ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2006Patientenorientierte Forschung: Universitätskliniken brauchen neue Strukturen

THEMEN DER ZEIT

Patientenorientierte Forschung: Universitätskliniken brauchen neue Strukturen

Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A-2449 / B-2123 / C-2047

Berger, Klaus; Heuschmann, Peter U.; Hense, Hans-Werner; Keil, Ulrich

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Synergien nutzbar machen: Die enge Vernetzung eines Zentrums für patientenorientierte Forschung mit bestehenden Kliniken und Instituten ist dafür essenziell. Foto: Peter Wirtz
Synergien nutzbar machen: Die enge Vernetzung eines Zentrums für patientenorientierte Forschung mit bestehenden Kliniken und Instituten ist dafür essenziell. Foto: Peter Wirtz
Die Einrichtung von Zentren für patientenorientierte Forschung sollte zügig umgesetzt werden.

Im Rahmen der Einführung von Diagnosis Related Groups (DRGs) und der Ausschreibung verschiedener Fördermaßnahmen des Bundes (zum Beispiel der Kompetenznetze in der Medizin oder der Koordinationszentren klinischer Studien) wurden Inhalt, Umfang und Ausrichtung der klinischen Forschung in Deutschland neu diskutiert (1). Der Prozess um die institutions- und fakultätenübergreifende Einrichtung von Exzellenzclustern hat diese Diskussion weiterbelebt. Klinische Forschung zählt zu den zentralen Aufgaben der deutschen Universitätsklinika. Allerdings wird unter diesem Begriff eine Vielzahl thematisch unterschiedlicher Forschungsrichtungen zusammengefasst. Eine klare Definition ist jedoch erforderlich, wenn Ressourcen und Strategien für die „klinische Forschung“ sinnvoll festgelegt werden sollen.
Bereits 1986 hat der Wissenschaftsrat die Notwendigkeit erkannt, den Begriff zu definieren, und die „klinische Forschung“ in drei Forschungsrichtungen mit unterschiedlichen Inhalten gegliedert (2). Im Zentrum der grundlagenorientierten Forschung steht der Erkenntnisgewinn in biologischen Systemen, der zur Erforschung krankheitsrelevanter Fragestellungen beiträgt. Ziel der krankheitsorientierten Forschung ist es, Pathogenese und Behandlung von Erkrankungen aufgrund von Erkenntnissen zu verstehen, die an Modellsystemen wie dem Tierversuch oder in vitro gewonnen wurden. Krankheitsorientierte Forschung benötigt keinen direkten Patientenkontakt, sucht ihn jedoch für einige Modellsysteme.
Die patientenorientierte Forschung wird ausschließlich am oder mit dem Patienten durchgeführt. Zu ihr zählen klinische randomisierte Studien mit Zulassungsrelevanz, klinisch-epidemiologische Studien und große Bereiche der Versorgungsforschung. Im Unterschied zur grundlagen- und krankheitsorientierten Forschung sind hier die spezifischen Bedingungen eines Gesundheitssystems zu berücksichtigen. Deshalb ist eine Übertragung von Resultaten und Vorschlägen aus dem Ausland häufig nicht möglich, oder die Ergebnisse müssen an das hiesige System der gesundheitlichen Versorgung adaptiert werden. Ein Beispiel für eine solche Adaptierung an das deutsche Gesundheitssystem durch unser Institut bildet die Kalibrierung des europäischen SCORE-Projektes zur Prädiktion der kardiovaskulären Mortalität für Deutschland (3).
Übertragbarkeit in die klinische Praxis
In seiner Stellungnahme betont der Wissenschaftsrat (2), dass die drei genannten Aspekte der klinischen Forschung untrennbar miteinander verknüpft sind. Dies bedeutet, dass sich patientenorientierte Forschung nicht ohne die grundlagen- und krankheitsorientierten Aspekte entwickeln kann. Im Umkehrschluss heißt dies aber auch, dass die grundlagen- und krankheitsorientierte Forschung eine Patientenorientierung benötigt, um die Übertragung und Anwendung der gewonnenen Erkenntnisse in der Praxis sicherzustellen (sogenannte Translation).
