind multiple Tics. Auch hier muß man sagen, daß vielfach zum Schaden der Kinder mit der pharmakologischen Intervention zu lange gewartet wird oder diese gar ganz unterbleibt. Tiaprid, ein schwachpotentes, praktisch nebenwirkungsfreies Neuroleptikum, entfaltet eine spezifische Wirkung auf die überschießende unwillkürliche Motorik, eine Hilfe, die eine gleichzeitige Psychotherapie, wenn sie indiziert ist, weder ausschließt noch behindert.


Antidepressiva
Antidepressiva (Tabelle 4) bieten, wie die Neuroleptika, bei einer ganzen Reihe von teils sehr unterschiedlichen Störungsbildern Anwendungsmöglichkeiten, wegen ihrer spezifisch antidepressiven Wirkung auf Grund ihres serotonin-agonistischen Effektes, der in der Behandlung von Depressionen, aber zum Beispiel auch bei Zwangssyndromen eine wichtige Rolle zu spielen scheint. Gleichwohl reagieren weder alle Depressionen noch alle Zwangssyndrome positiv auf die Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva. Selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer wie Fluvoxamin sind dann eine mögliche Alternative. Ebenso kann nach eigenen Erfahrungen das Sulpirid in der Behandlung von Zwangssyndromen bei Kindern eine gute Alternative sein. Ein neueres Antidepressivum aus der Klasse der reversiblen Inhibitoren der Monoaminoxidase A oder B, das Moclobemid, ist in Deutschland zugelassen und an hyperkinetischen Kindern geprüft (13). Es sollen aber noch weitere Erfahrungen gesammelt werden. Hier scheint es die kombinierte agonistische Wirkung auf Noradrenalin, Serotonin und Dopamin zu sein, die den gleichen Effekt wie das Amphetamin erzeugt. !
Wenig bekannt ist auch, daß trizyklische Antidepressiva (zum Beispiel Imipramin) bei Parasomnien wie Pavor nocturnus und Noctambulismus eine Indikation haben, wie überhaupt die Parasomnien entweder als nebensächlich vernachlässigt oder als primär psychogene Störungen fehlgedeutet und fehlbehandelt werden.


Psychostimulanzien
Daß die Hyperkinetischen Syndrome ohne und mit assoziierten Störungen eine klare Indikation für die medikamentöse Behandlung mit Psychostimulanzien darstellen, ist keine Frage mehr. Um diese Frage noch Glaubenskriege zu führen, ist so lange unsinnig, bis wirklich etwas Besseres gefunden ist. Die bei jedem Kind aber immer wieder neu zu stellende Frage heißt, was dieses Kind zusätzlich zur medikamentösen Behandlung braucht. Die Antworten sind sehr unterschiedlich. Wenn sich zum Beispiel Teilleistungsschwächen mit hyperkinetischem Verhalten assoziieren, müssen diese einer spezifischen Übungsbehandlung zugeführt werden. Wenn Störungen des Sozialverhaltens hinzukommen, ist Verhaltenstherapie angezeigt. Meistens braucht die Familie mehr als nur stützende Beratung.
Die langjährige wissenschaftliche und klinische Beschäftigung mit dem Gesamtkomplex Hyperkinetische Syndrome hat zwangsläufig zu der Erkenntnis geführt, daß es diagnostische Untergruppierungen gibt, die eine mehr oder weniger gute Prognose haben. Die Behandlung mit Stimulanzien hilft aktuell, und das ist schon viel. Langfristig ist die soziale Anpassungsfähigkeit das Entscheidende. Und auf diesem Feld liegt die Herausforderung für Behandlung und Prävention.


Anxiolytika
Benzodiazepine sind wegen ihres suchterzeugenden Potentials in Verruf geraten, wobei man fairerweise feststellen muß, daß die Behandlung von Kindern nie einen nennenswerten Umfang erreicht hat. Und es bleibt eine Tatsache, daß akute Angst- und angstmotivierte Unruhezustände, seien sie nun endogen oder exogen bedingt, am besten mit einer Benzodiazepingabe (zum Beispiel Lorazepam) auflösbar sind. Der entscheidende Sicherheitsfaktor ist die auf kurze Zeiträume befristete Verordnung. Bei Angstsyndromen im Jugendalter, die über längere Zeiträume behandelt werden müssen, sind Antidepressiva eine wirksame Alternative, speziell aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Tabelle 5).


