ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2006Computerunterstützung in der Psychotherapie: Chancen und Risiken

WISSENSCHAFT

Computerunterstützung in der Psychotherapie: Chancen und Risiken

PP 5, Ausgabe September 2006, Seite 410

Eichenberg, Christiane

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LNSLNS Zum Nutzen des PC in Diagnostik, Dokumentation, Therapieplanung, Evaluation und Qualitätsmanagement

Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat eine Qualitätsmanagement-Richtlinie zur vertragsärztlichen Versorgung und vertragspsychotherapeutischen Psychotherapie verabschiedet. Darin werden die „Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung“ gefordert, „Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, ferner die Dokumentation einer systematischen Überprüfung der Zielerreichung (zum Beispiel anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen.“ Nach einer Vorlaufzeit sollen psychotherapeutische Einrichtungen und Praxen diese Vorgaben erfüllen. Es stellt sich die Frage, welche Auswirkungen dies für die psychotherapeutische Praxis hat und welche Rolle Computerprogramme bei der Umsetzung spielen.
Die Einsatzmöglichkeiten des Computers im klinisch-psychologischen Bereich sind breit gefächert und dabei mit medienspezifischen Chancen – aber auch Risiken – verbunden (2). Dies trifft auch auf die Arbeit des Psychotherapeuten in der Diagnostik, Dokumentation, Therapieplanung, Evaluation und im Qualitätsmanagement zu.
Unterstützung oder Verarmung der Diagnostik?
www.hogrefe-testsystem.com
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Sowohl der Computer als auch das Internet können in der psychologischen Diagnostik als Instrument eingesetzt werden. In Wissenschaft und klinischer Praxis wird der Nutzen dieser Technologien kontrovers diskutiert. Kritiker sehen in der Computerisierung eine Verarmung der psychologischen Diagnostik, weil Diagnosen durch vorgegebene Programme und Auswertungsschritte weniger intuitiv, inflexibel und weniger human seien. Demgegenüber stehen optimistischere Meinungen, die die Chancen der computer- beziehungsweise internetbasierten Diagnostik herausstellen. Computer und Internet könnten den diagnostischen Prozess sinnvoll unterstützen, solange die mithilfe der Medien gewonnenen Daten nicht verantwortungslos, unüberprüft und kritiklos verwendet werden.
Der Computer wird in fast allen Phasen des diagnostischen Prozesses eingesetzt. Zum diagnostischen Prozess in der Praxisroutine gehören die Testdurchführung, -auswertung sowie die diagnostische Urteils- und Entscheidungsfindung (5).
Für den praktisch tätigen Berater und Therapeuten ist die Anwendung standardisierter Tests neben biografischen und anamnestischen Zugängen ein häufig eingesetztes Instrument im Rahmen der klinischen Urteilsbildung. Bei der computerunterstützten Testung von Patienten macht man sich insbesondere die Eignung dieser Technologie für die Datenerhebung, -auswertung und Ergebnisdarstellung zunutze.
Doch bevor die eigentliche Testung des Patienten stattfindet, kann der Computer gewinnbringend für die Auswahl der Tests eingesetzt werden. Nachdem ein Diagnoseziel formuliert worden ist, können Datenbanken genutzt werden, die die Gesamtheit aller verfügbaren diagnostischen Verfahren verzeichnen. Im deutschsprachigen Raum ist das einschlägige, elektronische Verzeichnis die Datenbank PSYNDEX (ehemals PSYTKOM, siehe www. zpid. de; in einem separaten Verzeichnis stehen auch komplette Testinstrumente für Forschungszwecke zur Verfügung). Sie verzeichnet aktuell mehr als 5 000 Tests inklusive spezifischer Angaben über Normierung, Anwendungsbereich und psychometrischen Eigenschaften und wird halbjährlich um circa 200 Neuerscheinungen ergänzt. So können leicht Instrumente recherchiert werden, die dem Diagnostiker unter Umständen bisher nicht bekannt waren. Dabei muss jedoch die Angemessenheit des Verfahrens vom Anwender geprüft werden.
Bei der Datenerhebung im Rahmen standardisierter Tests bieten sich verschiedene Computerlösungen an, die den Arbeitsalltag von diagnostisch tätigen Personen erleichtern können. So ermöglichen Barcode-formatierte Fragebögen eine deutlich schnellere Dateneingabe und eine höhere Verlässlichkeit. Der Testteilnehmer markiert seine Antworten auf dem Papier so nicht mehr mit einem Strich oder einem Kreuzchen, sondern fährt die Strichkodes neben den Items mit einem optischen Lesestift ab. Beim Abtasten wird die Antwort so automatisiert vom Computer verarbeitet. Die üblichen Testgütekriterien sind in der Regel bei Computer-tests ebenso gut realisiert wie bei Paper-Pencil-Tests (5, 6, 7).
Bei der Testvorgabe können zwei Varianten unterschieden werden. Die erste Variante ist die Computervorgabe von traditionellen Tests, die in der Paper-Pencil-Version vorliegen. Dies stellt im klinischen Alltag die zurzeit noch häufigste Einsatzform dar. Es gibt verschiedene Testsysteme (zum Beispiel das der Schuhfried GmbH (www.schuhfried.at) oder des Hogrefe-Verlags (www.hogrefe-testsystem.com), die eine Vielzahl von Tests aus verschiedenen Teilgebieten der Psychodiagnostik (unter anderem Intelligenztests, Persönlichkeitstests, klinische Tests) unter einer einheitlichen Benutzeroberfläche bündeln. Diese Systeme integrieren auch Tools zur Unterstützung der Testentwicklung (so genannte Testgeneratoren). Werden bewährte Papier-Bleistift-Tests computergestützt dargeboten, ist zu beachten, dass die Normierungswerte nie unkritisch übernommen werden. Entweder muss ein Nachweis der Normenäquivalenz erbracht werden, oder es sind gesonderte Normen zu ermitteln.
