ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2006Perspektiven für die kurative Therapie komplexer Herzrhythmusstörungen

MEDIZIN

Perspektiven für die kurative Therapie komplexer Herzrhythmusstörungen

New perspectives for curative treatment of complex arrhythmias

Horlitz, Marc; Schley, Philipp; Shin, Dong-In; Klein, Rolf Michael; Gülker, Hartmut

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LNSLNS Zusammenfassung
Die konventionelle Katheterablation unter Verwendung einer Röntgendurchleuchtungsanlage konnte sich in den vergangenen Jahren als Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom, AV-Knoten-Reentrytachykardie oder typischem Vorhofflattern etablieren. Im Gegensatz zu diesen Herzrhythmusstörungen kann sich das Mapping mit konsekutiver Ablation von komplexen Arrhythmien (ektope atriale Tachykardie, atypisches Vorhofflattern, Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardien) aufgrund eines anatomisch und pathophysiologisch individuell unterschiedlichen Substrats als äußerst schwierig erweisen. Große Fortschritte wurden hier durch die Einführung moderner Mappingsysteme in den klinischen Alltag erzielt. Ihr Einsatz ermöglicht eine dreidimensionale und farblich kodierte präzise Identifikation des verantwortlichen Arrhythmieursprungs beziehungsweise Reentrykreises sowie deren Beseitigung durch Hochfrequenzstromimpulse, die zum Teil als kontinuierliche Linien durchgeführt werden. Diese Übersicht präsentiert neue Möglichkeiten in der ablativen Therapie von komplexen Herzrhythmusstörungen unter Einsatz verschiedener dreidimensionaler Mappingsysteme. Diese basieren auf prospektiven, meist nichtrandomisierten Studien sowie entsprechenden Fallserien, die sich vor allem auf symptomatische und medikamentös-therapierefraktäre Patienten beschränken und daher insgesamt eher kleinere Patientenkollektive umfassen, und eigener Erfahrungen . Neben den aktuellen Indikationen und Ergebnissen wird anhand von Beispielen die unterschiedliche Nutzung solcher Mappingverfahren beschrieben.

Schlüsselwörter: Ablation, dreidimensionales Mappingsystem, Herzrhythmusstörung

Summary
New perspectives for curative treatment of complex arrhythmias
Fluoroscopy guided catheter ablation has been the conventional treatment of choice for Wolff-Parkinson-White syndrome, AV-nodal-re-entrant tachycardia or typical right atrial flutter. Mapping and ablation of more complex arrhythmias (ectopic atrial tachycardia, atypical atrial flutter, atrial fibrillation, and ventricular tachycardia) is often more difficult and time-consuming, due to the diverse individual anatomy and pathophysiology of the underlying tissue. Significant progress has been achieved through the introduction of modern mapping-systems, using, a three-dimensional colour coded mapping system to allow for the identification of the origin of arrhythmias and re-entrant circuits, as well as for the effective application of individual (linear) ablation strategies. Based on prospective studies and other case series of small numbers of symptomatic and drug-refractory patients, as well as our own experiences, this review presents new approaches in the ablative treatment of complex arrhythmias using different three-dimensional mapping systems. We use clinical examples to illustrate various potential uses of the mapping system, along with their interpretations.