Eine wesentliche Voraussetzung für die Übertragbarkeit von wissenschaftlichen Ergebnissen in die klinische Praxis ist die methodische Qualität der ihnen zugrunde liegenden Studien. Grundlage einer erfolgreichen Verknüpfung von patientenorientierter Forschung mit krankheits- oder grundlagenorientierter Forschung ist somit ihre strikte wissenschaftliche Ausrichtung. Zu einer qualitativ hochwertigen wissenschaftlichen Methodik in der patientenorientierten Forschung gehört unter anderem ein adäquates Studiendesign, die Entwicklung und Verwendung aussagekräftiger Erhebungsinstrumente, die Studiendurchführung gemäß akzeptierter Richtlinien – zum Beispiel nach Good Clinical Practice (GCP) oder Guter Epidemiologischer Praxis (GEP) –, eine präzise Datenanalysestrategie und zusammenfassend die Fähigkeit, für spezifische klinische Fragestellungen eine (studien-)datenbasierte Antwort zu finden. Gerade die wissenschaftlich begründete, patientenorientierte Forschung erfährt international in den letzten Jahren eine besondere Wertschätzung. Ihre Anerkennung ist insbesondere in den angloamerikanischen und skandinavischen Ländern sowie in den Niederlanden sehr hoch. Ihr sichtbarer Ausdruck ist die hohe Zahl an Publikationen in wissenschaftlich hochkarätigen Fachzeitschriften, die Fragestellungen dieser Forschungsrichtung aufnehmen (58).
Optimierungspotenziale
In der 1999 erschienenen Denkschrift zur klinischen Forschung greift die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) die Empfehlungen des Wissenschaftsrates auf und beschreibt Defizite der klinischen Forschung in Deutschland (9). Zu den Defiziten rechnet sie die mangelnde Institutionalisierung der klinischen Forschung. Diese drückt sich unter anderem darin aus, dass in den Universitätskliniken zu wenig zwischen ärztlichen Aufgaben in der Forschung und solchen der Krankenversorgung unterschieden wird, dass zu selten klinik- oder fakultätsübergreifende Forschungsschwerpunkte etabliert sind und dass keine systematische, wissenschaftliche Weiterbildung besteht. Kritisch wird angemerkt, dass das Primat der Wirtschaftlichkeit die Gestaltungsmöglichkeiten vieler medizinischer Fakultäten für die Forschung erheblich einschränkt. Besonders gravierende Defizite stellt die DFG bei der patientenorientierten Forschung fest. Einen wesentlichen Grund sieht sie darin, dass die erforderliche Professionalität in diesem Bereich, zu dem sowohl medizinisch-klinische als auch umfassende methodische Kenntnisse gehören, nur im Ausnahmefall vorhanden ist. Als eine infrastrukturelle Maßnahme zur Verbesserung der Situation hat die DFG die Bildung interdisziplinärer, klinik- oder fachbereichsübergreifender Schwerpunkte und Forschungszentren an den Universitätskliniken vorgeschlagen. Die Schwerpunkt- oder Zentrumsbildung soll ermöglichen, die in verschiedenen Institutionen und Kliniken vorhandene Expertise im medizinisch-klinischen und im methodischen Bereich zu bündeln. In der Folgezeit haben einzelne Fördermaßnahmen des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF), wie die Einrichtung von Koordinierungszentren Klinischer Studien (KKS), es erlaubt, eine Infrastruktur für die Durchführung vor allem klinischer Studien der Phasen II und III aufzubauen.
