ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2006Überweisungen vom Hausarzt zum Facharzt
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LNSLNS Ergebnisse einer Überweisungsstudie im Raum Marbach/Ludwigsburg (Baden-Württemberg)

Zusammenfassung
Einleitung: Überweisungen vom Hausarzt zum Spezialisten sind ein wichtiger Prozess im Gesundheitssystem. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 ist die Zahl der Überweisungen deutlich gestiegen. Dennoch sind die Erkenntnisse über die Erfahrungen von Patienten, Hausärzten und Fachärzten mit dem Wechsel der Versorgungsebene gering. Methoden: 26 Hausärzte und 76 Fachärzte nahmen im Raum Marbach/Ludwigsburg an der Querschnittserhebung teil. Über einen Zeitraum von fünf Wochen wurden alle direkten Überweisungen von Erwachsenen eingeschlossen. Die Probanden beantworteten fünf standardisierte Fragebögen – Hausarzt und Patient jeweils vor und nach der Überweisung, der Facharzt nach der Konsultation. Ergebnisse: Den Fachärzten erschienen die meisten Überweisungen als zeitgerecht und fachlich angemessen (90,6 Prozent). Kritischer beurteilten sie die Information bezüglich der medizinischen Vorgeschichte (60,7 Prozent) und der Medikation (48,3 Prozent). 258 Überweisungen (62,8 Prozent) waren für die Hausärzte von eindeutigem diagnostischen Nutzen, 202 (49,1 Prozent) boten einen klaren therapeutischen Benefit. Erwartungen der Patienten betrafen vor allem die Sicherung einer Verdachtsdiagnose (79,8 Prozent), gezielte Information über die Erkrankung (65,9 Prozent) und den Ausschluss einer schweren Krankheit (61,7 Prozent). Die meisten Patienten waren sehr zufrieden mit dem Überweisungsprozess (83,2 Prozent). Diskussion: Überweisungen werden von Patienten, Hausärzten und Fachärzten positiv bewertet. Interdisziplinäre Qualitätszirkel wären ein möglicher Ansatz für einen Erfahrungsaustausch. Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A 2387–92.
Schlüsselwörter: Überweisung, Facharzt, Hausarzt, Versorgung, Gesundheitssystem

Summary
Referrals from primary to secondary care
Introduction: Referrals of patients from primary to secondary or tertiary care are an important activity in any healthcare system. German national data suggest that the number of referrals from primary care physicians has increased since 2004, but detailed insight into the experiences of patients, GPs and consultants regarding referrals is still very limited. Methods: This study took place in Marbach, a rural region in the south of Germany. 26 GPs and 76 consultants participated. All adult patients referred to consultants after consulting these GPs in a period of five weeks were eligible for this study. GPs, consultants and patients completed short structured forms to document factual characteristics of each referral and their experiences with the referral. GPs and patients completed forms before and after the referral was made, while the consultants completed forms after the patient had consulted them. Results: Overall, consultants were positive about appropriateness of the referral (90.6 per cent), but somewhat more critical regarding the information provided on the patients' medical history (60.7 per cent) and prescriptions (48.3 per cent). In 258 referrals (62.8 per cent) primary care physicians perceived clear diagnostic benefits, while in 202 referrals (49.1 per cent) they perceived clear treatment benefits. Patients' expectations of the referrals mostly referred to diagnosis, including increased diagnostic certainty (79.8 per cent), detailed information about the illness (65.9 per cent) and exclusion of serious illness (61.7 per cent). They were overall satisfied with the referral (83.2 per cent). Conclusions: Patients, primary care physicians and consultants have
positive views on the value of referrals from primary care to consultants. Interdisciplinary quality discussion fora could help to increase efficiency of communication.
Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A 2387–92.
Key words: referral, specialist, primary care physician, health care


Die Überweisungen von Allgemeinärzten zu Fachärzten stellen Weichen in verschiedene Richtungen: Aus der Patientenperspektive ist eine fachlich und zeitlich adäquate Überweisung elementar für die Effektivität der Behandlung. Gesundheitsökonomisch kann der gelungene Wechsel zwischen der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsebene einen sinnvollen Umgang mit Ressourcen anzeigen, aber im umgekehrten Fall auch die Effizienz des Gesamtsystems erheblich beeinträchtigen (13).