Key words: ablation, three-dimensional mapping system, arrhythmia


Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen kann eine kurative Katheterablation indiziert sein. Hierbei wird ein steuerbarer Ablationskatheter über ein Leistengefäß zum Herzen vorgeschoben, um dann an der endokardialen Stelle des für die Rhythmusstörung verantwortlichen Substrats über die Katheterspitze hochfrequenten Wechselstrom (Radiofrequenzstrom) abzugeben, der durch Wärmeabgabe zu einer lokalen Verödung (Ablation) führt und so die Herzrhythmusstörung heilt. Seit Mitte der 1990er-Jahre stellt die Katheterablation die Therapie der Wahl vor allem für die supraventrikulären Tachykardien (SVT) dar, die eine anatomisch gut definierte Erregungskreisbahn aufweisen. Hierzu zählen die AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT), das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) und die typische Form des Vorhofflatterns. SVT treten in zwei bis drei Prozent der Bevölkerung auf. Das WPW-Syndrom ist nach epidemiologischen Untersuchungen bei 0,1 bis 0,3 Prozent zu finden. Bezüglich der paroxysmalen, das heißt anfallsartig auftretenden SVT ist die AVNRT die häufigste Form (circa 60 Prozent), das WPW-Syndrom mit circa 30 Prozent die zweithäufigste (1). Diese Gruppe von supraventrikulären Herzrhythmusstörungen kann mit der konventionellen Katheterablation, also unter Röntgendurchleuchtung, effektiv und sicher behandelt werden. Haissaguerre et al. beschrieben während eines Follow-ups von 14 ± 7 Monaten nach 428 Ablationsprozeduren bei Patienten mit einem WPW-Syndrom eine Erfolgsrate von 97 Prozent (2). In einer anderen Studie wurden 379 konsekutive Patienten, die wegen einer AVNRT eine „slow pathway“-Ablation erhalten hatten, über 40 Monate nachverfolgt. Die unmittelbare Erfolgsrate betrug 97 Prozent, ein Rezidiv trat im Follow-up in 6,9 Prozent der Fälle auf. Als Komplikation nach Ablation wurde bei 0,8 Prozent ein AV-Block beschrieben (3). Ähnliche Ergebnisse liegen über den Langzeitverlauf nach Katheterablation von typischem Vorhofflattern vor. So berichteten die Autoren der „Northeastern Italian Study on atrial flutter ablation“ von einer Erfolgsrate von 95,8 Prozent bei 383 Patienten bei einem Follow-up von durchschnittlich 20,5 Monaten (4). Aufgrund dieser deutlichen und einheitlichen Datenlage ist eine medikamentöse Langzeittherapie bei symptomatischen Patienten mit AVNRT, WPW-Syndrom oder typischem Vorhofflattern nur noch in Einzelfällen indiziert.
Im Gegensatz zu den genannten Arrhythmien existiert eine zweite Gruppe von Rhythmusstörungen mit sehr variabler und primär nicht vorhersehbarer Genese. Voraussetzung für eine erfolgreiche Katheterablation ist ein genaues Mapping, das heißt die Identifikation des Arrhythmieursprungs beziehungsweise des verantwortlichen Reentrykreises. Hierzu zählen die ektope atriale Tachykardie (EAT) als dritthäufigste Form aller paroxysmalen SVT (zehn Prozent), das atypische Vorhofflattern, Vorhofflimmern (etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung) sowie die Kammertachykardien (1). Versuche, komplexe Arrhythmien durch ein konventionelles Mapping zu abladieren, sind sehr aufwendig und letztlich nicht befriedigend. Die Untersuchungszeiten, vor allem aber die Durchleuchtungszeiten, können für Patienten wie für Untersucher zu lang sein. Da durch die begrenzte zweidimensionale Sichtweise nur eine geringe räumliche Präzision erreicht werden kann, können zugrunde liegende Mechanismen von Rhythmusstörungen häufig nicht erkannt und damit auch nicht behandelt werden.
Auf dem Boden dieser Problematik sind in jüngster Vergangenheit Mappingsysteme entstanden, die trotz unterschiedlicher Techniken das Ziel haben, durch die automatische Analyse vieler intrakardialer Elektrogramme und daraus abgeleiteter dreidimensionaler visueller Darstellung das therapeutische Spektrum der Katheterablation komplexer Herzrhythmusstörungen zu erweitern.
Solche modernen 3D-Mappingsysteme werden vor allem in elektrophysiologischen Schwerpunktzentren eingesetzt, weil erst durch die Erfahrung von hohen jährlichen Fallzahlen von konventionellen Katheterablationen und durch einen überdurchschnittlich intensiven Umgang mit 3D-Mappingsystemen ein entsprechendes Qualitätsniveau erreicht werden kann. Aktuell existieren kaum kontrollierte und randomisierte Studien mit hoher Fallzahl, in denen die Katheterablation von komplexen Herzrhythmusstörungen unter vergleichendem Einsatz von 3D-Mappingsystemen untersucht wurde. Stattdessen stehen prospektive, nichtrandomisierte klinische Studien sowie Fallserien, die sich vor allem auf symptomatische und medikamentös-therapierefraktäre Patienten beschränken und daher kleinere Kollektive umfassen, sowie die klinische Erfahrung der einzelnen Anwender zur Verfügung.
Mappingsysteme
In der modernen Elektrophysiologie werden unterschiedliche dreidimensionale Mappingsysteme eingesetzt. Das CARTO-System basiert auf elektromagnetischen Prinzipien und ermöglicht durch Abtasten der endokardialen Kontur mit einem speziellen Mappingkatheter, der in der Spitze mit einem Sensor versehen wurde, die Darstellung der Anatomie einer Herzkammer (3-D-Geometrie) sowie gleichzeitig die farblich kodierte Identifikation des Ursprungsortes einer fokalen Tachykardie (beispielsweise ektope atriale Tachykardie, ventrikuläre Ausflusstrakt-Arrhythmie) oder des Erregungsablaufs einer Makroreentrytachykardie (beispielsweise atypisches Vorhofflattern in Abbildung 1, Kammertachykardie nach Myokardinfarkt). Ähnlich funktioniert das RPM-System (RPM, „real positioning management“), das auf einem ultraschallgesteuerten Verfahren basiert (Abbildung 2). Beide Systeme sind aufgrund der sequenziellen Datenerfassung („Punkt nach Punkt“) im Wesentlichen auf eine stabil anhaltende oder reproduzierbar induzierbare Rhythmusstörung angewiesen. Neben der 3D-Mappingtechnik durch „endokardiales Abtasten“ (Abbildung 3) bietet das EnSite/NavX-System die Möglichkeit der Erfassung von intrakardialen Elektrogrammen ohne direkten Kontakt zum Endokard („non-contact mapping“). Nach Platzierung eines speziellen Ballonkatheters in die Herzhöhle wird durch mathematische Analysen die simultane, räumliche Erfassung der myokardialen Depolarisation durch ein virtuelles Isopotenzial-Mapping ermöglicht (Abbildung 4). Die dreidimensionale Analyse von fokalen Einzelschlägen oder instabilen Arrhythmien ist hiermit möglich. Darüber hinaus kann der multipolare „Basketkatheter“ („constellation“) für ein dreidimensionales hoch auflösendes Mapping eingesetzt werden. Dieser Katheter hat einen maximalen Durchmesser von 31 oder 38 mm und besteht aus acht flexiblen, selbstexpandierenden so genannten Splines aus Nitinol mit acht Elektroden pro Spline (Abbildung 5). Mit 64 Elektroden kann die Erregung einer Arrhythmie simultan registriert werden (Abbildung 6).
Der Vollständigkeit halber sei das „Loca-Lisa-System“ erwähnt, mit dem über sechs Oberflächenelektroden die Katheterposition sowie gesetzte Markierungspunkte in einem dreidimensionalen Gitter dargestellt werden. Das System ist daher nicht als ein Mappingsystem im engeren Sinne, sondern als ein Navigationssystem zu verstehen.
Dreidimensionale Mappingsysteme
Ektope atriale Tachykardien (EAT) sind seltene Formen supraventrikulärer Herzrhythmusstörungen (5), die durch die Existenz von arrhythmogenen Foci gekennzeichnet sind. Dennoch verursachen sie durch ausgeprägte Beschwerden ein häufiges klinisches Problem, sodass in diesen Fällen die Katheterablation die Therapie der Wahl ist. Konventionelles Mapping einer EAT kann sich aufgrund ihres unterschiedlichen atrialen Ursprungs als schwierig erweisen. Selten liegen solche Foci auch innerhalb der Pulmonalvenen (6) oder entspringen sogar den Muskelfasern des Koronarsinus. Dies erklärt, dass die meisten konventionellen Ablationsversuche unter ausschließlicher Verwendung einer biplanen Röntgendurchleuchtung lediglich in durchschnittlich 70 bis 85 Prozent erfolgreich sind (7). Die Effektivität der ablativen Behandlungsform hängt in erster Linie von der Kenntnis über die Lokalisation der frühesten Aktivierung während der Tachykardie ab. Aus diesem Grund ist das 3D-Mapping ein sehr nützliches Verfahren, mit dem der Untersucher in der Lage ist, den Ursprungsort mit hoher Präzision zu identifizieren (Abbildung 4).
Unter Verwendung unterschiedlicher 3D-Mappingsysteme mit eher geringer Patientenzahl wurde in einigen Studien von unmittelbaren Erfolgsraten von bis zu 100 Prozent sowie über sehr beeindruckende Langzeitverläufe berichtet. So beschrieben Marchlinski et al. in keinem von neun abladierten Foci ein erneutes Wiederauftreten der EAT (6), Natale et al. das Auftreten eines Rezidivs bei 24 Patienten (7) und Weiss et al. eine bei zwei von 15 behandelten Patienten erneut aufgetretene EAT (8). Darüber hinaus berichten Wetzel et al. von einem Rezidiv bei 29 Patienten (9) und in der Studie von Hoffmann et al. wurden jeweils zwei Rezidive von zuvor 23 rechts-atrial sowie neun links-atrial erfolgreich abladierten Foci dokumentiert (5). Im Patientenkollektiv der Autoren erwies sich die Behandlung bei allen 17 Patienten als unmittelbar erfolgreich. Im Follow-up entwickelte sich ein Rezidiv (7).