Unikliniken mit Standortvorteil
In vielen dieser Zentren lag der Fokus auf der Einrichtung einer Einheit, die „Good-Clinical-Practice“-Niveau erreicht. Allerdings konnte eine Beteiligung von Kliniken mit hohem Rekrutierungspotenzial von Patienten nur vereinzelt erreicht werden (10). Andere Initiativen, wie die Einrichtung eines Schwerpunktes der Versorgungsforschung durch die Bundes­ärzte­kammer oder Förderprogramme durch das BMBF in Kooperation mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, greifen andere Aspekte der patientenorientierten Forschung auf, die ausschließlich anwendungsbezogen sind und damit das eine Ende des Kontinuums klinischer Forschung, das von der Grundlagenorientierung bis zur praktischen Einsetzbarkeit am Patienten reicht, bilden. Öffentliche Förderung in diesem anwendungsbezogenen Teil ist entscheidend, um insbesondere Evaluationsstudien unabhängig von möglichen Sponsoreninteressen durchführen zu können.
Universitätsklinika haben im Unterschied zu vielen anderen Forschungseinrichtungen den entscheidenden Standortvorteil des direkten Patientenzuganges. Dieser kann im Rahmen bestehender Kooperationen mit Lehrkrankenhäusern, Lehrpraxen oder telemedizinischen Projekten über die eigentliche Patientenzahl einer Universitätsklinik hinaus erweitert werden. Der Vorteil gegenüber Institutionen, die ausschließlich Grundlagenforschung betreiben, besteht allerdings nur, wenn die Aspekte der Translation bei der Definition von Forschungszielen berücksichtigt werden.
Es stellt sich die Frage, wie ein einzelnes Universitätsklinikum angesichts verschärfter ökonomischer Rahmenbedingungen patientenorientierte Forschung so durchführen kann, dass sie sowohl das wissenschaftliche Profil der Universität, die Wettbewerbsfähigkeit um Forschungsmittel als auch die wissenschaftliche Ausbildung junger Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verbessert.
Neue Strukturen erforderlich
Nachfolgend werden die Eckpunkte eines Konzepts skizziert, das sich den genannten Anforderungen stellt. Es basiert auf der bereits von der DFG vorgeschlagenen Einrichtung eines Zentrums und integriert die Komponenten Forschungsplattform, Studiendurchführung und Datenmanagement, methodisch epidemiologische und biometrische Expertise und wissenschaftliche Ausbildung von Mitarbeitern (Grafik).
- Komponente 1: Forschungsplattformen krankheitsspezifischer, patientenorientierter Forschung stellen spezifische Krankheitsregister, Datensätze aus klinischen Phasen III und IV und aus klinisch-epidemiologischen Studien und Biobanken (zum Beispiel DNA-Banken) dar. Sie stammen beispielsweise aus der Qualitätssicherung (Krebs-, Schlaganfall- beziehungsweise Herzinfarktregister oder psychiatrische Basisdokumentation), eigenständig durchgeführten großen epidemiologischen Bevölkerungsstudien, die unterschiedliche Fragestellungen beantworten können, sowie einer standardisierten Patientendokumentation der verschiedenen Ambulanzen eines Klinikums und angeschlossener (Lehr-)Praxen niedergelassener Ärzte. Durch die Bereitstellung dieser Daten wird interessierten Wissenschaftlern der Fakultät eine Fülle von Daten zur Beantwortung von Fragen der patientenorientierten, klinisch relevanten Forschung zur Verfügung gestellt. Diese Forschungs- und Datenplattformen können darüber hinaus unter definierten Bedingungen auch für Studien und Forschungsfragen externer Drittmittelgeber nutzbar gemacht werden.
- Komponente 2: Eine weitere Komponente des Zentrums bildet die Bereitstellung einer zentralen Serviceeinrichtung für die Datenerfassung und das Datenmanagement. Durch eine Zentralisierung können diese Aufgaben effektiv und qualitätsgesichert durchgeführt werden. Für die Durchführung klinischer Studien muss diese Einrichtung in der Lage sein, GCP-konform zu arbeiten, eine Forderung, wie sie an den bereits existierenden KKS umgesetzt wurde.