In Deutschland hat 2004 das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) durch die Einführung der Praxisgebühr den bis dahin weitgehend ungeregelten Zugang zu verschiedenen ärztlichen Versorgungsebenen wieder mehr strukturiert. Die Zahl der Überweisungen hat sich seitdem vervielfacht. Nach Zahlen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (www.ZI-berlin.de) stieg der Anteil abgerechneter Überweisungsscheine bei den Gebietsärzten von 10,3 Prozent im Jahr 2003 auf 52,5 Prozent im Jahr 2004. Besonders stark waren die Anstiege bei:
- Augenärzten (4,6 versus 60,8 Prozent)
- Hautärzten (4,7 versus 57,8 Prozent)
- Urologen (10,5 versus 74,5 Prozent)
- Gynäkologen (12,7 versus 57,8 Prozent).
Zu fachärztlichen Internisten beispielsweise wurde immer schon häufig überwiesen (42,5 versus 59,2 Prozent).
Radiologen und Anästhesisten werden in der ZI-Statistik nicht aufgeführt. Trotz der Wichtigkeit der Nahtstelle zwischen hausärztlicher und spezialistischer Versorgungsebene, gibt es international (4, 5) wie national nur wenige Studien, die Überweisungsvorgänge untersucht haben (68). Zudem hat das GMG die Rahmenbedingungen derart verändert, dass frühere Ergebnisse im heutigen Kontext nicht mehr verwertbar sind. Ziel der Querschnittserhebung war daher, die Nahtstelle Hausarzt-Facharzt aus der Perspektive aller am Vorgang Beteiligten abzubilden.
Material und Methoden
Die einbezogenen Hausarztpraxen entstammen zum einen einem Qualitätszirkel und wurden zum anderen auf einer Informationsveranstaltung rekrutiert. Aus dem Raum Marbach, Ludwigsburg und Umgebung – einem dicht besiedelten ländlich-mittelstädtischen Raum nördlich von Stuttgart – konnten 26 Ärzte aus 25 Praxen zur Mitarbeit gewonnen werden. Die zuständige Ethikkommission erteilte ihr positives Votum. Die erhobenen Daten zur Praxisstruktur, wie etwa Fallzahl pro Quartal, Ausstattung, Zusatzqualifikation des Arztes, lässt sie als repräsentative Stichprobe erscheinen.
Eingeschlossen wurden nur so genannte „direkte“ Überweisungen infolge einer persönlichen Konsultation. Dadurch konnten quartalsmäßige „Routineüberweisungen“ ausgeschlossen werden. Der Überweisungsprozess wurde durch fünf Fragebögen abgebildet:
Vor der Überweisung machten Patient und Hausarzt -unabhängig voneinander- Angaben über Anlass und Erwartung an die Überweisung. Der Facharzt erhielt seinen Fragebogen samt Begleitinformationen zur Studie zusammen mit dem Überweisungsschein durch den Patienten. Er leitete seine Bewertung direkt an die Studienleitung weiter und war darüber informiert, dass der Hausarzt keine Kenntnis seiner Bewertung erhielt. Nach der Überweisung bewerteten Hausarzt und Patient wiederum unabhängig voneinander das Ergebnis der Überweisung. Sämtliche Fragebögen wurden unmittelbar nach dem Ausfüllen in eine versiegelte Urne gegeben.
Die Untersuchung erfolgte im zweiten Quartal 2004. Um Verzerrungen durch unterschiedliche Wochentage und eine Patientenselektion zu vermeiden, wurde konsekutiv über fünf Wochen jeweils ein anderer Wochentag abgebildet. Es wurden alle Patienten im Alter über 18 Jahre erfasst, die ausreichende deutsche Sprachkenntnisse besaßen und nicht die Praxis aus Vertretungsgründen oder nur notfallmäßig aufsuchten. Auf der Arztebene wurden Angaben zur Praxisstruktur und -ausstattung und zur Person des Arztes – wie Alter, Geschlecht, Niederlassungsjahr, Zusatzbezeichnungen – erfasst.
Die Patientenfragebögen enthielten Fragen zum Familienstand, zur Nationalität, zur Schulbildung, zur Berufsbezeichnung und der derzeitigen beruflichen Situation.
