ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2006Katastrophenmedizin: Übliche Rechtfertigung für Triage zweifelhaft

THEMEN DER ZEIT

Katastrophenmedizin: Übliche Rechtfertigung für Triage zweifelhaft

Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A-2362 / B-2052 / C-1973

Lübbe, Weyma

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Foto: ddp
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Eine Priorisierung, die sich an der Wirksamkeit orientiert, lässt sich nur mit einem von allen getragenen Ex-ante-Konsens begründen. In der Alltagsmedizin sind solche Priorisierungen viel schwerer begründbar.
Weyma Lübbe

Die katastrophenmedizinischen Lehr- und Handbücher lassen erkennen, dass die Triage nicht als eine ärztliche Tätigkeit wie jede andere empfunden wird, sondern als ein außergewöhnlicher, ethisch heikler und einzig durch die besonderen Umstände zu rechtfertigender Vorgang. Aber was genau ist der ethisch heikle Punkt? Die Tatsache, dass nicht alle Patienten mit dem medizinisch Notwendigen versorgt werden können, ist zwar außergewöhnlich, aber ein ethisch heikler Aspekt des Handelns in der Katastrophe ist sie nicht. An der Tatsache der Knappheit im Verhältnis zum Bedarf können die in der Triage-Situation befindlichen Akteure (definitionsgemäß) nichts ändern. Ethisch heikel kann nur ein Aspekt des Vorgangs sein, hinsichtlich dessen die Akteure einen Entscheidungsspielraum haben. Nicht dass überhaupt Verletzte unversorgt beziehungsweise vorerst unversorgt bleiben, ist also das Problem; das Problem ist, ob man rechtfertigen kann, wer unversorgt bleibt. Sehen wir uns also die Prinzipien, denen die Patientensortierung folgt, auf ihre Vereinbarkeit mit allgemein anerkannten ethischen Geboten wie insbesondere dem Gebot der gleichen Achtung vor jedem Menschen hin an.
Kategorisierung der Dringlichkeit
Das Prinzip, dem die Triage am offensichtlichsten und ausdrücklichsten folgt, ist das des Vorrangs des dringlicheren Bedarfs. Es sind jedoch zwei verschiedene Deutungen oder Aspekte von Dringlichkeit im Spiel: a) Es werden die weniger schwer Verletzten zurückgestellt, weil die Verhinderung der bleibenden Gesundheitsschäden, die ihnen drohen, auch später noch möglich ist (zeitbezogene Deutung); b) es werden die weniger schwer Verletzten zurückgestellt, weil die bleibenden Schäden, die ihnen drohen, geringer sind (schadensbezogene Deutung). Im Standardprozedere (1) lautet die Beschreibung der Sichtungskategorie I „akute, vitale Bedrohung“; die Behandlungskonsequenz ist „Sofortbehandlung“. Die Beschreibung der Kategorie II lautet „schwer verletzt/erkrankt“; hier wird als Konsequenz „aufgeschobene Behandlungsdringlichkeit“ angegeben. Logischerweise müsste es „aufgeschobene Behandlung“ heißen. Im zeitlichen Sinn weniger dringlich („aufschiebbar“) ist die Behandlung von Schwerverletzten ohne akute vitale Bedrohung tatsächlich nur hinsichtlich der vitalen Bedrohung, nicht jedoch eo ipso auch hinsichtlich drohender schwerer bleibender Schäden.