- Komponente 3: Eine dritte Komponente integriert die notwendige Expertise der Klinischen Epidemiologie und Methodik und der Biometrie. Sie erlaubt es, ein breites Spektrum unterschiedlicher, klinischer Fragestellungen in adäquate Studiendesigns umzusetzen. Die Planung dieser Studien sowie ihre Auswertung mit angemessenen und modernen statistischen Verfahren liegen ebenfalls in der Hauptverantwortung dieser Komponente.
- Komponente 4: Eine vierte und zentrale Komponente des Konzeptes stellen der Aufbau und die Implementierung einer umfassenden, wissenschaftlichen Ausbildung in der patientenorientierten klinischen Forschung dar. Diese wichtige Aufgabe kann mit einer Zentrumsstruktur optimal erfüllt werden. Nur methodisch fundiert ausgebildete Kliniker können erfolgreiche Forschungsprojekte in der patientenorientierten Forschung entwickeln, Mitarbeiter anleiten und erfolgreiche Beiträge in Kooperationen leisten. Für den wissenschaftlichen Nachwuchs besteht bisher nur selten die Möglichkeit einer fachübergreifenden, wissenschaftlichen Weiterbildung in diesem Bereich. Grundzüge wissenschaftlichen Arbeitens wie beispielsweise die Entwicklung von geeigneten Fragestellungen und Studiendesigns, das Datenmanagement und die Auswertung von Daten, Zugang zu Datenbanken und fortgeschrittene Techniken der Literaturrecherche, das Schreiben wissenschaftlicher Texte und anderes werden in der Regel nicht strukturiert vermittelt. Eine Zentrumsstruktur vereinfacht die notwendige Entwicklung und Implementierung eines modularen Curriculums zur wissenschaftlichen Ausbildung forschungsorientierter junger Mitarbeiter. Neben der Verbesserung der Ausbildungsqualität stellt ein solches Weiterbildungsprogramm einen attraktiven Vorteil bei der Gewinnung zukünftiger Mitarbeiter dar und trägt so zur Konkurrenzfähigkeit eines Klinikums um die „besten Köpfe“ bei.
Bündelung von Expertise
Die enge Vernetzung eines Zentrums für patientenorientierte Forschung mit bestehenden Kliniken und Instituten ist essenziell, um Synergien für das gesamte Klinikum nutzbar zu machen. Eine Vernetzung kann durch innovative Organisationselemente gewährleistet werden. Definierte Mitgliedschaften einzelner Kliniken und Institute tragen das Zentrum und legen Rechte und Pflichten in der Kooperation mit ihm fest. Regelmäßige Zentrumskonferenzen der Mitglieder bilden das inhaltliche Entscheidungsgremium und überwachen die Tagesaktivitäten des Zentrums. Dadurch wird die Expertise von Mitarbeitern der Mitgliedskliniken und Institute zu bestimmten Krankheiten oder bestimmten Versorgungsstrukturen allen Interessenten schnell zugänglich gemacht. Zu den Organisationselementen zählt ferner die Einrichtung von Stellen für die Mitarbeiterrotation, die es wissenschaftlich orientierten Mitarbeitern während ihrer Facharztweiterbildung ermöglicht, mit einem konkreten Projekt zeitlich befristet (zum Beispiel für drei, sechs oder zwölf Monate) in das Zentrum zu rotieren, um Konzepte für Forschungsprojekte zu erarbeiten, eigene Daten auszuwerten, neue Instrumente zu entwickeln oder weiterführende wissenschaftliche Fragestellungen zu bearbeiten. Diese Möglichkeit zur intensiven, temporären Bearbeitung und Entwicklung eigener Forschungsprojekte in einem methodisch kompetenten Förderumfeld stellt ein attraktives Angebot für den wissenschaftlichen Nachwuchs dar. Die Bündelung von Expertise der Zentrumsmitglieder verbessert die Wettbewerbsfähigkeit durch die Formulierung kooperativer Forschungsanträge und den Nachweis von Erfahrungen und vorhandener Infrastruktur gegenüber potenziellen Geldgebern. Die gemeinsame Organisation von Fortbildungsaktivitäten spart Ressourcen.