Bei den Fachärzten wurden lediglich die genaue Gebietsbezeichnung und eventuell Zusatzbezeichnungen erfragt.
Die Bögen zum eigentlichen Überweisungsvorgang enthielten geschlossene Fragen, mit einer fünfstufigen Skala von „trifft gar nicht zu“ (1) bis „trifft sehr zu“ (5). Zudem konnte im Falle der Irrelevanz „nicht von Bedeutung“ gekennzeichnet werden, diese Angabe ging dann nicht in die Auswertung ein. Neben der Berechnung von Mittelwert, Durchschnitt und Standardabweichung wurde insbesondere erfasst, wie viele Antworten auf „trifft sehr zu“ und „trifft zu“ entfielen, weil dies jeweils als Zustimmung beziehungsweise positive Einschätzung gewertet wurde.
Ergebnisse
Der Rücklauf betrug 82,2 Prozent; 411 von 500 Überweisungsvorgängen wurden komplett abgebildet. Leider gab nur rund ein Viertel der Ärzte an, wie viele Patienten am jeweiligen Tag die Praxis aufgesucht hatten, sodass die Autoren keine fundierten Angaben zur relativen Häufigkeit von Überweisungen machen können.
Die überwiesenen Patienten (446 zurückerhaltene Bögen) waren im Mittel 49,2 (Standardabweichung 13,9) Jahre alt; die Altersstreuung reichte von 19 bis 86 Jahre; 43 Prozent waren weiblich, 57 Prozent männlich. Rund ein Viertel der Patienten lebte allein, drei Viertel in einer Partnerschaft. Etwas mehr als die Hälfte der Patienten hatte einen Hauptschulabschluss, ein Viertel einen Realschulabschluss. Rund 10 Prozent hatten Abitur und 3,6 Prozent ein Hochschulstudium. 3,4 Prozent waren ohne Schulabschluss. Aktuell waren mehr als die Hälfte der Patienten berufstätig, ein knappes Drittel in Rente und fast 13 Prozent waren arbeitslos – das entsprach etwa dem Doppelten der Arbeitslosenquote in Baden-Württemberg von 6,2 Prozent in 2004. Der Prozentsatz fehlender soziodemographischer Daten lag unter fünf Prozent.
Die häufigsten Überweisungen wurden veranlasst zu:
- Orthopäden (21,1 Prozent)
- Kardiologen (13 Prozent)
- Chirurgen (9,8 Prozent)
- Radiologen (9,3 Prozent).
76 Fachärzte aus 14 Fachgebieten sandten 430 Fragebögen zurück (Tabelle 1).
Die meisten Patienten (94,6 Prozent) wurden nach der Überweisung zu ihren Hausärzten zurückgeschickt. In den seltenen Fällen einer Weiterverweisung erachteten die Hausärzte diese in fast 90 Prozent der Fälle für angemessen.

Zielsetzung der Überweisung
Die Zielsetzung der Überweisung gibt Tabelle 2 wieder. Fast genau zwei Drittel der Patienten stimmten (sehr) der Aussage zu: „Ich erwarte durch die Überweisung Genaueres über meine Krankheit zu erfahren“ und sogar zu 79,8 Prozent der Aussage „Ich erwarte, dass mein Hausarzt mehr Sicherheit über meine Diagnose bekommt“. Den Ausschluss einer ernsten Erkrankung erhofften gut 60 Prozent der Patienten, wohingegen je gut die Hälfte sich Information über eine bestimmte Behandlung oder die Durchführung einer solchen Behandlung wünschte, die der Hausarzt nicht selbst anbieten konnte.
Auf 411 von den Hausärzten zurückerhaltenen Bögen (Tabelle 3) gaben 22,4 Prozent an, die Überweisung sei rein diagnostischer Natur. Immerhin in 65,5 Prozent der Fälle aber stellte diagnostische Unsicherheit einen wesentlichen Überweisungsgrund dar. Hier waren für mehr als jede fünfte Überweisung (21 Prozent) auch Gründe rechtlicher Absicherung bedeutend. Fast alle Hausärzte (96,5 Prozent) waren der Meinung, das Ziel der Überweisung klar definiert zu haben. Die Hausärzte erwarteten mit 42,8 Prozent seltener als die Patienten, dass eine ernste Erkrankung ausgeschlossen werden konnte. In 27 Prozent der Fälle sollten dem Patienten bestimmte Behandlungsoptionen vorgestellt werden, und in 36,9 Prozent wurde der Patient gezielt zur Durchführung einer bestimmten Behandlung überwiesen.

