ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2006Die Zukunft des Korporativismus: Wettbewerbselemente für das KV-System

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Die Zukunft des Korporativismus: Wettbewerbselemente für das KV-System

Dtsch Arztebl 2006; 103(36): A-2294 / B-1990 / C-1920

Kriedel, Thomas

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LNSLNS Lange Zeit wurde Marktwirtschaft pur propagiert. Jetzt erlebt die Steuerung des Gesundheitswesens durch Vereinbarungen zwischen Organisationen und Körperschaften eine Renaissance – zumindest bei den Ökonomen.

Der Korporativismus ist tot – lang lebe der Korporativismus.“ Mit dieser Maxime könnte man die aktuelle gesundheits- und ordnungspolitische Diskussion überschreiben. Korporativismus ist in der Definition des Sachverständigenrates ein Allokationssystem, das auf Vereinbarungen beruht, die Organisationen als private Verbände oder Körperschaften des öffentlichen Rechts schließen. Die korporative Koordination stellt neben dem Markt- und Preismechanismus und der öffentlichen Planung einen gesamtwirtschaftlichen Mechanismus dar, um den Einsatz der verfügbaren Ressourcen aufeinander abzustimmen (Allokation).
Nachdem in der wirtschaftspolitischen und gesundheitsökonomischen Diskussion der Korporativismus als wenig innovativ und ineffizient abqualifiziert wurde, scheint sich nunmehr seine Renaissance anzudeuten.
So enthält das Gutachten 2005 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen im Kapitel 2 eine durchaus differenzierte Sicht des Korporativismus. Letztlich kommt der Sachverständigenrat am Ende der Diskussion zu der Aussage, dass „gesamtwirtschaftliche Aspekte nicht dafür sprechen, die korporative Koordination und mit ihr die KVen abzuschaffen . . .“, sondern wettbewerbliche Elemente einzuführen. Zu einer ähnlichen Schlussfolgerung gelangt auch der Gesundheitsökonom Professor Eberhard Wille in einem Artikel über Steuerungskonzepte für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Offensichtlich scheint sich unter führenden Ökonomen die Meinung herauszubilden, dass die korporative Koordination weiterhin im Gesundheitswesen einen im Vergleich durchaus erfolgreichen und zukunftsträchtigen Allokationsmechanismus darstellt. Nach der lange in den Wirtschaftswissenschaften und der Politik bestehenden Dominanz des Neoliberalismus, der die Lösung aller gesellschaftlichen Probleme in reinem Wettbewerb und Deregulierung sah, wird vielfach wieder differenziert argumentiert.
Immer mehr Staatseinfluss
Jeder Ökonomiestudent weiß spätestens nach dem ersten Semester, dass ein Preissystem zur Pareto-optimalen Allokation führt. Dieses Modell setzt vollkommenen Wettbewerb voraus. Dieser ist im Gesundheitswesen insbesondere durch die Informationsasymmetrie zwischen Konsumenten (Patient) und Produzenten (Arzt) nicht gegeben; daneben spricht zumindest in Deutschland die soziale Wertekultur für eine Korrektur von Marktergebnissen und für eine Verteilung von Gesundheitsleistungen, unabhängig von Marktprozessen und Zahlungsfähigkeit der Patienten. Aus der ökonomischen Theorie folgt, dass der Korporativismus zu keiner Pareto-optimalen Allokation führt. Dies gilt aber für jedes reale System. Deshalb stellen Ökonomen in solchen Situationen immer die Frage nach dem „2nd best“, der besten Alternative: Können andere Allokationssysteme bessere Ergebnisse erzielen, oder kann der Korporativismus in der Bundesrepublik des Jahres 2006 modernisiert werden?