Die rechtfertigende Kraft dieser beiden Deutungen ist nun aber nicht dieselbe. Es ist ein Unterschied, ob man einen Patienten B gegenüber einem akut lebensbedrohten Patienten A zurückstellt mit der Begründung, B werde seine gequetschten Beine durch den Aufschub der Behandlung nicht verlieren, oder ob man B zurückstellt mit der Begründung, der Verlust seiner Beine wiege nicht so schwer wie der Verlust des Lebens von A. Im ersten Fall mutet man einem Menschen zu, zugunsten des Erhalts des Lebens eines anderen Menschen eine oder ein paar zusätzliche schmerzhafte Viertelstunden in Kauf zu nehmen; im zweiten Fall jedoch mutet man ihm den lebenslangen Verzicht auf seine Beine zu.
Zugunsten anderer derart hohe persönliche Nachteile hinnehmen zu sollen ist nicht Bestandteil unserer Alltagsmoral, und eine Rechtspflicht ist es auch nicht. Das Recht erlegt uns das Hinnehmen von Nachteilen zugunsten anderer, soweit es sich nicht ohnehin nur um finanzielle Lasten handelt, vor allem im Rahmen der §§ 34 und 323c StGB auf (rechtfertigender Notstand und unterlassene Hilfeleistung). Beide Normen verpflichten selbst im Fall lebensgefährlichen Unglücks anderer nicht zur Inkaufnahme derart erheblicher eigener Gesundheitsschäden.
Man müsste also, soweit die Zurückstellung wegen geringerer Dringlichkeit auch bei starken bleibenden Schäden praktiziert wird, entweder erklären, warum die Zumutung, erhebliche eigene Interessen zugunsten größerer Interessen anderer schlicht als vernachlässigenswert eingestuft zu sehen, beim Massenanfall über das im Alltag akzeptierte Maß hinausreichen soll, oder es muss die Zurückstellung des Patienten B im geschilderten Fall anders begründet werden, nämlich ohne Rekurs auf die These, der größere Schaden sei eo ipso auch der, der zu verhindern ist.
Ethisch zu hinterfragende Zuordnung der Verletzten
In der Literatur werden Verletzte, die in die Kategorie IV eingeordnet werden, meist als Verletzte „ohne Überlebenschance“ bezeichnet. Sofern diese Bezeichnung zutrifft, sind Rettungsanstrengungen vergeblich und können ohne ethische Bedenken unterlassen werden. Bekanntlich ist das aber nicht alles, was zur Kategorie IV zu sagen ist. Das ergibt sich bereits aus dem häufigen Zusatz, auf die Behandlung der in diese Kategorie Eingeordneten müsse „zunächst“ verzichtet werden oder sie würden „vorerst“ aufgegeben. So formuliert man nur, wenn eine Behandlung nicht schlechthin als aussichtslos gilt. Meist findet sich dazu der Hinweis, die Einordnung in die Kategorie IV sei nicht nur vom Verletzungsgrad der fraglichen Person abhängig, sondern auch von den Verhältnissen am Unfallort. Das leuchtet ohne weiteres ein, wenn eine zur Rettung geeignete Ressource am Unfallort nicht vorhanden ist. Es könnte aber auch sein, dass die rettende Ressource am Unfallort nicht in ausreichender Menge vorhanden ist und bevorzugt anderswo eingesetzt wird. In diesem Fall wäre es nicht korrekt zu sagen, dass der betreffende Verletzte keine Überlebenschance hat.
Es fragt sich also: In welche Kategorie fällt ein Patient, der bei schwersten Verletzungen durchaus gute Überlebenschancen hätte, falls man einen weit überdurchschnittlichen Anteil der am Unfallort knappen Ressourcen auf ihn konzentrieren würde? Dieser Fall heiße der des ressourcenintensiven Verletzten. Wenn auch ein solcher Patient zurückgestellt wird, bedarf das einer anderen Begründung, als sie der Gesichtspunkt der Vergeblichkeit bietet. Eine explizite, definitorische Einordnung solcher Fälle in die Kategorie der Hoffnungslosen ist in der Literatur unüblich. Es finden sich aber Passagen, die auf dasselbe hinauslaufen, zum Beispiel die folgende: „Man wird versuchen, das Beste zu erreichen, ohne durch unvernünftigen Einsatz hochwertiger Mittel bei extremen Situationen andere Menschenleben zu gefährden . . . Eine chirurgische Equipe für die Versorgung eines komplizierten Einzelfalles für Stunden zu binden kann die Erfolgsaussichten der anderen Wartenden beim Massenanfall infrage stellen.“ (2)
Vorab-Konsens Niemand weiß vorab, wer im Großschadensfall in welcher Weise verletzt sein wird. Foto: vario-press
Vorab-Konsens Niemand weiß vorab, wer im Großschadensfall in welcher Weise verletzt sein wird. Foto: vario-press
Den Einsatz von Mitteln für die Rettung eines Menschenlebens als „unvernünftig“ zu bezeichnen, das hat natürlich etwas Bedenkliches. In der zitierten Passage wird das gemildert durch die Behauptung, durch solchen Mitteleinsatz würden andere Menschenleben gefährdet. Tatsächlich gefährdet man aber auch umgekehrt ein Menschenleben, nämlich den komplizierten Einzelfall, wenn man die von ihm benötigten Ressourcen an die weniger komplizierten Fälle verteilt. Als einzige Basis für die unterstellte Unvernunft der Rettung des komplizierten Falles bleibt offenbar die Tatsache, dass die weniger komplizierten Fälle, die alternativ gerettet werden können, in der Mehrzahl sind.
Eine solche Rücksicht auf die Anzahl der Geretteten gehorcht dem Gesichtspunkt der Effizienz. Bekanntlich ist es dieser Gesichtspunkt, der typischerweise den generellen Benennungen des Triageziels zugrunde liegt (die genauen Formulierungen variieren etwas: „möglichst viele Verletzte mit Überlebenschance behandeln“, „das Bestmögliche tun für die größte Zahl“, „ein ausreichendes Maß medizinischer Versorgung einem möglichst großen Kollektiv zukommen lassen“ und Ähnliches mehr). Wer meint, es handle sich um einen ethisch ohne weiteres zustimmungspflichtigen Gesichtspunkt, der möge über die folgenden Fragen nachdenken: Würde man es für richtig halten, dass Transplantationsmediziner Patienten mit doppeltem Organbedarf (zum Beispiel Herz und Leber) gar nicht erst auf die Warteliste setzen, anstatt sie, wie es de facto meist geschieht, als Hochdringlichkeitspatienten anzumelden? Nämlich deshalb, weil mit den benötigten Ressourcen zwei andere Patienten überleben könnten? Würde man es für richtig halten, dass im Anschluss an ein Schiffsunglück die Passagiere angewiesen werden, die nicht in ausreichender Menge verfügbaren Rettungsboote in der Reihenfolge ihres Körpergewichts zu besteigen (die Dicken zuletzt) – nämlich deshalb, weil dann insgesamt mehr hineinpassen?
In beiden Fällen scheint die richtige Antwort „nein“ zu lauten, und es wird in der Praxis auch nicht so verfahren. Dass Einzelne auf ihre Überlebenschance verzichten sollen, weil man mit den Ressourcen bei alternativem Einsatz einen größeren Gesamtnutzen erzeugen kann, ist ganz offensichtlich keine triviale Norm. Warum sie in der Katastrophenmedizin leitend sein soll, in anderen Fällen dagegen nicht, das bedarf einer Begründung.
Effizienzbegründung:
Ex-ante-Konsens