Initiatoren der Überweisungen
Nach Einschätzung der Hausärzte initiierten sie selbst in 72,9 Prozent der Fälle die Überweisung, wohingegen sie in 17,1 Prozent den Patienten und in 2,1 Prozent sein Umfeld als Hauptinitiator erachteten. Das stimmt gut mit der Wahrnehmung der Patienten überein, die zu 75,8 Prozent die Überweisung als vom Hausarzt veranlasst empfanden und zu 26,3 Prozent angaben, sie selbst hätten auf die Überweisung gedrängt. In circa jedem 20. Fall waren die Hausärzte eigentlich gegen die Überweisung und entsprachen lediglich dem Patientenwunsch (5,4 Prozent).
Neun Prozent der Patienten wären gerne früher überwiesen worden, wohingegen immerhin 14,6 Prozent angaben, sie wären lieber nicht überwiesen worden. Gut ein Viertel (29 Prozent) der Patienten meinten, ihr Hausarzt überweise generell früh; nur 6,1 Prozent waren der Ansicht, der Hausarzt neige zu später Überweisung. Nur in wenigen Fällen (1,7 Prozent) glaubte der Hausarzt, er hätte besser früher überweisen sollen. Werte zwischen 1,37 und 2,3 – je nach Fachgruppe – auf der fünfstufigen Skala zeigen, dass auch bei den Fachärzten nur wenige der Aussage zustimmten, „der Patient wäre besser früher überwiesen worden“. Besonders die Gynäkologen (Skalawert 2,3), Kardiologen (Skalawert 2,0) und Urologen (Skalawert 2,0) wünschten sich tendenziell eine frühere Überweisung. Radiologen empfanden den Überweisungszeitpunkt am ehesten als adäquat (Skalawert 1,3).
Die Hausärzte hatten in gut der Hälfte der Fälle einen Arzt empfohlen, den die Patienten aufsuchen sollten. Demgegenüber gaben 27,6 Prozent an, der Patient habe einen Arzt genannt, zu dem er gehen wollte. Nach Auskunft der Patienten wurde ihnen in 287 von 436 Fällen (65,8 Prozent) ein bestimmter Facharzt für die Überweisung empfohlen. In 61 Prozent der Fälle folgten die Patienten dieser Empfehlung des Hausarztes.

Bewertung durch den Facharzt
Die Hausärzte selbst sehen Defizite in der Vorbereitung der Überweisung: nur 65,2 Prozent meinten, ausreichende Informationen zu Vor- und Begleiterkrankungen des Patienten geliefert zu haben, 60,6 Prozent waren der Ansicht, genügend Information zur aktuellen Medikation mitgegeben zu haben. Bei Überweisungen zum Beispiel zu Orthopäden oder Radiologen mag diese Information von untergeordneter Bedeutung sein. Auf Seiten der Fachärzte fühlten sich denn auch Orthopäden, Radiologen, aber auch Gastroenterologen, Augenärzte und Urologen ausreichend über die Patienten informiert (Skalawerte 4,18 bis 4,86) (Tabelle 4). Kardiologen (Skalawert 2,79), Chirurgen (Skalawert 3,69) und Gynäkologen (Skalawert 3,95) hingegen waren mit dem Informationsfluss weniger zufrieden. Das gilt besonders für Angaben über die aktuelle Medikation, bei denen sich insbesondere Kardiologen bessere Informationen wünschten. Diese Ansicht spiegelt sich in einer vergleichsweise niedrigen Bewertung von 2,5 wider. In diesem Bereich fühlten sich auch Chirurgen (Skalawert 2,9) und HNO-Ärzte (Skalawert 3,7) unzureichend informiert.
Ein ähnliches Ergebnis zeigt sich auch bei der Frage nach Informationen zur Person des Patienten: Besonders Kardiologen (Skalawert 3,5) und auch Gynäkologen (Skalawert 2,4) wünschten sich gezieltere Angaben zur Vorgeschichte, wohingegen für andere Fachgebiete dieses Vorwissen nicht so entscheidend zu sein scheint. Dem Wunsch nach mehr Information stimmten sie mit Skalawerten lediglich zwischen 1,50 und 2,0 zu.