Individuelle Anpassung
Originäre Computertests hingegen nutzen zum einen die Simulationsmöglichkeiten (zum Beispiel bei so genannten Postkorb-Übungen als Problemlösesimulation innerhalb von Assessment-Centern), zum anderen die Online-Berechnungsmöglichkeiten des Computers. Diese werden insbesondere ausgeschöpft beim so genannten adaptiven Testen. Adaptive Tests ermöglichen die individuelle Anpassung der Itemdarbietung an die Merkmalausprägung einer Person. Das heißt, es wird kein fester Satz von Aufgaben vorgelegt, sondern während der Testung werden in Abhängigkeit von den bereits bearbeiteten Aufgaben die nächsten Items ausgewählt. Somit werden nur die Items zur Beantwortung dargeboten, die dem individuellen Ausprägungsniveau einer Person optimal entsprechen (zu den Vor- und Nachteilen dieser Messmethode siehe 4).
Bei der Testauswertung liegen die Vorteile der Computerunterstützung auf der Hand: Statistikpakete und Auswertungsalgorithmen automatisieren und vereinfachen die Auswertung. Die Datendarstellung ist als letzter Schritt im diagnostischen Prozess mittels standardisierter Werkzeuge besonders wichtig, denn nur eine gute Darstellung gewährleistet, dass der Diagnostiker auch erkennt, welche Daten diagnostisch besonders bedeutsam sind, um zu einer richtigen Diagnose zu kommen. Numerische und grafische Darstellungen orientieren sich dabei an der Deskriptivstatistik. Ein Beispiel für die verbal übertragenen diagnostischen Daten ist der so genannte computergesteuerte Auswertungsbericht, der auf der Grundlage von Algorithmen entsteht. Automatisiert generierte Interpretationen von Tests unterliegen jedoch berechtigterweise starker Kritik hinsichtlich ihrer Validität, Brauchbarkeit sowie ethischer Aspekte (1). Ebenso zu bedenken ist die Gefahr des unkritischen Akzeptierens der ausgegebenen Interpretationen und die potenzielle Anwendung durch nichtqualifizierte Benutzer. Zudem ist zu berücksichtigen, welcher Patient in der Praxis sich für die Computertestung eignet und welcher nicht. Für manche Menschen kann das Ambiente einer PC-Testung die Bereitschaft zur psychologischen Testung erhöhen, Personen mit wenig Computererfahrung kann der PC auch überfordern. Ebenso ist darauf zu achten, dass ein probandenfreundliches Anwenderschnittstellendesign gewählt, der Datenschutz gewährleistet und die direkte Interaktion zwischen Diagnostiker und Proband und deren Beziehung qualitativ nicht eingeschränkt werden.
Die internetbasierte Diagnostik ist eine Erweitung der computergestützten Diagnostik, mit der eine Reihe von weiteren Optionen, aber auch von Problemen einhergeht. Internetbasierte Tests können im klinischen Bereich auf unterschiedliche Weisen eingesetzt und genutzt werden (2):
1. Datensammlung im Rahmen der Forschung: Online-Tests können ebenso wie Paper-Pencil- oder computerisierte Tests im Rahmen klinischer Forschung verwendet werden, beispielsweise für Screenings von verschiedenen psychischen Erkrankungen bei bestimmten Populationen.
2. Nutzung im Rahmen von Beratung und Therapie: Die Veränderung bestimmter Variablen bei einem Patienten über einen gewissen Zeitraum können online gemessen werden, zum Beispiel im Rahmen eines Therapie-Monitorings.
3. Nutzung als Selbst-Diagnostika: Frei zugängliche Tests im Internet können auch von interessierten Laien genutzt werden. Die Nutzer führen die Tests durch und erhalten ein numerisches oder narratives Feedback.
Mit der Integration der Psychotherapie in das Gesundheitssystem ist die Notwendigkeit gewachsen, sie zu legitimieren, das heißt ihre Effektivität und Effizienz nachzuweisen. Mit der Qualitätsmanagement-Richtlinie wird dieser Nachweis obligatorisch und gehört dann zu den Berufspflichten niedergelassener Psychotherapeuten.
Dokumentation und Evaluation von Psychotherapie haben eine enge Beziehung zueinander, sind aber nicht identisch. Zwar sind beide der Sicherstellung und Verbesserung einer Therapie sowie der Erhöhung ihrer Transparenz verpflichtet, doch bestehen Unterschiede hinsichtlich funktionaler Aspekte. Während die Dokumentation primär deskriptive Funktionen besitzt und inhaltlich breiter angelegt ist (Personaldaten, diagnostische Daten, Indikationen, Zielvorstellungen), ist die Evaluation auf die Erfassung und Bewertung der Prozess-, Veränderungs- und Ergebnisqualität einer Psychotherapie ausgerichtet. Aus ökonomischen Gründen, aber auch aus der Notwendigkeit der Qualitätssicherung heraus, sollten Dokumentationssysteme günstigerweise ebenso Evaluationsdesigns und -instrumente beinhalten. Solche integrierten Systeme sind besonders zukunftsweisend, und einige, wenn auch wenige entsprechende Tools stehen inzwischen zur Verfügung.
Ein Beispiel für ein computerbasiertes integriertes Dokumentations- und Evaluationssystem ist das Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung (KÖDOPS). KÖDOPS (siehe Kasten) gibt es in auch Form eines Handbuchs inklusive eines Materialbands mit zahlreichen Testverfahren und Forschungsformaten, die als Papier-und-Bleistift-Version eingesetzt werden können (3). KÖDOPS bietet eine professionelle computerunterstützte Hilfe zur Umsetzung der Qualitätsmanagement-Richtlinie.
Das Programm Web-AKQUASI (Aktive Interne QUAlitätsSIcherung) (8) zur Qualitätssicherung im vorwiegend stationären Bereich nutzt weitere technische Optionen. Es basiert auf Internettechnologie; dies ermöglicht, dass die Dateneingabe durch Patienten und die Datenauswertung durch den Therapeuten flexibel von jedem Ort aus erfolgen können. KÖDOPS wird diese Option künftig auch integrieren.

Literatur
1. Booth J: Computerdiagnostik. In: Jäger RS, Petermann F (Hrsg.): Psychologische Diagnostik. Weinheim: Beltz 1996, 186–97.
2. Eichenberg C: Bedeutung der Medien für klinisch-psychologische Interventionen. In: Batinic B (Hrsg.): Lehrbuch Medienpsychologie. Berlin: Springer (im Druck).
3. Fischer G: KÖDOPS – Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung. Köln: Deutsches Institut für Psychotraumatologie, 2000; www.koedops.de.
4. Fisseni H-J: Lehrbuch der psychologischen Diagnostik. Göttingen: Hogrefe 2004.
5. Klieme E, Stumpf H: Computereinsatz in der pädagogisch-psychologischen Diagnostik. In: Ingenkamp K, Jäger RS (Hrsg.): Tests und Trends 8, Jahrbuch der Pädagogischen Diagnostik. Weinheim: Beltz 1990.
6. Klinck D: Computergestützte Diagnostik. Göttingen: Hogrefe 2002.
7. Kubinger KD: Testtheoretische Probleme der Computerdiagnostik. Zeitschrift für Arbeits- und Organisationspsychologie 1993; 37 (3): 130–7.
8. Percevic R, Kordy H: Web-AKQUASI (2003). (Online-Dokument). http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/
Qualitaetssicherung-und-Evaluation.7354.0.html.

Dr. Christiane Eichenberg, Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Universität zu Köln, Höninger Weg 115, 50969 Köln, E-Mail: eichenberg@uni-koeln.de, Internet: www.christianeeichenberg.de

Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung (KÖDOPS) in der Software-Version:
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