ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPRAXiS 3/2006Elektronischer Arztbrief: Standards erleichtern den Austausch

Supplement: PRAXiS

Elektronischer Arztbrief: Standards erleichtern den Austausch

Dtsch Arztebl 2006; 103(36): [4]

Heitmann, Kai U.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Eine Industrie-Initiative hat einen Implementierungsleitfaden für den elektronischen Arztbrief erarbeitet, der auf der Grundlage internationaler Standards einen praktikablen Ansatz für die sektorübergreifende Kommunikation bietet.

Es war nicht das erste Mal, dass ein „elektronischer Arztbrief“ definiert und umgesetzt wurde, als die Initiative „Intersektorale Kommunikation“ des Verbandes der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen e.V. (VHitG) Mitte des Jahres 2005 damit begann, den Arztbrief von der technischen Seite her zu spezifizieren. So vielseitig die vorangegangenen Projekte zu diesem Thema sind, so vielseitig sind auch die Interpretationen dessen, was der Austausch von elektronischen Arztbriefen eigentlich bedeutet.
Dokumente im Gesundheitswesen
Für den einen werden dabei elektronische Dokumente übermittelt, die ein bloßes Abbild des Papiers sind. Das beinhaltet die gewohnte freitextliche Dokumentation, die den jeweiligen Bedürfnissen angepasst ist. Dies ist eine Forderung, die mindestens erfüllt sein muss.
Für andere ist eine wesentlich größere Herausforderung damit verbunden. Fachleute sprechen hier von „semantischer Interoperabilität“. Hinter diesem Begriff verbirgt sich der Wunsch, Informationen, etwa zu einem Kranken­haus­auf­enthalt eines Patienten, nicht nur in textlicher und formatierter Wiedergabe auszutauschen, sondern computergestützt mit diesen Informationen mehr anfangen zu können, als diese nur auf dem Bildschirm anzuzeigen. So wäre es hilfreich, wenn die Daten und Informationen wiederverwendet werden könnten oder dem Nutzer ermöglicht würde, sie in Teilen in sein eigenes System zu übernehmen. Das ist beispielsweise sinnvoll bei Medikamentenangaben, Diagnosen und Empfehlungen zur Weiterbehandlung. Es erspart den Aufwand des erneuten Eintippens, vermeidet Fehler bei der Übernahme und gestattet auch statistische Auswertungen. Tatsächlich liegen in vielen Dokumentationssystemen im ambulanten und stationären Bereich Informationen strukturiert vor, die zur Arztbriefschreibung herangezogen werden. Medikamente und Laborwerte sowie Diagnosen sind hier nur Beispiele.
Die Schaffung von Interoperabilität zur Unterstützung ganzer Versorgungsketten rund um den Patienten gilt als eine der wichtigsten Herausforderungen für die kommende Informationstechnologie im Gesundheitswesen. Künftig wird der Austausch von Informationen über längere Distanzen und über einen längeren Zeitraum gewährleistet werden müssen. Der Patient muss auf seinem Weg durch gegebenenfalls viele Instanzen begleitet werden, von seinem Hausarzt über den Spezialisten und das Krankenhaus bis zur Nachsorge. Organisationsübergreifende Kommunikation erfordert ein hohes Niveau von „gemeinsamem Verständnis“ über Konzepte wie „Patient“ und dessen medizinische Daten sowie den Gebrauch eines fundierten einheitlichen Vokabulars.
Anforderungen
Bestandteil einer solchen Lösung sind standardisierte medizinische Dokumente, die elektronisch zwischen den Anwendungssystemen ausgetauscht werden. Wir sind im Gesundheitswesen daran gewöhnt, eine Dokumentenansicht von klinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Verlauf des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dabei muss der Kontext – zum Beispiel das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – dauerhaft erhalten bleiben, weil er wichtige medizinische Bezüge zwischen den Einzelinformationen herstellt.
Die Abbildung zeigt einen Ausschnitt aus einem Arztbrief-Dokument mit einer möglichen Darstellung von freiem Text und zusätzlichen Informationen zum Beispiel über Diagnosen (hier in Tabellenform dargestellt). CDA-Dokumente können auch als Teil einer elektronischen Krankengeschichte ausgetauscht und gespeichert werden.
Die Abbildung zeigt einen Ausschnitt aus einem Arztbrief-Dokument mit einer möglichen Darstellung von freiem Text und zusätzlichen Informationen zum Beispiel über Diagnosen (hier in Tabellenform dargestellt). CDA-Dokumente können auch als Teil einer elektronischen Krankengeschichte ausgetauscht und gespeichert werden.
Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein, ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt ist dies bis zu einem gewissen Grad umgesetzt, für die Einführung des elektronischen Gegenstücks muss das jedoch ebenso gelten.
Initiative der Industrie
15 Unternehmen*, die Informationssysteme für das Gesundheitswesen im ambulanten und stationären Sektor sowie im Rehabilitationsbereich herstellen, haben an diesen – vornehmlich zunächst technischen – Herausforderungen gearbeitet (Internet: www.vhitg.de). Ein erstes Ziel der Industrie-Initiative war es, eine Definition für den elektronischen Arztbrief zu erarbeiten und zu veröffentlichen, welche die genannten Anforderungen erfüllt. Diese sollte auf international anerkannten und anderswo bereits verwendeten Standards beruhen. Man wählte hierfür HL7 (Kasten auf Seite 8).
Die Initiative des VHitG hat so gemeinsam mit der HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. und der Sciphox-Initiative den elektronischen Arztbrief auf der Basis der so genannten HL7 Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 definiert. Um darüber hinaus auch zu zeigen, dass dieser Arztbrief tatsächlich für die Unterstützung von Versorgungsketten „funktioniert“, haben die beteiligten Unternehmen die Definition umgesetzt, das heißt diese in ihre teilweise sehr unterschiedlichen Anwendungen eingebaut und die Interoperabilität mit Systemen anderer Anbieter gezeigt. Auf der Fachausstellung ITeG 2006 in Frankfurt am Main wurde ein funktionierender Arztbrief-Austausch am Beispiel einer Behandlungskette, Niedergelassener – Krankenhaus – Rehabilitationseinrichtung, erfolgreich live demonstriert.