Das atypische Vorhofflattern ist durch einen Reentrykreis mit variabler und primär nicht vorhersehbarer Genese gekennzeichnet (Abbildung 1). Voraussetzung für eine erfolgreiche Katheterablation ist hier ein präzises Mapping mit Identifikation eines Erregungskreises, der individuell verschieden ist und im Gegensatz zur typischen Form nicht einer gleichen, fest zuzuordnenden anatomischen Struktur entspricht (10).
Unter kombiniertem Einsatz von 3D-Mappingsystemen mit konventionellen Stimulationsmethoden („entrainment“) ist sowohl die Identifikation der unterschiedlichen Formen des Vorhofflatterns als auch deren konsekutive Ablation rechts- wie links-atrial sicher und effektiv durchführbar. Beim atypischen Vorhofflattern kann die Katheterablation durch Erstellen linearer Läsionen im Bereich eines individuell unterschiedlichen Isthmuses zwischen benachbarten Barrieren mit anatomischem Leitungsblock erreicht werden.
Fast alle Vorhöfe sind hierbei durch eine atriale Myopathie (Vorhoferkrankung unklaren Ursprungs), durch operative Eingriffe oder andere Defekte auf Vorhofebene strukturell verändert und stellen damit die Voraussetzung für das Entstehen von stabilen Reentrykreisen dar. Das Ausmaß dieser Veränderungen bestimmt letztlich die Durchführbarkeit und den Langzeiterfolg dieser Methode. Sie sollte vor allem auf Patienten mit ausgeprägter atrialer Myopathie, die in über 80 Prozent der Fälle bei Patienten mit struktureller Grunderkrankung besteht, und auf symptomatische und therapierefraktäre Patienten beschränkt bleiben.
Die Zahl der untersuchten Patienten in den bisher veröffentlichten klinischen Studien ist insgesamt zwar eher klein, dennoch wird deutlich, dass das dreidimensionale Mapping mit konsekutiver Ablation sowohl für links als auch rechts gelegene Reentrykreise ein geeignetes Verfahren zur kurativen Therapie bei symptomatischen und medikamentös-therapierefraktären Patienten darstellt. Bezüglich des links-atrialen Vorhofflatterns berichteten Jaïs et al. von einer Heilung in 73 Prozent von insgesamt 22 untersuchten Patienten (11). Ouyang et al. konnten in 89 Prozent von 26 untersuchten Patienten unter Vorhofflattern einen links-atrialen Isthmus identifizieren, der unter entsprechender Ablationsstrategie in allen Fällen zur Terminierung der Tachykardie führte. Drei Rezidive wurden im Rahmen einer zweiten Untersuchung dauerhaft beseitigt (12). In einer weiteren Studie wurden konsekutiv elf Patienten mit atypischem Vorhofflattern mit elektroanatomischem Mapping untersucht. Bis auf eine Ausnahme gelang die unmittelbare ablative Terminierung der Tachykardie. Nach einem Follow-up von 8 ± 3 Monaten wurde bei einem Patienten ein Rezidiv diagnostiziert. Komplikationen traten nicht auf (10).
Die kurative Ablation von Vorhofflimmern ist unter Einsatz von 3D-Mappingsystemen und mittels Erstellen von links-atrialen Läsionslinien um die Mündung von Lungenvenen (Pulmonalvenen) möglich (Abbildung 3). Dieses Verfahren ist in erster Linie für Patienten geeignet, deren Rhythmusstörung durch Vorhandensein von arrhythmogenen Foci mit Ursprung in den Lungenvenen bedingt ist. Durch kontinuierliche Ablationslinien sollen die Lungenvenen elektrisch isoliert und damit die Initiierung von Vorhofflimmern unterdrückt werden.
Da Vorhofflimmern überwiegend durch Trigger in den Pulmonalvenen ausgelöst und unterhalten wird, stellt das hoch auflösende Mapping (Abbildung 6) unter Verwendung eines Basketkatheters eine geeignete Methode dar, die verantwortlichen Venen sowie die elektrische „Durchbruchstelle“ zwischen Lungenvene und linkem Vorhof zu identifizieren.
