ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2006Epiduroskopie: „Live-Bilder“ aus dem Wirbelkanal

MEDIZINREPORT

Epiduroskopie: „Live-Bilder“ aus dem Wirbelkanal

Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A-2358 / B-2050 / C-1969

Vetter, Christine

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Abbildungen: Dr. Schütze
Abbildungen: Dr. Schütze
Epiduralraumes steht zur Diagnose und Behandlung therapierefraktärer, rückenmarksnaher Schmerzzustände ein ergänzendes Verfahren zur Verfügung.

Bei Magen- und Darm­er­krank­ungen sowie bei Gelenkschmerzen ist die endoskopische Untersuchung bereits Routine, bei chronischen Rückenbeschwerden aber noch eine Seltenheit. Doch auch der Wirbelkanal kann endoskopisch untersucht werden, was häufig die Ursache nicht erklärbarer Schmerzsymptome entlarvt. Was diagnostisch und auch therapeutisch mittels einer Untersuchung des Wirbelkanals – der Epiduroskopie – möglich ist, war Gegenstand der Diskussion bei einem internationalen Workshop in Köln.
„Mit der endoskopischen Untersuchung erhalten wir einen völlig anderen Blick auf das pathologische Geschehen als mit der Compu-
ter- oder Kernspintomographie; und wir können es oft während des Eingriffs sogar beheben“, sagte Dr. med. Günter Schütze (Marienhospital Letmathe, Regionales Schmerzzentrum DGS in Iserlohn). Er erachtet die Epiduroskopie als wertvolle Ergänzung der diagnostischen und auch der therapeutischen Möglichkeiten bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.
Im Regelfall wird die Untersuchung unter Sedierung in lokaler Betäubung vom Hiatus sacralis ausgehend unter Bildwandlerkontrolle in Bauchlage durchgeführt. Neben diesem Standardzugang ist durch die Verwendung flexibel steuerbarer Epiduroskope auch die technisch aufwendigere Punktion auf Höhe der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule durchführbar.
Die farbigen, dreidimensionalen „Live-Bilder“ vermitteln dem erfahrenen Untersucher die Möglichkeit der Differenzierung epiduraler Strukturen und deren anatomischer Zusammenhänge. So lassen sich chronisch entzündliche Prozesse, Adhäsionen aufgrund vorangegangener Operationen sowie Stenosen des Wirbelkanals erkennen. Über einen Arbeitskanal des Endoskops können zudem Gewebeproben entnommen werden. Die Vitalparameter des Patienten (EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) werden während des Eingriffs von einem Anästhesisten überwacht.
Bleibt die Ursache der Beschwerden unklar, kann außerdem im Bereich auffälliger Strukturen mittels eines Lasers per „Provokationstest“ geklärt werden, ob der Schmerz des Patienten auf die jeweilige Veränderung zurückzuführen ist oder nicht. „Damit ersparen wir den Patienten unter Umständen operative Eingriffe, die ihnen keine Linderung ihrer Beschwerden gebracht hätten“, sagte Schütze und bemängelte zugleich, dass sich das Verfahren hierzulande nur zögerlich durchsetzt.
Doch die Epiduroskopie bietet sich nicht nur zur Diagnostik an, sondern oft auch als therapeutische Option. Dass sich durch solche Maßnahmen Erfolge erzielen lassen, belegt eine Untersuchung aus den Niederlanden, in der bei 120 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die ins Bein ausstrahlten und konventionell nicht zu behandeln waren, per Epiduroskopie ein Antiphlogistikum, Lokalanästhetikum oder Analgetikum in den Wirbelkanal gegeben wurde. Dies hätte bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten bei 68 Prozent der Studienteilnehmer eine Reduktion des Beinschmerzes um 50 Prozent zur Folge gehabt, berichtete Prof. Dr. med. Gerband J. Groen (Universitätsklinik Utrecht). Nach zwölf Monaten sei noch bei jedem zweiten Patienten eine mindestens 50-prozentige Schmerzreduktion erhalten. Der Prozentsatz sank im zweiten Jahr nach dem Eingriff auf 30 Prozent, allerdings waren vergleichbare Erfolge bei einer erneuten endoskopischen Behandlung zu erwirken.
Indiziert ist die Epiduroskopie nach Angaben Schützes bei etwa zehn Prozent der Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden, und das insbesondere, wenn mit den üblichen bildgebenden Verfahren eine adäquate Abklärung nicht möglich ist und/oder wenn der Patient nach vorangegangener Operation weiterhin Beschwerden angibt. Eine gründliche klinische Untersuchung des Patienten und ein ausführliches ärztliches Aufklärungsgespräch sind die Grundlage einer Indikationsstellung. Kontraindikationen für die Epiduroskopie gelten analog zu denjenigen bei rückenmarksnahen Regionalanästhesietechniken – wie die Einnahme von Gerinnungshemmern, eine Thrombozytopenie, lokale Hautveränderungen an der geplanten Einstichstelle und eine bekannte Kontrastmittelallergie.
„Die Epiduroskopie ist keine eigenständige Behandlungsmethode. Das Verfahren darf daher nicht isoliert betrachtet werden, sondern muss stets in ein interdisziplinäres schmerztherapeutisches Gesamtkonzept eingebettet sein“, betonte der Wissenschaftler. Es eigne sich für Patienten, welche mit anerkannten, multimodalen schmerztherapeutischen Methoden nur schwer behandelbar sind.
Schütze gab an, bislang etwa 1 500 Patienten behandelt zu haben, wobei 64 Prozent bereits an der Wirbelsäule operiert waren. Bei etwa einem Drittel der Patienten ließen sich die Beschwerden über mindestens ein Jahr fast völlig beheben. Ein weiteres Drittel erfuhr eine deutliche Schmerzlinderung bis zu einem Jahr, während das letzte Drittel nur kurzfristig profitierte.
Das Verfahren hat bei sachgerechter Anwendung nach der Erfahrung des Iserlohner Schmerztherapeuten kaum Nebenwirkungen. Die Patienten sind – wie bei herkömmlichen endoskopischen Untersuchungen üblich – nach dem Eingriff etwa eine Stunde lang zu überwachen und können anschließend nach Hause gehen. In der Literatur berichtet seien lediglich einige seltene Fälle einer Retinablutung sowie Kopfschmerzen als Nebenwirkung. Diese seien jedoch auf nicht optimale Bedingungen während des Eingriffs, wie einen zu hohen Druck oder eine zu niedrige Temperatur der Spülflüssigkeit, zurückzuführen.
„Ein ausreichendes Training der behandelnden Ärzte ist deshalb unverzichtbar“, betonte Prim. Univ. Doz. Dr. Günter Weber vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Graz, wo das Verfahren seit dem Jahr 2000 angewendet wird. Derzeit werde ein Konsensuspapier erarbeitet, das die Indikationen, Kontraindikationen sowie die technischen Anforderungen und das Vorgehen bei der Epiduroskopie beschreibt. Im Sinne der Qualitätssicherung sollen die erhobenen Daten zentral erfasst werden.
Christine Vetter

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