Mit der elektronischen Übermittlung des Arztbriefs soll eine schnelle und sichere Kommunikation von medizinischen Informationen unter Klinik- und niedergelassenen Haus- und Fachärzten realisiert werden. Die Spezifikation zum elektronischen Arztbrief wurde bereits im April 2006 präsentiert. Die technische Umsetzung folgte einem möglichst generischen Ansatz, um sowohl die Anforderungen des stationären Entlassbriefs als auch des ambulanten Arztbriefs zu erfüllen. Mit dem elektronischen Arztbrief wird in Deutschland erstmals flächendeckend HL7 Version 3 eingesetzt.
Der Leitfaden beschreibt wichtige Anwendungsfälle und stellt die technische Umsetzung vor. Ausgehend von diesen Konzepten können künftig spezielle fachspezifische medizinische Dokumentationen in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Fachgesellschaften ergänzt werden.
Zusätzlich werden Bedingungen für elektronische Arztbrief-Dokumente definiert, die als „stationärer Entlassbrief“ von Kliniken an Niedergelassene (auch Reha-Einrichtungen) oder als „(Fach-) Arztbrief“ vom niedergelassenen (Fach-)Arzt an niedergelassene Ärzte oder Krankenhäuser versendet werden sollen.
Zukunftssichere Entwicklung
Der elektronische Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach § 291 a ff. SGB V (Sozialgesetzbuch) im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Somit wirkt sich die Einführung einer nationalen Tele­ma­tik­infra­struk­tur auch auf die Lösung der VHiTG-Initiative aus. Bei der Umsetzung wurde darauf geachtet, dass keine widersprüchlichen Definitionen zu bisher vorhandenen Vorgaben – zum Beispiel zu Sicherheit und Transport von Informationen – gemacht werden, um so später eine reibungslose Einbettung in die geplante Tele­ma­tik­infra­struk­tur zu ermöglichen.
Gleichwohl hat die Definition eines standardisierten Arztbriefs auch Probleme aufgedeckt. So wurde deutlich, dass zum Beispiel Diagnosenkataloge in den Sektoren des Gesundheitswesens nicht kompatibel zueinander sind und daher sektorübergreifend harmonisiert werden müssen. Das Ergebnis zum elektronischen Arztbrief hat in nahezu allen Gremien große Zustimmung gefunden. In der aktuellen Telematikdiskussion ist der Arztbrief-Leitfaden „erfrischend frei“ von politischen Interessen entstanden.
Der von der VHitG-Initiative „Intersektorale Kommunikation“ erstellte elektronische Arztbrief ist ein Implementierungsleitfaden, der auf internationalen Vorgaben beruht, gleichzeitig aber spezifisch deutsche Gegebenheiten berücksichtigt.
Der von der VHitG-Initiative „Intersektorale Kommunikation“ erstellte elektronische Arztbrief ist ein Implementierungsleitfaden, der auf internationalen Vorgaben beruht, gleichzeitig aber spezifisch deutsche Gegebenheiten berücksichtigt.
Anzeige
Auch bereits bestehende Projekte beziehungsweise Vorhaben sind dabei, sich in die gleiche Richtung zu orientieren. So werden die Kassenärztlichen Vereinigungen von Baden-Württemberg, Bayern und Nordrhein ihren D2D-Anwendern die Nutzung des VHitG-Arztbriefs noch 2006 anbieten (www. d2d.de). Durch die Unterstützung der führenden Anbieter von Krankenhausinformations- und Praxisverwaltungssystemen steht der VHitG-Arztbrief prinzipiell allen Anwendern zur Verfügung.
Erste Erfahrungen mit dem standardisierten Arztbrief haben gezeigt, dass auf der Senderseite kein wesentlicher zusätzlicher Aufwand entsteht. Oft liegen Informationen bereits strukturiert dokumentiert vor. Ihre technische Um-formung zu einem CDA-Arztbrief können die Anwendungssysteme größtenteils bewältigen, ohne dass der Benutzer Mühe damit hat. Er dokumentiert wie bisher und hat die Möglichkeit, die „Tiefe“ der strukturierten Dokumentation seinen Bedürfnissen anzupassen.
Dr. Jörg Haas von Agfa-GWI, strategischer Leiter der Initiative, formuliert es so: „Der Implementierungsleitfaden trägt der Situation Rechnung, dass einerseits Applikationen heute in der Lage sind, hochwertig strukturierte Informationen zu verarbeiten, andererseits aber der Anwender in der täglichen Arbeit überlastet und nicht bereit ist, mehr und detaillierter als unbedingt nötig zu dokumentieren. Dieser vermeintliche Konflikt wird im Leitfaden aufgelöst, indem strukturierte Information sowie narrativer Freitext in der Semantik von HL7 und CDA unterstützt werden.“
Fachspezifische Detailarbeit
Auf der Empfängerseite muss gegebenenfalls – wie heute in der Papierwelt auch – dafür Sorge getragen werden, dass die Briefe an die richtigen Abteilungen, zum Beispiel in Krankenhäusern, weitergeleitet werden. Bisherige Vorgehensweisen zur Adressierbarkeit lassen sich auch hier anwenden.
Noch ist dieser Arztbrief nicht in den Routine-Anwendungssystemen erhältlich, aber erste Anfragen von Anwendern wurden an die Softwarehäuser herangetragen. Pilotvorhaben sind geplant und die technischen Hausaufgaben gemacht. Jetzt kommt es darauf an, die neue Technologie weiter einzuführen und vor allem vor dem Hintergrund fachspezifischer Dokumentation und in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Gremien zu detaillieren.
Die Initiative hat hiermit bereits begonnen und wird weitere Verfeinerungen der Definitionen zum elektronischen Arztbrief herausbringen. Damit sind Schritte eingeleitet, die einen technisch und medizinisch-inhaltlich vereinheitlichten Austausch von Dokumentationen wie dem Arztbrief realisieren und dabei der Flexibilität medizinischer Dokumentation Rechnung tragen. Davon werden letztlich nicht nur Ärzte, Pflegekräfte und andere Heilberufler profitieren, sondern vor allem der Patient, den seine medizinischen Dokumente durch das Gesundheitswesen begleiten.
Dr. med. Kai U. Heitmann, Köln
E-Mail: hl7@kheitmann.nl