Antiaggressiva – Serenika
Was das Symptom Aggressivität betrifft, so darf man einen allgemeinen Konsens über die Vielschichtigkeit der pathogenetischen Hintergründe, darunter individuelle, familiäre und gesellschaftliche, unterstellen. Zur individuellen Aggressionsbereitschaft dürfte ebenfalls Übereinstimmung darüber bestehen, daß die Bereitschaft zu aggressiven Impulshandlungen aus Gründen, die im Kind liegen, groß sein kann. Antisoziales Verhalten ist nicht selten ein Merkmal von hoher Persistenz vom Kindes- bis ins Erwachsenenalter, schließlich einmündend in Persönlichkeitsstörungen (5). Erziehung kann nicht alles leisten und Psychopharmaka ebensowenig. Psychopharmaka sind hier nicht die Antwort. Wenn aber ein Kind oder Jugendlicher wegen ständiger Aggressionen in seiner Umgebung nicht mehr tragbar ist und pädagogische Maßnahmen versagt haben, könnten antiaggressiv wirksame Substanzen, die nicht gleichzeitig sedieren, über die Krise hinweghelfen. Derzeit sind Neuroleptika noch Mittel der Wahl. Es soll in diesem Zusammenhang hier nur darauf aufmerksam gemacht werden, daß spezifisch antiaggressiv wirksame Substanzen in der Entwicklung sind.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-465–468
[Heft 8]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Joest Martinius
Institut und Poliklinik für Kinder-und Jugendpsychiatrie der Universität München
Heckscher-Klinik
Heckscherstraße 4
80804 München

1.Althoff A, Freisleder FJ: Clozapin: Therapieerfahrungen bei psychotischen Jugendlichen. In: Freisleder FJ, Linder M Hrsg: Aktuelle Entwicklungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. München: MMV Medizin Verlag 1992
2.Angermeyer MC, Däumer R, Matschinger H: Benefits and risks of psychothropic medication in the eyes of the general public: results of a survey in the Federal Republic of Germany. Pharmacopsychiatry 1993; 26: 114-120
3.Blanz B, Esser G, Schmidt MH: Arzneimittelkonsum bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen päd prax 1992; 44: 151-158
4.Elliger TJ, Nissen G: Psychopharmaka für Kinder und Jugendliche. Dt Ärztebl 1989; 86: 2322-2324
5.Farrington DP, Loeber R, Kammen van WB: Long-term criminal out-comes of hyperactivity-impulsivity attention deficit and conduct problems in childhood. In: Robins LN, Rutter M eds: Straight and devious path ways from childhood to adulthood. Cambridge, New York: Cambridge Univ Press 1990
6.Konsensuskonferenz zur Behandlung Schizophrener Psychosen des Kindes- und Jugendalters mit Clozapin (Leponex®). Z Kinder- und Jugendpsychiat 1994; 22: 325-327
7.Martinius J Hrsg: Kinder- und jugendpsychiatrische Notfälle. München: Quintessenz-Verlag 1991
8.Martinius J: Psychopharmaka in der Darstellung der Medien. Psychopharmakotherapie 1995; 2: 72-75
9.Nissen G, Eggers C, Martinius J: Kinder- und jugendpsychiatrische Pharmakotherapie in Klinik und Praxis. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag 1984
10.Nordlohne E, Hurrelmann K, Holler B: Schulstreß, Gesundheitsprobleme und Arzneimittelkonsum. Prävention 1989; 12: 47-53
11.Röder T, Kubillus V Hrsg: Die Männer hinter Hitler. Pi-Verlag Malters 1994
12.Schulz E, Remschmidt H, Martin M: Clozapin in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In: Naber D, Müller-Spahn Hrsg: Clozapin - Pharmakologie und Klinik eines atypischen Neuroleptikums. Neuere Aspekte der klinischen Praxis. Berlin: Springer Verlag 1994
13.Trott GE, Menzel M, Friese HJ, Nissen G: Wirksamkeit und Verträglichkeit des selektiven MAO-A-Inhibitors Moclobemid bei Kindern mit Hyperkinetischem Syndrom. Z Kinder-Jugendpsychiat 1991; 19: 240-247
14.Trott GE, Wirth S, Badura F, Friese H, Nissen G: Arzneimittelverbrauch bei 7-14jährigen. Ergebnisse einer Elternbefragung. Z Kinder-Jugendpsychiat 1993; 21: 148-155
15.Zametkin AJ, Rapaport J: Neurobiology of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity. Where have we come in 50 years? J Am Acad Child Adol Psychiat 1987; 26: 675-686

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