Meines Erachtens muss die Begründung auf einem Weg gesucht werden, der auf den angeblichen ethischen Gesichtspunkt der Gesamtnutzenmaximierung nicht zurückgreift. Eine haltbare Begründung stützt sich auf die Legitimationsfigur des so genannten Ex-ante-Konsenses. Auf diesem Weg wäre zugleich auch die oben diskutierte Zurückstellung bei geringerem, aber erheblichem bleibenden Schaden legitimierbar.
Die Grundidee ist folgende: Niemand von uns weiß vorab, wer im Großschadensfall in welcher Weise verletzt sein wird. Die Zuordnung konkreter Personen zu den Kategorien der Patientensortierung ist uns vor dem Schadensereignis unbekannt. Deswegen, aber auch nur deswegen, liegt es ex ante (nämlich vor der Katastrophe) im Interesse aller, sich auf eine Form der Ressourcenverteilung einzulassen, die nicht drastisch ineffizient ist. Denn damit erhöht sich für alle potenziell Betroffenen, und zwar für alle in gleicher Weise, die Chance, die Katastrophe zu überleben beziehungsweise sie mit möglichst geringen Schäden zu überleben. Daher widerspricht es auch nicht dem Grundsatz der gleichen Achtung, diese Regeln zu beschließen.
In der Alltagsmedizin dagegen, wie auch in dem erwähnten Rettungsbootfall, gibt es keine derart klare Übereinstimmung der Ex-ante-Interessen. In der Alltagsmedizin ist nicht einmal klar, was „ex ante“ überhaupt heißen soll, denn hier fehlt die Trennung zwischen Normallage und Schadenslage. Im Alltag sind ja immer schon viele auf vielerlei Weise krank oder haben erhöhte Risiken, manche von Geburt an. Man kann daher immer schon wissen, dass bestimmte Individuen bei einer effizienzorientierten Verteilung die Verlierer wären. Entsprechend sind in der Alltagsmedizin effizienzorientierte Priorisierungsprogramme politisch und auch in der wissenschaftlichen Debatte höchst umstritten. Die mittlerweile in vielen Ländern, auch bei uns, detailliert geführte Diskussion über Fragen der Rationierung im Gesundheitswesen zeigt das mit aller Deutlichkeit (3, 4, 5).
Pflicht zur vorsorgenden Kapazitätserhöhung?
Wer intensiv oder auch weniger intensiv Katastrophenvorsorge betreibt, der entscheidet, anders als der Notarzt auf dem Katastrophenplatz, über sogenannte statistische Leben, nicht über individuelle oder konkrete Leben. Wenn es ans Sterben geht, stirbt freilich immer ein Individuum – mit allen Ängsten und allem Schmerz, die es für die Betroffenen und ihre Angehörigen bedeutet. Sollte man also das Retten sogenannter statistischer Leben, präventiv, nicht ebenso umsichtig betreiben wie das Retten der individuellen Leben, die man akut versorgt?
„Statistische Leben“ sind Leben, die Politiker retten oder eben nicht retten, wenn sie Gesetze und Verordnungen erlassen, die die Allokation von gesundheitsrelevanten Ressourcen betreffen. Katastrophenschutzwesen und Gesundheitswesen sind nicht die einzigen Politikbereiche, in denen das geschieht. Auch Verordnungen zur Verbesserung der Luftreinhaltung, technische Vorschriften zum Arbeitsschutz oder Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit im Straßenverkehr retten Leben. Gleichwohl identifizieren wir makroallokative Ressourcenzuteilungen im Allgemeinen nicht als die Ursachen individueller Todesfälle. Wir sagen zum Beispiel, dass Herr Müller einem Verkehrsunfall zum Opfer fiel, nicht, dass er ein Opfer der
geltenden Straßenverkehrsordnung wurde.