Unter Einsatz von verschiedenen 3D-Mappingsystemen, die bei dieser Methode der zirkumferentiellen Pulmonalvenenablation eingesetzt wurden, wurden hohe klinische Erfolgsraten in der Behandlung von symptomatischen Patienten mit Vorhofflimmern erreicht. Bereits 2001 berichteten Pappone et al. von 251 konsekutiven Fällen. Nach einem Follow-up von 10 ± 4 Monaten waren 85 Prozent der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und 68 Prozent der Patienten mit permanentem Vorhofflimmern in einem stabilen Sinusrhythmus. Pulmonalvenenstenosen wurden nicht beobachtet, zwei Patienten entwickelten eine Herzbeuteltamponade (13). In einem von den Autoren untersuchten Kollektiv von 52 Patienten befanden sich 81 Prozent nach sechs Monaten in einem stabilen Sinusrhythmus. (14).
Nach zirkumferentieller Ablation der Pulmonalvenen von 40 Patienten mit Vorhofflimmern unter zusätzlicher Verwendung von zwei diagnostischen Spiralkathetern, die während der Erstellung von Ablationslinien in den ipsilateralen Pulmonalvenen gelegen waren („Double-Lasso-Technik“), berichteten Ouyang et al. sogar von Erfolgsraten von bis zu 95 Prozent (15). Die zirkumferentielle Pulmonalvenenablation ist jüngst in einer randomisierten Studie unter vergleichendem Einsatz von zwei verschiedenen 3D-Mappingsystemen untersucht worden (CARTO versus EnSite/NavX), wobei Liu et al. keine signifikanten Unterschiede bezüglich Effektivität und Sicherheit festgestellt haben (16). Arentz et al. demonstrierten bei 65 symptomatischen Patienten mit Vorhofflimmern unter Verwendung eines Basketkatheters, dass eine komplette ostiale elektrische Isolierung von 187 Pulmonalvenen in 190 Fällen möglich war (17).
Atrioösophageale Fisteln haben sich weltweit nach intraoperativer sowie perkutaner Ablation bei 18 Patienten entwickelt und führten bei
circa 70 Prozent der Fälle zum Tod (18). Darüber hinaus können durch die Ablation proarrhythmogene links-atriale Tachykardien induziert werden (19). Die unerwünschten Wirkungen sowie die weiterhin sehr aufwendigen und langen Prozeduren limitieren derzeit noch eine großzügige Indikationsstellung, sodass die Ablation von Vorhofflimmern noch als ein klinisch-experimentelles Verfahren zu betrachten ist, das vorerst nur für hoch symptomatische und medikamentös-therapierefraktäre Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung geeignet ist.
Die Behandlung von Kammertachykardien (ventrikuläre Tachykardien, VT) kann sich als problematisch erweisen, wenn implantierbare Cardioverter Defibrillatoren (ICD) ventrikuläre Tachyarrhythmien zwar terminieren, jedoch bei häufigem Auftreten die Beschwerden vor Therapieabgabe und die oft schmerzhaften ICD-Entladungen nicht verhindern können. In diesen Fällen ist die konventionelle Katheterablation bei Patienten mit ausgeprägter struktureller Herzerkrankung und der damit einhergehenden komplexen dreidimensionalen Natur der zugrunde liegenden Reentrykreise erheblich limitiert.
Weiterhin ist bei Patienten mit schnellen, hämodynamisch nicht tolerierbaren oder nicht induzierbaren ventrikulären Tachykardien ein konventionelles Mapping unmöglich. Detailliertes Mapping stellt eine sehr nützliche und effektive Methode dar, bei Patienten mit erlittenem Myokardinfarkt und nicht supprimierbaren ICD-Schockabgaben das verantwortliche Narbenareal mit dem verantwortlichen „central common pathway“ präzise und dreidimensional zu rekonstruieren (20). Anschließend kann mittels individueller Ablationslinien das verantwortliche Gewebe modifiziert und die elektrische Vulnerabilität supprimiert werden (Abbildung 2).
Die Ergebnisse der Autoren weisen auf einen hohen prozeduralen Erfolg hin (unmittelbar in 15 von 17 Fällen), ohne bedeutsame periinterventionelle Komplikationen und einer niedrigen Rezidivrate der klinischen VT (13 Prozent aller Fälle). Diese Ergebnisse (21) sind vergleichbar mit denen anderer Arbeitsgruppen, die eine Ablationstechnik unter kombiniertem Einsatz mit einem elektroanatomischen Mappingsystem angewandt haben. Marchlinski et al. ermittelten eine Rezidivrate von 25 Prozent nach Ablation bei VT bei Patienten, bei denen ein Mapping nicht möglich war (22). Kottkamp et al. erreichten sogar bei 79 Prozent der Patienten eine komplette Nicht-Induzierbarkeit aller VT nach Ablation mit einer Rezidivrate von nur 27 Prozent (23).