*All for One, Cymed, Docexpert, Fliegel Data, GSD, GWI, Health-Comm, ID Berlin, Intercomponentware, Isoft, ITB, MCS, Medos, RZV und Siemens


Hintergrund HL7

HL7 (Health Level Seven) ist als Kommunikationsstandard vor allem im Krankenhausbereich verbreitet und wird zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen eingesetzt. Der ursprünglich aus den USA stammende Ansatz ist im Laufe der letzten zehn Jahre zu einem internationalen Standard geworden, auch dank vieler internationaler Benutzergruppen (darunter die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. und die Sciphox-Initiative), die seit langem an der Weiterentwicklung von HL7 mitwirken. Mittlerweile wird HL7 weltweit in vielen Ländern, in einigen Ländern sogar als offizielle Norm, eingesetzt.
HL7 Version 3, die neue Generation des Standards, basiert auf XML und stellt unter anderem einen Standard zur Strukturierung, zum Inhalt und zum Austausch medizinischer Dokumente, der so genannten Clinical Document Architecture (CDA), zur Verfügung. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund, ist also nicht beschränkt auf Krankenhäuser. Der Standard gibt keine Einschränkungen für die Inhalte vor, zum Beispiel, welche Teile ein urologischer Entlassbrief hat und welche Aussagen er trifft, sondern er formuliert ein technisches Rahmenwerk, das festlegt, wie diese Inhalte gespeichert und übermittelt werden. CDA ermöglicht es, narrativen Freitext wie gewohnt aufzunehmen und schrittweise um strukturierte Zusatzinformationen zu ergänzen, die auch von Computersystemen effizient verarbeitet werden können.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige