ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2006Onkologie in Botswana: Zumindest das Nötigste bieten

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Onkologie in Botswana: Zumindest das Nötigste bieten

Kimmich, Martin

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Das Princess Marina Hospital in der Hauptstadt Gaborone ist das größte des Landes. Angegliedert ist eine der weltgrößten Aids-Ambulanzen. Foto: picture alliance/epa
Das Princess Marina Hospital in der Hauptstadt Gaborone ist das größte des Landes. Angegliedert ist eine der weltgrößten Aids-Ambulanzen. Foto: picture alliance/epa
Die Häufigkeit von Krebserkrankungen in armen Ländern wird oft
unterschätzt. Das extreme Leid, das sie verursachen, verlangt nach grundlegenden Behandlungsangeboten.

Botswana besitzt ein staatliches Gesundheitssystem, das allen Bürgern gegen eine minimale Eingangsgebühr offensteht und das Gesundheitsstationen, kleinere Kliniken, ein psychiatrisches und zwei Referenzkrankenhäuser umfasst. Neben dem öffentlichen bietet sich ein privates Gesundheitssystem an, zu dem alle niedergelassenen Ärzte gehören und ein Privatkrankenhaus in der Hauptstadt Gaborone. Die Mehrheit der Patienten besitzt allerdings keine private Kran­ken­ver­siche­rung, sodass eine Behandlung im Privatsektor, wenn überhaupt, dann meist nur vorübergehend infrage kommt.
Das Princess Marina Hospital (PMH) in der Hauptstadt Gaborone ist das größte Krankenhaus Botswanas. Die Innere Abteilung betreut circa 100 stationäre Patienten und betreibt eine große allgemeininternistische Ambulanz. Angegliedert ist eine der weltgrößten HIV/Aids-Ambulanzen, in der täglich 150 bis 300 Patienten versorgt werden. Die extrem hohe HIV-Prävalenz ist ein zentrales Problem Botswanas. Sie lag in der Altersgruppe von 15 bis 49 Jahren Ende 2003 bei circa 37 Prozent (1). Hinter dieser dürren Zahl verbirgt sich nichts anderes als eine Katastrophe ungekannten Ausmaßes. Im Jahr 2000 wurde ein nationales HIV-Interventionsprogramm entwickelt, das maßgeblich von internationaler Hilfe gestützt wird. Das Kernstück des Programms ist das Angebot kostenfreier antiretroviraler Mehrfachtherapie für alle betroffenen Staatsbürger. Daneben unterhält das PMH eine onkologische Abteilung, die der deutsche Hämatoonkologe Dr. med. Alexander von Paleske leitet. Von Paleske ist derzeit der einzige Onkologe im staatlichen Gesundheitssystem Botswanas, sodass sich das Einzugsgebiet der Abteilung auf das ganze Land erstreckt. Ihm stehen lediglich ein bis zwei Assistenzärzte zur Seite – entsprechend betriebsam darf man sich die Arbeit dort vorstellen.
Die operative Behandlung von Krebspatienten findet im Rahmen der allgemeinen Versorgung in den Abteilungen Chirurgie, HNO und Gynäkologie statt. Maligne Erkrankungen des Kindesalters (bis etwa 14 Jahre) werden in der Pädiatrie behandelt, es gibt dort aber keinen eigenen Fachbereich. In die onkologische Versorgung sind außerdem ein relativ verlässliches Labor mit Blutbank einbezogen und die Pathologie des Krankenhauses.
Das Privatkrankenhaus Gaborones besitzt ebenfalls eine Onkologie und auch die einzige Strahlentherapie des Landes. Patienten können aus dem staatlichen Gesundheitssystem zur Strahlentherapie überwiesen werden, die Kostenübernahme muss zuvor aber beim Ge­sund­heits­mi­nis­terium beantragt werden. Ähnliches gilt für die Überweisung von Patienten ins Ausland (in die Republik Südafrika) zur Behandlung zum Beispiel einer akuten Leukämie.
Ein typischer Arbeitstag in der Onkologie des PMH besteht aus Konsiliartätigkeit für andere Abteilungen, Versorgung der onkologischen 20-Betten-Station und einer täglichen ambulanten Sprechstunde, in der bis zu 30 Patienten behandelt werden. Alle Chemotherapien werden von den Ärzten selbst zubereitet (selbstredend nicht nach deutschen Arbeitsschutzbestimmungen). Die Verabreichung erfolgt aus Zeit- und Organisationsgründen, wenn immer möglich, als Bolus. Prinzipiell zur Verfügung stehen Doxorubicin, Mitoxantron, Cyclophosphamid, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Cisplatin, Carboplatin, Bleomycin, Etoposid, Actinomycin D, Vincristin, Chlorambucil, Melphalan, Hydroxyurea. Lieferengpässe verursachen aber häufige Protokoll-Abweichungen beziehungsweise veranlassen zu Therapieänderungen. Als Antiemetika werden Dexamethason und Metoclopramid eingesetzt. Morphium kann in Botswana, im Gegensatz zu vielen anderen Entwicklungsländern, ohne behindernde Reglementierung verordnet werden.
Foto: Edu-Tourist
Foto: Edu-Tourist
Aufgrund der langen Anreisewege und der begrenzten Aufnahmekapazität müssen Diagnose- und Therapieentscheidungen schnell getroffen werden, wobei die, in der Regel selbst zu befundende, Feinnadelaspiration (FNA) von großer Bedeutung ist. Für den in Deutschland von Pathologen, Labormedizinern und Lymphknotenreferenzzentren „verwöhnten“ Onkologen ist dies eine Herausforderung, die man zeitweilig auch als Überforderung erleben kann. Eine der häufigsten Fragestellungen ist die Abklärung von Lymphadenopathien bei Aids-Patienten – wobei es hier in erster Linie zwischen TBC, reaktiver Lymph-adenopathie und malignen Lymphomen zu unterscheiden gilt. Da histologische Befunde nach Biopsie erst nach circa einem Monat eintreffen, folgen aus dem FNA-Befund direkte Therapiekonsequenzen.
Das Spektrum der onkologischen Erkrankungen unterscheidet sich stark von dem in Deutschland und wird von der hohen HIV-Durchseuchung geprägt (3): Das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom ist der häufigste maligne Tumor bei Männern in Botswana (30,6 Prozent aller Tumorerkrankungen), während bei Frauen das Cervixkarzinom dominiert (33,2 Prozent). Sehr häufig sind Mundhöhlen-, HNO- und Ösophaguskarzinome bei Männern (zusammen 22,3 Prozent). Bei Frauen stellt das Mammakarzinom (22,6 Prozent) die zweithäufigste Tumorentität dar, gefolgt vom Kaposi-Sarkom. Daneben sieht man ein breites Spektrum seltenerer maligner Tumoren: von Weichteilsarkomen, Nasopharynxkarzinomen, gastrointestinalen Tumoren über Hirntumoren, Tumoren des Kindesalters bis zum Aids-assoziierten Plattenepithelkarzinom der Konjunktiva.
Die Erkrankungen sind bei der Erstdiagnose meist weit fortgeschritten, sodass onkologische Chirurgie, zumal mit limitierten Möglichkeiten, eine geringere Rolle spielt als in Europa.
Die häufigsten neoplastischen Erkrankungen in der Hämatologie sind hochmaligne Lymphome, M. Hodgkin, multiples Myelom/Plasmozytom und akute Leukämie. Häufig werden Knochenmarksuntersuchungen angefordert zur Abklärung schwerer Zytopenien vorwiegend bei Aids-Patienten: Es handelt sich meist um toxische Medikamentenwirkungen, klassisch aplastische Anämien, Immunzytopenien, mykobakterielle Infektionen oder HIV-assoziierte Hypo- und Dysplasien.
Die Bedeutung der Onkologie in Entwicklungsländern (ohne dass hier der problematische und heterogene Begriff „Entwicklungsland“ diskutiert werden soll) wird oft unterschätzt (5). Dabei geht die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) von einer enormen Steigerung der Mortalität an Krebserkrankungen in Entwicklungsländern aus, von derzeit circa 2,5 Millionen pro Jahr auf erwartete 6,5 Millionen im Jahr 2015 – die Hauptlast weltweiter Krebserkrankungen (circa 60 Prozent aller Fälle) wird schon heute von Schwellen- und Entwicklungsländern getragen (6, 7, 8). Gründe für die drastische Zunahme maligner Erkrankungen sind Änderungen der Lebensgewohnheiten (insbesondere der Ernährung einschließlich Alkoholmissbrauch), zunehmender Tabakgebrauch, Exposition gegenüber Umweltgiften, Intensivierung der UV-Strahlung, Verbreitung kanzerogener Infektionen (die für circa 26 Prozent der Krebsfälle in Entwicklungsländern verantwortlich sind) und schlicht das Bevölkerungswachstum dieser Länder (5, 8, 9, 10, 11, 12).
Die onkologische Therapie in Entwicklungsländern steht dabei vor Problemen, die sich zum Teil von denen der Industrienationen sehr unterscheiden: Im Gesundheitssystem stehen nur unzureichende Budgets zur Verfügung, es herrscht Mangel an Fachkräften. Organisationsschwächen, Korruption, Instandhaltungs- und Versorgungsprobleme behindern die Arbeit, und die staatliche Bereitschaft, das Gesundheitssystem allgemein, und speziell die Onkologie, als wichtig und förderungswürdig zu erkennen, lässt in vielen Staaten zu wünschen übrig (5, 13). Aufseiten der Patienten wird das Therapierisiko unter anderem durch Infektionskrankheiten und Mangelernährung erhöht. Insuffiziente Infrastruktur erschwert eine konsequente Behandlung, Sprach- und kulturelle Barrieren sowie Analphabetismus können zu Miss- und Unverständnis führen, und die schlichte Armut behindert den Zugang zu ärztlicher Versorgung auf vielfältige Weise. Traditionelle Medizin, als kulturell akzeptierte und oft besser verfügbare Alternative zum öffentlichen Gesundheitssystem, kann zu Diagnoseverschleppung beitragen, ebenso wie Friktionen zwischen öffentlichem und privatem Gesundheitssystem die Kontinuität der Behandlung behindern können (12, 14).
Zu vielen alltäglichen Fragen in der onkologischen Praxis in einem Entwicklungsland fehlt aber auch der Hintergrund klinischer Forschung: Soll in Botswana einer 40-jährigen HIV-infizierten Patientin mit nodal positivem Brustkrebs adjuvante Chemotherapie angeboten werden (15)? Ist die kombinierte Radiochemotherapie bei Zervix- oder HNO-Karzinomen auch in einem Entwicklungsland als Standardtherapie anzusehen oder hat sie etwa Nachteile wegen erhöhter Toxizität und Ineffizienz (16, 17)? Wie geht man mit unklaren pulmonalen Röntgen-Verschattungen um, wenn weder CT noch Bronchoskopie zur Verfügung stehen und eine hohe Tuberkulosedurchseuchung besteht (TBC-Inzidenz 2003 in Botswana 633 pro 100 000, in Deutschland 8,2 pro 100 000) (18)? Mit welchem Prozentsatz schwerer Komplikationen unter Chemotherapie muss gerechnet werden, wenn weder Telefonkontakt noch kurzfristige ärztliche Untersuchung und schon gar keine regelmäßigen Blutbildkontrollen möglich sind (19)? Was geschieht mit all den Patienten, zu denen der Kontakt abreißt, was häufig passiert, wenn Wohnort und Behandlungsort gegebenenfalls Hunderte von Kilometern voneinander entfernt liegen? Schon der Mangel an wissenschaftlichen Veröffentlichungen verdeutlicht, dass Antworten auf diese Fragen jenseits persönlicher Erfahrung nur schwer zu finden sind (Tabelle 3).
Die Häufigkeit onkologischer Erkrankungen und die mit ihnen verbundenen extremen Leiden machen es notwendig, dass auch in armen Ländern zumindest grundlegende Versorgungsangebote gemacht werden (13, 20, 21). Die WHO differenziert in ihren Empfehlungen für die Einrichtung nationaler Krebsprogramme zwischen Ländern hoher, mittlerer und geringer Prosperität. Für ein Land wie Botswana werden folgende Prioritäten in der Krebsbekämpfung gesehen: Kampagnen gegen Nikotin- und Alkoholgenuss, Förderung gesunder Ernährung und körperlicher Aktivität, Überwachung kanzerogener Belastungen am Arbeitsplatz, Programme gegen die Verbreitung kanzerogener Infektionen (insbesondere HPV), Zervix-Karzinom-Screening mit dem Ziel der breiten Erfassung der Hauptrisikogruppen, klinische Forschung im Bereich kosteneffektiver, breit anwendbarer Therapieformen, Angebote teurer Behandlungen nur an spezialisierten Zentren, Konzentrierung onkologischer Therapie auf potenziell kurable Erkrankungen (das heißt insbesondere im Bereich pädiatrischer Onkologie), Bereitstellung palliativer Versorgung, insbesondere Schmerztherapie, für alle bedürftigen Patienten (22). Unnötig zu erwähnen, dass mit der Implementierung jedes dieser Punkte in einem Land der Unterversorgung ungezählte Probleme verbunden sein können.
Botswanas Städte – wie hier die Hauptstadt Gaborone – sind zwar nicht von Elendsquartieren umgeben, dennoch leben große Teile der Bevölkerung in Armut. Foto: VISUM
Botswanas Städte – wie hier die Hauptstadt Gaborone – sind zwar nicht von Elendsquartieren umgeben, dennoch leben große Teile der Bevölkerung in Armut. Foto: VISUM
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Neben staatlichen Initiativen kommt aber auch nichtstaatlichen Organisationen auf nationaler und internationaler Ebene (genannt seien zum Beispiel UICC, WHO, International Campaign for Establishment and Development of Oncology Centres, International Network for Cancer Treatment and Research oder Global Cancer Concern) beim Aufbau onkologischer Versorgungsprogramme ein wichtiger Stellenwert zu. Eine weitere, aber zu selten realisierte Möglichkeit der Unterstützung der Onkologie in ressourcenarmen Ländern sind längerfristige Kooperationen zwischen onkologischen Kliniken in Industrie- und Entwicklungsländern. Sie bieten Möglichkeiten des Austausches, der Ausbildung und Forschung, von denen beide Seiten profitieren können (9, 23, 24).
Dr. med. Martin Kimmich
E-Mail: martin.kimmich@t-online.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3706

Politisch stabile Verhältnisse
Botswana, das große Binnenland im südlichen Afrika, ist am ehesten als Land des Okavango-Delta und der Kalahari-Wüste bekannt. Die seit 1966 unabhängige Demokratie kann sich jedenfalls dank ihrer Stabilität weitgehend aus der politischen Berichterstattung europäischer Zeitungen heraushalten. Das zu weiten Teilen aus Wüste und Trockensavanne bestehende Land ist mit circa 1,8 Millionen Einwohnern dünn besiedelt. Der Großteil der Bevölkerung lebt nach wie vor von Viehwirtschaft und kleiner Landwirtschaft.
Der relative Reichtum des Landes stützt sich auf die weltgrößten Diamantenvorkommen und einen wachsenden Dienstleistungs- und Tourismussektor. Es bestehen allerdings krasse Einkommensunterschiede innerhalb der Gesellschaft, und wenn die Städte auch nicht von Elendsquartieren umgeben sind, so leben doch große Teile der Bevölkerung in Armut. Die industrielle Entwicklung des hoch-preisigen Landes gestaltet sich schwierig, es besteht eine hohe Arbeitslosigkeit. Dennoch herrscht eine tolerante, ruhige Stimmung im Land, und die Hautfarbe eines Fremden spielt eine angenehm untergeordnete Rolle.
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