Zusammenfassung und Ausblick
Die Ergebnisse der Katheterablation von komplexen Herzrhythmusstörungen unter dem Einsatz von dreidimensionalen Mappingsystemen sind eindrucksvoll. Der Untersucher ist mit den Systemen in der Lage, auch komplexe anatomische Verhältnisse dreidimensional und nicht fluoroskopisch schnell zu rekonstruieren. Mittels Spannungsmaps können bereits im Sinusrhythmus durch kardiale Grunderkrankungen modifizierte Substrate (wie Narben, Fibrose) identifiziert und vom gesunden Gewebe abgegrenzt werden. Es kann als Positionierungsmap dienen, indem nach Darstellung der anatomischen Verhältnisse spezielle Ablationsstrategien, meist in Form von linearen Läsionen, erfolgen. Darüber hinaus erlauben Aktivierungsmaps die Differenzierung und die Lokalisation von fokalen Arrhythmien und Makro-Reentrykreisen. Die Anwendung des 3D-Mappings hilft, die zugrunde liegenden Mechanismen zu verstehen, um dann gezielt eine meist individuelle Ablationsstrategie zur Beeinflussung des arrhythmogenen Substrats umzusetzen. Außerdem erlaubt das System die farbliche Markierung von bestimmten Orten (beispielsweise Ablationsorte, Bereiche mit detektierten Potenzialen), die leicht wieder gefunden und mit anderen Bereichen problemlos verglichen werden können. Der primäre Vorteil liegt aber in der dreidimensionalen Rekonstruktion von Herzhöhlen und einer Echtzeitdarstellung von Katheterspitze sowie deren Navigation. Dadurch können zusätzlich Durchleuchtungs- und Untersuchungszeiten bedeutsam reduziert werden (24).
In Zukunft wird die Integration von Computertomographie- oder Magnetresonanztomographie-Bildern in die erstellten dreidimensionalen Maps (Abbildung 7) ein noch genauer konturiertes Bild der individuellen Anatomie des Patienten ermöglichen, dies bezeichnet man als „image integration“. Hierdurch werden noch leistungsfähigere Mapping- und Ablationsstrategien von komplexen Herzrhythmusstörungen zu erwarten sein.
Die Ideallösung eines 3D-Mappingsystems könnte eine weitere Kombination aus „image integration“ und magnetischer Navigation darstellen. Über eine computerisierte Magnetfeld-Steuerung könnten dann, eingebettet in vorhandene CT- oder MRT-Bilder, 3D-Maps erstellt werden, indem der Mapping- und Ablationskatheter per Joystick und Fernbedienung durch den Elektrophysiologen exakt und schnell an die gewünschte Position gesteuert wird. Solche ferngelenkten digitalen Steuerungen wurden bereits entwickelt und befinden sich derzeit in einer Evaluierungsphase (25). Die Kombination aus „image integration“ und magnetischer Navigation könnte eine neue Ära in der interventionellen Elektrophysiologie einleiten.
Manuskript eingereicht: 26. 8. 2005, revidierte Fassung angenommen: 17. 1. 2006

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(36): A 2319–25.


Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Marc Horlitz
Abteilung für klinische Elektrophysiologie
und Rhythmologie
Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH
Urbacher Weg 19
51149 Köln
E-Mail: mhorlitz@khporz.de
1.
Horlitz M: Cardiac arrhythmias. In Hoffmann GG, Hrsg.: Editorial Board of the European Board of Internal Medicine of the U.E.M.S. European manual of internal medicine. Volume I. München, Jena: Urban & Fischer Verlag 2002: 37–51.
2.
Haissaguerre M, Clementy J, Warin J-F: Catheter ablation of atrioventricular reentrant tachycardias. In: Zipes DP, Jalife J, Hrsg.: Cardiac Electrophysiology. From Cell to bedsite. Second edition. Churchill Livingstone: W.B. Saunders Company 1995: 1487–99.
3.
Clague JR, Dagres N, Kottkamp H et al.: Targeting the slow pathway for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients. Eur Heart J 2001; 22: 14–6. MEDLINE
4.
Bertaglia E, Zoppo F, Bonso A et al.: Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence. Heart 2004; 90: 59–63. MEDLINE
5.