Zügige Umsetzung
Im Rahmen der aktuellen Diskussion um Ausrichtung, Inhalt und Umfang klinischer Forschung herrscht eine erhebliche „Begriffsheterogenität“, die die Gefahr der Ausgrenzung von Aktivitäten statt der Bündelung von Energien beinhaltet. Um dem wissenschaftlichen Nachwuchs an deutschen Universitätskliniken eine bessere Perspektive in der anwendungsbezogenen klinischen Forschung zu geben und in diesem Bereich den Anschluss an skandinavische und angelsächsische Länder zu finden, sollte die Einrichtung von Zentren für patientenorientierte Forschung an geeigneten Universitätskliniken zügig umgesetzt werden. Die Stärkung der patientenorientierten Forschung, die sich als translationales Element im Dreiklang von grundlagenorientierter, klinisch orientierter und patientenorientierter Forschung versteht und die vier skizzierten Komponenten beinhaltet, erlaubt eine zukunftssichere Perspektive, sodass auch unter den aktuellen ökonomischen Bedingungen eine Umsetzung möglich ist.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2449-54

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Klaus Berger MPH, MSc
Prof. Dr. med. Ulrich Keil, MPH, PhD
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universitätsklinikum Münster
Domagkstraße 3, 48149 Münster
E-Mail: bergerk@uni-muenster.de
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1.
Rieser S, Zylka-Menhorn V: Krebsforschung in Deutschland: „Wir müssen völlig neue Allianzen schaffen“. Dtsch Ärztebl 2006; 103 (11): A 659–661. VOLLTEXT
2.
N.N. Empfehlungen des Wissenschaftsrats zur klinischen Forschung an den Hochschulen 1986.
3.
Keil U, Fitzgerald AP, Gohlke H, Wellmann J, Hense HW: Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dtsch Arztbl 2005; 102(25): A 1808-1812. VOLLTEXT
4.
Lenfant C: Shattuck lecture – clinical research to clinical practice – lost in translation? NEngl J Med 2003; 349: 868–874. MEDLINE
5.
Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ et al: National Study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation 2005; 111: 499–510. MEDLINE
6.
Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J, Misselwitz B, Lowitzsch K, Heidrich J et al: Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. JAMA 2004; 292: 1831–1838. MEDLINE
7.
Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M et al: Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–2369. MEDLINE
8.
EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet 2001; 357: 995–1001. MEDLINE
9.
Deutsche Forschungsgemeinschaft: Klinische Forschung – Denkschrift. Wiley-VCH, 1999: 1–38.
10.
2. Bericht der Task Force „Pharma“, verfügbar unter: http://www.bmbf.de/de/4861.php (aufgerufen 10. April 2006)
1. Rieser S, Zylka-Menhorn V: Krebsforschung in Deutschland: „Wir müssen völlig neue Allianzen schaffen“. Dtsch Ärztebl 2006; 103 (11): A 659–661. VOLLTEXT
2. N.N. Empfehlungen des Wissenschaftsrats zur klinischen Forschung an den Hochschulen 1986.
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4. Lenfant C: Shattuck lecture – clinical research to clinical practice – lost in translation? NEngl J Med 2003; 349: 868–874. MEDLINE
5. Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ et al: National Study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation 2005; 111: 499–510. MEDLINE
6. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J, Misselwitz B, Lowitzsch K, Heidrich J et al: Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. JAMA 2004; 292: 1831–1838. MEDLINE
7. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M et al: Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–2369. MEDLINE
8. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet 2001; 357: 995–1001. MEDLINE
9. Deutsche Forschungsgemeinschaft: Klinische Forschung – Denkschrift. Wiley-VCH, 1999: 1–38.
10. 2. Bericht der Task Force „Pharma“, verfügbar unter: http://www.bmbf.de/de/4861.php (aufgerufen 10. April 2006)

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