87,4 Prozent aller Fachärzte waren der Meinung, die Patienten selbst seien gut auf den Überweisungsprozess vorbereitet gewesen. Besonders traf das für die Gastroenterologen zu (Skalawert 5,0). Das empfanden auch die Patienten, die sich in nur 3,6 Prozent der Fälle eine bessere Vorinformation durch den Hausarzt gewünscht hätten. 80,7 Prozent der Patienten gaben an, der Facharzt sei durch ihren Hausarzt gut informiert worden. Werte zwischen 4,5 und 5,0 – je nach Fachgruppe – belegen die hohe Zustimmung der Fachärzte zur Angemessenheit der Überweisung.
Freundlich in der Facharztpraxis behandelt fühlten sich 78,1 Prozent der Patienten. Immerhin 14,1 Prozent bejahten, Untersuchungen erhalten zu haben, die sie nicht erwartet hatten.

Bewertung nach Facharztkontakt durch Hausarzt und Patient 62,8 Prozent der Hausärzte fühlten sich durch die Überweisung im diagnostischen Prozess wesentlich voran gebracht. Nur wenig geringer (49,1 Prozent) fällt die Bestätigung für einen klaren Nutzen im therapeutischen Prozess aus. Die Erwartungen der Hausärzte an die Überweisung hatten sich in 77,4 Prozent erfüllt. Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Überweisungsprozess nach Einschätzung ihrer Hausärzte ist mit knapp 84 Prozent sehr hoch (Tabelle 3).
Gut ein Drittel der Patienten (36,1 Prozent) hatten für sich selbst nach eigenen Angaben mehr Erklärungen vom Facharzt erhofft (Tabelle 5). So gibt auch nur ein Drittel (32,9 Prozent) der Patienten an, selbst wichtige Informationen durch die Überweisung erhalten zu haben. Dagegen waren 73,7 Prozent der Meinung, ihr Hausarzt habe wichtige Informationen vom Facharzt erhalten. In etwa der Hälfte der Fälle führte dies – aus Sicht der Patienten – zu einer Umstellung der Behandlung.
83,2 Prozent der Patienten waren mit dem Überweisungsvorgang insgesamt zufrieden. Nur 5,8 Prozent hielten die Überweisung für überflüssig. Fast alle Patienten (98 Prozent) halten es für sehr wichtig, dass ihr Hausarzt gut mit anderen Ärzten zusammen arbeitet.
Zur Information des Hausarztes über Ergebnisse der Konsultation wird nach wie vor der Arztbrief auf Papier bevorzugt. Circa zwei Drittel der Hausärzte erhalten die Ergebnisse auf dem Briefweg, knapp jeder fünfte Brief wird als Telefax versandt, selten (2,4 Prozent) wird der Hausarzt über das Telefon und überhaupt nicht per E-Mail informiert.
Diskussion
Seit Anfang 2004 das GKV-Modernisierungsgesetz in Kraft trat, hat sich die Zahl der Überweisungen etwa verfünffacht. Dies dürfte besonders durch häufigere Routineüberweisungen oder so genannte „indirekte“ Überweisungen verursacht sein, die den Patienten die erneute Zahlung der Praxisgebühr ersparen sollen. Daher wurden hier nur „direkte“ Überweisungen, die im Sprechzimmer als Ergebnis einer persönlichen Konsultation beschlossen wurden, ausgewertet. Die meisten dieser Überweisungen verfolgten das Ziel, die diagnostische Sicherheit zu erhöhen. Das sehen die Patienten und die überweisenden Ärzte übereinstimmend. Die Patienten fürchten häufiger als ihre Hausärzte ernsthafte Erkrankungen. Den Patienten ist sehr wichtig, dass ihr Hausarzt diagnostische Sicherheit bekommt. Sie wünschen sich zwar häufig, selbst beim Facharzt mehr erklärt zu bekommen, akzeptieren aber, dass offenbar ihr Hausarzt fast immer wichtige Aufschlüsse durch die Überweisung bekommen hat. Hierin spiegelt sich die Anerkennung der Professionalität der miteinander kommunizierenden Ärzte wieder.