Hoffmann E, Reithmann Ch, Nimmermann P et al.: Clinical experience with electroanatomic mapping of ectopic atrial tachycardia. PACE 2002; 25: 49–56.
6.
Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Katheterablation einer ektopen atrialen Tachykardie mittels elektrischer Pulmonalvenendiskonnektion. Z Kardiol 2003; 92: 193–9. MEDLINE
7.
Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Klinische Erfahrungen mit der gekühlten Radiofrequenzablation ektoper atrialer Tachykardien unter Einsatz eines elektro-anatomischen Mappingsystems. Z Kardiol 2004; 93: 137–46. MEDLINE
8.
Weiss C, Willems S, Rueppel R, Hoffmann M, Meinertz T: Electroanatomical mapping (CARTO) of ectopic atrial tachycardia: Impact of bipolar and unipolar local electrogram annotation for localization the focal origin. J Interv Card Electrophysiol 2001: 5: 101–7. MEDLINE
9.
Wetzel U, Hindricks G, Schirdewahn P et al.: A stepwise mapping approach for localization and ablation of ectopic right, left, and septal atrial foci using electroanatomic mapping. Eur Heart J 2002; 23: 1387–93. MEDLINE
10.
Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Identification and ablation of atypical atrial flutter: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping. Z Kardiol 2004; 93: 463–73. MEDLINE
11.
Jaïs P, Shah D, Haïssaguerre M et al.: Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 2000; 101: 2928–34. MEDLINE
12.
Ouyang F, Ernst S, Vogtmann T et al.: Characterization of reentrant circuits in left atrial macroreentrant tachycardia. Critical isthmus block can prevent atrial tachycardia recurrence. Circulation. 2002; 105: 1934–42. MEDLINE
13.
Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al.: Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 2539–44. MEDLINE
14.
Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Circumferential pulmonary vein ablation for treatment of atrial fibrillation using an irrigated-tip catheter. Am J Cardiol 2004; 94: 945–7. MEDLINE
15.
Ouyang F, Ernst S, Chun J et al.: Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double lasso catheter technique. Circulation 2005. 15; 112: 3038–48. MEDLINE
16.
Liu X, Wang XH, Gu JN et al.: Electroanatomical systems to guided circumferential pulmonary veins ablation for atrial fibrillation: initial experiences from comparison between the Ensite/NavX and CARTO system. Chin Med J 2005; 118: 1156–60. MEDLINE
17.
Arentz T, Von Rosenthal J, Blum T et al.: 3-D-Mapping der Pulmonalvenen mit einem Multipolaren Basketkatheter. Bedeutung für die Katheterablation von Vorhofflimmern. Herz 2003; 28: 56–74. MEDLINE
18.
Schley P, Gülker H, Horlitz M: Atrio-esophageal fistula following circumferential pulmonary vein ablation: verification of diagnosis with multislice computed tomography. Europace 2006; 8: 189–90. MEDLINE
19.
Pappone C, Manguso F, Vicedomini G et al.: Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation 2004; 110: 3036–42. MEDLINE
20.
Soejima K, Suzuki M, Maisel WH et al.: Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 664–9. MEDLINE
21.
Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Rezidivierende ventrikuläre Tachykardien nach Myokardinfarkt: Lineare Ablationsstrategie unter Einsatz eines elektroanatomischen Mappingsystems. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1683–8. MEDLINE
22.
Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E: Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation. 2000; 101: 1288–96. MEDLINE
23.
Kottkamp H, Wetzel U, Schirdewahn P et al.: Catheter ablation of ventricular tachycardia in remote myocardial infarction: Substrate description guiding placement of individual linear lesions targeting noninducibility. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14: 675–81. MEDLINE
24.
Khongphatthanayothin A, Kosar E, Nademanee K: Nonfluoroscopic three-dimensional mapping for arrhythmia ablation: Tool or toy? J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 239–43. MEDLINE
25.
Ernst S, Ouyang F, Linder C et al.: Modulation of the slow pathway in the presence of a persistent left superior caval vein using the novel magnetic navigation system Niobe Europace 2004; 6: 10–4. MEDLINE
1. Horlitz M: Cardiac arrhythmias. In Hoffmann GG, Hrsg.: Editorial Board of the European Board of Internal Medicine of the U.E.M.S. European manual of internal medicine. Volume I. München, Jena: Urban & Fischer Verlag 2002: 37–51.
2. Haissaguerre M, Clementy J, Warin J-F: Catheter ablation of atrioventricular reentrant tachycardias. In: Zipes DP, Jalife J, Hrsg.: Cardiac Electrophysiology. From Cell to bedsite. Second edition. Churchill Livingstone: W.B. Saunders Company 1995: 1487–99.