Analysiert man die realen Steuerungsprozesse, wie sie das Sozialgesetzbuch (SGB) V vorgibt, fallen sofort die umfangreichen Einfluss- und Steuerungsmöglichkeiten des Staates auf. Politik und Gesundheitsbürokratie haben in den letzten Jahren ihren Einfluss massiv ausgeweitet, sodass die Korporativismusakteure – in der Terminologie des SGB V die „Gemeinsame Selbstverwaltung“ – in vielen Bereichen wesentliche Entscheidungsbefugnisse haben abgeben müssen. Dies betrifft vor allem das gesetzliche Diktat der Beitragssatzstabilität und die Anbindung der Ausgaben an die Grundlohnsummenentwicklung. Insofern sind viele der von Wille aufgeführten Schwachstellen des Korporativismus auf unsystematische Eingriffe des Gesetzgebers zurückzuführen. Letztlich wäre es deshalb ein lohnender Ansatz, den Korporativismus zu seinen Stärken hin zu entwickeln. Dies allein ist unter den gegenwärtigen politischen Rahmenbedingungen Illusion. Insofern ist die Kritik am gegenwärtigen Zustand des Korporativismus ernst zu nehmen, der in Teilen durch Inflexibilität und mangelnde Effektivität gekennzeichnet ist. Starre Budgets mit unzureichenden Qualitäts- und Leistungsanreizen im niedergelassenen und teilweise auch im Krankenhausbereich führen dazu, dass der niedergelassene Arzt Leistungen und Qualität an die Rahmenbedingungen anpasst: Er agiert im ökonomischen Sinne als Mengenanpasser. Höhere Qualität und medizinischer Mehrbedarf werden nicht honoriert.
Wegen der gesetzlichen Finanzierungsvorgaben (Grundlohnsummenanbindung) hat die gemeinsame Selbstverwaltung nur marginalen Einfluss auf die Höhe der Ausgabenbudgets. Die Zulassung als niedergelassener Arzt (Markteintritt) ist durch Gesetz geregelt und trotz formal bestehender Bedarfsplanung dem Zugriff der Vertragspartner entzogen, sofern eine effektive Steuerung der Marktteilnehmer erwartet wird. Zwar kann man diese Situation allein dem Korporativismus als Versagen anlasten, de facto sind dies allerdings Auswirkungen von erratischen und kurzsichtigen gesetzgeberischen Eingriffen, die letztlich das System destabilisiert und eine Regulierungsspirale (Kostendämpfungsgesetze) ausgelöst haben.
Wissenschaftler ziehen inzwischen aus den real existierenden Mängeln nicht mehr die Konsequenz einer kompletten Deregulierung und damit Abschaffung des Korporativismus, sondern kommen nach intensiver Diskussion alternativer Steuerungssysteme zu der Auffassung, dass verstärkt wettbewerbliche Elemente in das System eingeführt werden müssten. In der Sprache des Sachverständigenrates lautet diese Empfehlung so:
„Um die Inflexibilitäten aufzubrechen, die der korporativen Koordination anhaften, bietet sich eine Integration von dezentralen Wettbewerbsprozessen in Form von selektiven Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern an.“
Wettbewerb im Korporativismus
Mit dieser Empfehlung löst der Sachverständigenrat das Dilemma auf, das bei einer Abschaffung von kollektiv-vertraglichen Regelungen entstünde: Wer garantiert in einem wettbewerblichen System die gleichmäßige Sicherstellung der ärztlichen Versorgung inklusive Notdienst? Daran haben die Partner der selektiven Verträge in aller Regel kein Interesse, wie die bisherigen Beispiele der Integrierten Versorgung (IV) zeigen. Es kann aber weder im Interesse von Politik noch Ärzten und am wenigsten im Interesse der Patienten sein, dass sich hochinnovative Inseln medizinischer Spitzenversorgung in einem Umfeld von Unterversorgung entwickeln. Wie sollen kleine und auch mittelgroße Krankenkassen innovative Versorgungsmodelle selektiv mit einzelnen Ärzten oder Arztgruppen in Mecklenburg oder im Westerwald abschließen, wenn sie dort nur über eine geringe Anzahl von Versicherten verfügen? Dieses Dilemma lässt sich zufriedenstellend und zu vertretbaren Kosten offenkundig nur durch Integration von selektiven Verträgen in ein flächendeckendes Kollektivvertragssystem mit Kassenärztlichen Vereinigungen lösen. Dieses neue Kollektivvertragssystem wird sich vom ursprünglichen Kassenarztrecht der 50er-Jahre unterscheiden, indem selektive Verträge in begrenztem Umfang neben Kollektivverträge treten. Damit erhält der Korporativismus ein sozialpolitisch akzeptables Wettbewerbselement, das Innovationsdruck im System erzeugt.