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Das verhielte sich anders, wenn die Identitäten der künftigen Opfer zum Zeitpunkt der betreffenden Entscheidungen bekannt wären. Stellen wir uns einmal vor, sie wären bekannt. Die künftigen Opfer der politischen Ressourcenallokation würden den Entscheidern sozusagen direkt ins Gesicht blicken. Das politische Entscheiden käme wohl sofort zum Stillstand.
Das Gedankenexperiment macht deutlich, dass die Attraktivität effizienzorientierten Entscheidens an der Anonymität der Opfer hängt. Wann immer Sterbe- oder Verletzungsrisiken sich erkennbar auf individuelle Personen zuspitzen, kümmert man sich um diese Personen und nicht um die möglicherweise viel zahlreicheren anonymen Personen, die sterben werden (aber ganz ebenso wirklich sterben werden!), weil man Vorsorgemaßnahmen nicht optimiert hat. Effizient ist das nicht. Aber offenbar wollen wir oder wollen jedenfalls die meisten von uns nicht vor allem in einer Welt leben, in der möglichst viele Menschen möglichst lange überleben. Wir wollen lieber in einer Welt leben, in der man sich von akuter Not nicht um statistischer Lebenszeitgewinne willen abwendet. Diese Präferenz lassen wir uns etwas kosten, wenn auch vermutlich – was die Zukunft des Gesundheitswesens erweisen wird – nicht beliebig viel.
Nach Großschadensereignissen, während derer die akute Not einiger Opfer unberücksichtigt bleiben musste, kommt es oft zur Suche nach den „Verantwortlichen“. Es gibt ja immer irgendetwas, das hätte besser laufen können, und vor allem gibt es vieles, das hätte besser laufen können, wenn man besser vorgesorgt hätte. Da es um Leben geht, wird gerne unterstellt, dass das, was hätte besser laufen können, auch hätte besser laufen müssen. Bei gewöhnlichen Verkehrsunfällen geht es freilich ebenfalls um Leben, und auch hier gäbe es stets allerlei, was man vorsorglich hätte besser machen können (übersichtlichere Streckenführung, gründlicherer Winterdienst, häufigere Lkw-Kontrollen und anderes). Dennoch ist die öffentliche Reaktion nicht dieselbe. Das hängt nicht nur mit dem psychologischen Effekt von plötzlichen im Unterschied zu sogenannten schleichenden Katastrophen zusammen, die sich erst nach und nach zu großen Opferzahlen akkumulieren. Vermutlich hat es auch damit zu tun, dass die Opfer von Katastrophen, anders als die meisten Opfer gewöhnlicher Verkehrsunfälle, nicht selbst als die Verantwortlichen zur Verfügung stehen. Sie sind nicht zu schnell gefahren, sie sind nicht am Steuer eingeschlafen – sie sind nur Opfer. Infrastrukturelle Vorsorge ist daher der einzige Hebel, an dem man ansetzen kann beziehungsweise hätte ansetzen können, um sie zu schützen. Deshalb richtet sich die öffentliche Aufmerksamkeit hier ganz auf diesen Hebel.
Dennoch ist der Schluss von der Möglichkeit besserer Katastrophenvorsorge auf die Pflicht zur besseren Katastrophenvorsorge, so häufig er nach Katastrophen auch zu hören ist, unberechtigt. Er ist ebenso unberechtigt wie die These, dass, solange es noch irgendwelche zur Senkung der Verkehrstotenzahlen geeigneten infrastrukturellen Maßnahmen gibt, diese ergriffen werden müssten. Denn ebenso wie im Fall der Verkehrstoten haben wir es im Fall von Katastrophenopfern, solange es um Vorsorge geht, mit statistischen Leben zu tun. Hier ist auch Kosteneffizienz ein Argument. Statistische Katastrophenopfer konkurrieren mit statistischen Verkehrsunfallopfern, Arbeitsunfallopfern, Schadstoffemissionsopfern, mit den statistischen Opfern sozialer Gewalt und Verwahrlosung und so fort. In der hochkomplexen Welt, in der wir leben, gibt es keine Möglichkeit, solche makroallokativen Entscheidungen aus ethischen Prinzipien zu deduzieren. Aber eben weil wir das nicht können, ist die Frage nach dem Umfang präventiver Aufwendungen, die für den Katastrophenfall zu treiben sind, keine Prinzipienfrage, sondern eine politische Frage. Unvermeidlich wird dabei der kollektiven Risikowahrnehmung Tribut gezollt, die unter dem Eindruck der jeweils aktuellen Medienberichterstattung stark variiert. Man kann immerhin froh sein, dass es sich bei Entscheidungen zur Katastrophenvorsorge zumeist um infrastrukturelle Maßnahmen handelt, die sich nicht im Wochentakt ändern lassen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A 2362-2368

Literatur
1. Sefrin P, Weidringer JW, Weiss W: Sichtungskategorien und deren Dokumentation. Dtsch Arztebl 2003; 100(31–32): A 2057–8.
2. Rossetti M: Besonderheiten und Schwerpunkte der ärztlichen Tätigkeit. In: Lanz R, Rossetti M (Hg.): Katastrophenmedizin. Stuttgart: Ferdinand Enke 1980; 23–8.
3. Nagel E, Fuchs C (Hg.): Rationierung und Rationalisierung im deutschen Gesundheitswesen. Stuttgart, New York: Georg Thieme 1998.
4. Ubel PA: Pricing Life. Why It’s Time for Health Care Rationing. Cambridge/Mass., London: MIT 2000.
5. Lübbe W: Patientenorientierung und Kostenorientierung. Über (Un-)vereinbarkeiten von Kostenbewusstsein und ärztlichem Ethos. Jahrbuch für Christliche Sozialwissenschaften 2006; 47: 177-92.

Anschrift der Verfasserin:
Prof. Dr. Weyma Lübbe
Institut für Philosophie
Universität Leipzig
Beethovenstraße 15
04107 Leipzig

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