3. Clague JR, Dagres N, Kottkamp H et al.: Targeting the slow pathway for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients. Eur Heart J 2001; 22: 14–6. MEDLINE
4. Bertaglia E, Zoppo F, Bonso A et al.: Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence. Heart 2004; 90: 59–63. MEDLINE
5. Hoffmann E, Reithmann Ch, Nimmermann P et al.: Clinical experience with electroanatomic mapping of ectopic atrial tachycardia. PACE 2002; 25: 49–56.
6. Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Katheterablation einer ektopen atrialen Tachykardie mittels elektrischer Pulmonalvenendiskonnektion. Z Kardiol 2003; 92: 193–9. MEDLINE
7. Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Klinische Erfahrungen mit der gekühlten Radiofrequenzablation ektoper atrialer Tachykardien unter Einsatz eines elektro-anatomischen Mappingsystems. Z Kardiol 2004; 93: 137–46. MEDLINE
8. Weiss C, Willems S, Rueppel R, Hoffmann M, Meinertz T: Electroanatomical mapping (CARTO) of ectopic atrial tachycardia: Impact of bipolar and unipolar local electrogram annotation for localization the focal origin. J Interv Card Electrophysiol 2001: 5: 101–7. MEDLINE
9. Wetzel U, Hindricks G, Schirdewahn P et al.: A stepwise mapping approach for localization and ablation of ectopic right, left, and septal atrial foci using electroanatomic mapping. Eur Heart J 2002; 23: 1387–93. MEDLINE
10. Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Identification and ablation of atypical atrial flutter: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping. Z Kardiol 2004; 93: 463–73. MEDLINE
11. Jaïs P, Shah D, Haïssaguerre M et al.: Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 2000; 101: 2928–34. MEDLINE
12. Ouyang F, Ernst S, Vogtmann T et al.: Characterization of reentrant circuits in left atrial macroreentrant tachycardia. Critical isthmus block can prevent atrial tachycardia recurrence. Circulation. 2002; 105: 1934–42. MEDLINE
13. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al.: Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 2539–44. MEDLINE
14. Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Circumferential pulmonary vein ablation for treatment of atrial fibrillation using an irrigated-tip catheter. Am J Cardiol 2004; 94: 945–7. MEDLINE
15. Ouyang F, Ernst S, Chun J et al.: Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double lasso catheter technique. Circulation 2005. 15; 112: 3038–48. MEDLINE
16. Liu X, Wang XH, Gu JN et al.: Electroanatomical systems to guided circumferential pulmonary veins ablation for atrial fibrillation: initial experiences from comparison between the Ensite/NavX and CARTO system. Chin Med J 2005; 118: 1156–60. MEDLINE
17. Arentz T, Von Rosenthal J, Blum T et al.: 3-D-Mapping der Pulmonalvenen mit einem Multipolaren Basketkatheter. Bedeutung für die Katheterablation von Vorhofflimmern. Herz 2003; 28: 56–74. MEDLINE
18. Schley P, Gülker H, Horlitz M: Atrio-esophageal fistula following circumferential pulmonary vein ablation: verification of diagnosis with multislice computed tomography. Europace 2006; 8: 189–90. MEDLINE
19. Pappone C, Manguso F, Vicedomini G et al.: Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation 2004; 110: 3036–42. MEDLINE
20. Soejima K, Suzuki M, Maisel WH et al.: Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 664–9. MEDLINE
21. Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.: Rezidivierende ventrikuläre Tachykardien nach Myokardinfarkt: Lineare Ablationsstrategie unter Einsatz eines elektroanatomischen Mappingsystems. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1683–8. MEDLINE
22. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E: Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation. 2000; 101: 1288–96. MEDLINE
23. Kottkamp H, Wetzel U, Schirdewahn P et al.: Catheter ablation of ventricular tachycardia in remote myocardial infarction: Substrate description guiding placement of individual linear lesions targeting noninducibility. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14: 675–81. MEDLINE
24. Khongphatthanayothin A, Kosar E, Nademanee K: Nonfluoroscopic three-dimensional mapping for arrhythmia ablation: Tool or toy? J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 239–43. MEDLINE
25. Ernst S, Ouyang F, Linder C et al.: Modulation of the slow pathway in the presence of a persistent left superior caval vein using the novel magnetic navigation system Niobe Europace 2004; 6: 10–4. MEDLINE

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