Überweisungen mit eher therapeutischer Zielsetzung sind insgesamt seltener. Liegt ein solcher Schwerpunkt vor, besteht auch hier eine hohe Zufriedenheit der Beteiligten. Die Ergebnisse der Studie zeigen aber auch, dass bei Überweisungen an Gynäkologen, Chirurgen und HNO-Ärzte, besonders aber an Kardiologen, die Hausärzte künftig sorgsamer als bisher Informationen zur Vorgeschichte und vor allem zur aktuellen Medikation zusammenstellen und übermitteln müssen.
Die – vor allem unter den älteren Patienten – relativ häufige Äußerung, lieber nicht überwiesen worden zu sein, könnte aus der Angst der Konfrontation mit Unbekanntem, Fremdem, und – je nach Krankheitsfall – möglicherweise auch Bedrohlichem entspringen. Diese Ängste sollten wahrgenommen und thematisiert werden.
Dass nur etwa zwei Drittel den vom Hausarzt empfohlenen Facharzt aufsuchten, mag daran liegen, dass Hausärzte bereits eine Erwähnung als Empfehlung ansahen, der Patient diese aber als weit weniger verbindlich wahrnahm.
Eine Analyse der Daten, die darauf abzielte die Determinanten einer hohen Patientenzufriedenheit herauszuarbeiten, zeigte, dass die Patientenzufriedenheit am höchsten war, wenn die Überweisung vom Hausarzt initiiert wurde.
Frühere Studien untersuchten vor allem das Phänomen einer sehr unterschiedlichen Überweisungsfrequenz unter den Hausärzten (911), ohne jedoch diese Erscheinung hinreichend erklären zu können. Die Anzahl vermeidbarer, Überweisungen war in zurückliegenden Erhebungen ebenfalls deutlich höher als in der vorliegenden. Diese Untersuchung belegt, dass die überwiegende Zahl aller am Prozess beteiligten Personen die Überweisungen als angemessen einschätzte (12, 13). Frühere Studien zeigten, dass sich durch Leitlinien zwar die Häufigkeit von Überweisungen reduzieren ließ, aber der Anteil von angemessenen Überweisungen gleich blieb (14). Eher Erfolg versprechend scheint ein kollegialer Austausch etwa im Rahmen interdisziplinärer Qualitätszirkel zu sein, bei denen spezifische Anforderungen erörtert werden können (1517).
Fast allen Patienten ist sehr wichtig, dass die hausärztliche und die fachärztliche Versorgungsebene gut miteinander zusammenarbeiten.
Natürlich sind auch Einschränkungen der Studie zu beachten, die trotz der hohen Zahl an dokumentierten Überweisungsvorgängen und involvierten Ärzten die Verhältnisse in einem eher mittelstädtisch-ländlichen Raum abbildet. Hier mögen die Vertrautheit und oft persönliche Kenntnis der beteiligten Ärzte untereinander andere Resultate generieren, als sie sich vielleicht in einer Großstadt ergeben hätten. Eine Übertragbarkeit der Ergebnisse auf großstädtische Verhältnisse erscheint daher allenfalls sehr eingeschränkt möglich. Insbesondere die Bewertung durch selten vertretene Facharztgruppen wie Dermatologen, Neurologen oder Psychiater ist durch deren geringe absolute Anzahl nur von sehr begrenzter Aussagekraft.
Andererseits zeigt die vorliegende Studie erstmals die Bewertung durch alle am Überweisungsprozess Beteiligten auf. Trotz aller Einschränkungen werten die Autoren die Ergebnisse als Beleg dafür, dass die Kommunikation der Ärzte zwischen primärer und sekundärer Versorgungsebene weitaus besser ist als zuweilen dargestellt. Die hohe Zufriedenheit der Beteiligten, insbesondere der Patienten, und das von Fachärzten attestierte hohe Maß an angemessenen Überweisungen lässt ratsam erscheinen, Eingriffe in bestehende Versorgungsstrukturen behutsam und mit Augenmaß vorzunehmen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 8. 2005, revidierte Fassung angenommen: 10. 2. 2006


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Thomas Rosemann
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung
Universitätsklinikum Heidelberg
Voßstraße 2, 69115 Heidelberg
E-Mail: thomas.rosemann@med.uni-heidelberg.de
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