Die Rolle der KV
Im Korporativismus neuer Prägung werden Kassenärztliche Vereinigungen nicht überflüssig, sondern sind weiterhin tragender Bestandteil. Ihre Funktion wird aber in einem Neo-Korporativismus eine andere sein. Da die Krankenkassen rechtlich nicht mehr verpflichtet sind, alle Versorgungsverträge exklusiv mit einer Kassenärztlichen Vereinigung abzuschließen, wird sich auch das KV-System im Wettbewerb um neue, qualitätsorientierte und effiziente Versorgungsangebote bemühen. Diese Prinzipien sind bereits im gültigen SGB V in Form der Integrierten Versorgung angelegt.
Um die Einheitlichkeit und Sicherheit einer flächendeckenden gesundheitlichen Versorgung zu gewährleisten, muss der Umfang der selektiven Verträge begrenzt bleiben. Gleichzeitig muss der KV das Recht eingeräumt werden, ebenfalls Partner von selektiven Verträgen im Wettbewerb zu werden. Nur so kann wirksam Konkurrenz etabliert werden, um die optimalen Allokativeigenschaften eines Preissystems nachzubilden. Ohne KV-Beteiligung würde sich der Wettbewerbsdruck allein auf Teilmärkten entwickeln. Die Teilnahme des KV-Systems an integrierten Modellen ist gesamtwirtschaftlich besonders wichtig, wenn größere Anteile als bisher für die Integrierte Versorgung, das heißt für selektive Verträge, aus der Gesamtvergütung herausfallen. Übersteigen die selektiven Verträge eine kritische Grenze, bricht wegen fehlender Ärzte und Finanzmittel die Fähigkeit des KV-Systems zusammen, eine flächendeckende Versorgung sicherzustellen.
Das KV-System als wichtiger Bestandteil einer kooperativen Koordination ist ebenso wie die Kollektivvertragspartner aufseiten der Krankenkassen wandlungs- und anpassungsfähig, sofern die Politik die Rahmenbedingungen richtig setzt. Bereits die Konkurrenz durch die auf maximal ein Prozent der Gesamtvergütung begrenzten derzeitigen Integrationsmodelle hat bewirkt, dass das KV-System für diesen Bereich Lösungen entwickelt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben, obwohl sie kein Vertragspartner sein dürfen, eigenständige Vertragsmuster für die eigenen Mitglieder entwickelt sowie Angebote, diese Verträge im Auftrag der Vertragspartner umzusetzen. Viele Beispiele zeigen, dass erst durch die Mitwirkung von Kassenärztlichen Vereinigungen IV-Modelle erfolgreich wurden. Auch Krankenkassen akzeptieren das organisatorische und fachliche Know-how des KV-Systems zur Umsetzung nicht nur der Kollektivverträge, sondern auch der selektiven Verträge.
Wettbewerb und Korporativismus sind in diesem Modell keine Gegensätze, sondern können sich ergänzen und zu einer effizienteren Allokation führen als reiner Wettbewerb oder reiner Korporativismus. Wenn auch ursprünglich vom KV-System stark kritisiert, setzt sich nunmehr in vielen KVen die Erkenntnis durch, dass ein Neo-Korporativismus der Weg der Zukunft sein kann. Dies setzt allerdings voraus, dass die KVen den bereits eingeleiteten Umstrukturierungsprozess hin zu Dienstleistungsorganisationen für die eigenen Mitglieder, aber auch zu Dienstleistungsanbietern für die Konzeption und Umsetzung von selektiven Verträgen weiterentwickeln. Inwieweit ein solches Modell zum Erfolg führt, hängt wesentlich davon ab, dass der Gesetzgeber sich auf seine ursprüngliche Aufgabe zurückzieht, die geeigneten Rahmenbedingungen zu setzen und deren Einhaltung zu überwachen. Systemfremde Finanzierungsvorgaben und Einzelregulierungen durch Politik nach Kassenlage sind unvereinbar mit effizientem Korporativismus. Erst nach Rücknahme des Staatseinflusses kann ein Wettbewerbskorporativismus seine Überlegenheit auch in der Realität zeigen. Dr. rer. soc. Thomas Kriedel
Vorstand Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
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